![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
- •Вопр № 2-н________ Структура родильного дома.
- •Вопр № 3-н_______Показания к госпитализации в обсервационное отделение.
- •Вопр № 4-н _______Анатомия, физиология матки в возрастном аспекте и при беременности.
- •Вопр № 5-н_______Маточные трубы, их строение и функции. Возрастные особенности.
- •Вопр № 6-н_______Яичник. Анатомо-физиологические особенности в различные физиологические периоды.
- •Вопр № 7-н_________Связочный аппарат внутренних половых органов. Кровоснабжение.
- •Вопр № 8-н__________Методы обследования беременных в поздние сроки.
- •Вопр № 9-н______Методы обследования беременных в ранние сроки.
- •Понятие о готовности организма к родам
- •Методы оценки готовности к родам
- •Предвестники и начало родов
- •Вопр № 11-н ________Плод как объект родов. Понятия зрелости и доношенности плода.
- •1. Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50 — 52 см (колеблется от 48 до 57 см), масса тела составляет 3200 — 3500 г (колеблется от 2600 до 5000 и выше).
- •Вопр № 12-н _________Критические периоды развития эмбриона и плода.
- •Вопр № 13-н______Клиническая оценка состояния ребенка в первую минуту жизни ( шкала Апгар).
- •Инвазивные методы
- •Вопр № 15-н _________Плацента и её функции. Значение узи в диагностике патологии плаценты.
- •Вопр № 16-н_________Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
- •Вопр № 17-н________Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях.
- •Роды при поперечном и косом положениях плода
- •Определение срока беременности
- •Ведение
- •Механизм:
- •Вопр № 20-н________Клиника и ведение 11 периода родов. Механизм периода изгнания.
- •Вопр № 21-н________Ведение родов в последовом периоде.
- •Механизм отделения и изгнания последа
- •Вопр № 23-н__________________Биологическая роль околоплодных вод.
- •Вопр № 24-н_________Многоплодная беременность. Диагностика и клиника ,особенности ведения.
- •Вопр № 25-н__Особенности ведения беременности с резус отрицательной принадлежностью крови.
- •Вопр № 26-н__________Изменения в организме женщины при беременности.
- •Вопр № 27-н___________Современные методы обезболивания в родах.
- •Вопр № 29-н___________Первичная и вторичная обработка новорожденного.
- •Вопр № 30-н_________Женский таз с акушерской точки зрения.
- •Гипоксия плода
- •Вопр № 2-п__________Водянка беременных. Диагностика, лечение профилактика, влияние на плод.
- •Вопр № 3-п________Нефропатия. Клиника ,диагностика, лечение ,профилактика, влияние на плод.
- •Вопр № 4-п_________Ранние токсикозы беременных. Диагностика, клиника, лечение
- •Слюнотечение
- •Вопр № 5-п___________Преэклампсия. Клиника ,диагностика, лечение.
- •Вопр № 6-п_______Эклампсия .Современные методы лечения. Учение Строганова, Бровкина.
- •Вопр № 7-п________Сахарный диабет у беременных. Влияние на плод.
- •Вопр № 8-п_________Токсоплазмоз при беременности. Влияние на эмбрион и плод.
- •Вопр № 9-п___________Гипертоническая болезнь и беременность. Влияние на плод.
- •Вопр № 10-п_________Ревматические заболевания сердца и беременность. Принципы ведения беременности и родов. Влияние на плод.
- •Вопр № 11-п________Вирусный гепатит и беременность. Влияние на эмбрион и плод. Течение родов.
- •Вопр № 12-п_____Внутриутробная гипоксия плода. Методы диагностики, , лечение, профилактика.
- •Вопр № 13-п___Хронический пиелонефрит и беременность. Ведение беременности. Влияние на плод.
- •Вопр № 14-п_________Гестационный пиелонефрит. Клиника, диагностика, лечение.
- •Вопр № 15-п______Самопроизвольный аборт. Причины ,стадии ,клиника, лечение.
- •Самопроизвольный выкидыш
- •А. Абсолютные показания:
- •Б. Относительные показания:
- •Вопр №18-п_____Предлежание плаценты. Клиника, диагностика. Тактика ведения беременности и родов. Влияние на плод.
- •Вопр № 19-п_____Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника, лечение. Тактика ведения. Влияние на плод.
- •Вопр № 20-п_________Кровотечения в послеродовом периоде. Диагностика, тактика.
- •Вопр № 21-п__Кровотечения атонические в послеродовом периоде. Клиника, диагностика, тактика.
- •Вопр № 24-п___Ведение локализованной септической инфекции в акушерстве. Профилактика, лечение.
- •Вопр № 25-п________Генерализованная септическая инфекция.. Клиника, принципы лечения.
- •Вопр № 26-п________Течение и исход родов при переношенной беременности. Влияние на плод.
- •Вопр № 27-п__________Слабость родовой деятельности. Классификация, Клиника ,диагностика. Ведение родов. Влияние на плод.
- •Вопр № 28-п_______Дискоординация родовой деятельности. Клиника ,диагностика. Ведение родов. Влияние на плод.
- •Вопр № 29-п_______Анатомический и клинический узкий таз. Диагностика, тактика ведения родов.
- •Вопр № 30-п________Преждевременные роды. Особенности ведения.
Вопр № 8-н__________Методы обследования беременных в поздние сроки.
Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки, — достоверные, или несомненные, признаки беременности.
Прощупывание частей плода. Во второй половине беременности при пальпации определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.
Ясно слышимые сердечные тоны плода. Сердечные тоны плода выслушиваются, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18—19-й недели беременности.
Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Движения плода определяются при исследовании женщины во второй половине беременности. Беременные сами ощущают движение плода с 20-й недели (повторнородящие — несколько раньше), но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, потому что они могут быть ошибочными. Так, женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.
Диагноз беременности ясен не только при наличии всех перечисленных признаков, но даже в том случае, когда имеется один из достоверных признаков.
Положение плода в полости матки, Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположе-ние, положение, позицию, вид предлежание плода.
Членорасположение плода — отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты В тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположе-ния плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25 — 26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращен ко входу в малый таз.
Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1 — 2% родов и затрудняет их течение.
Положение плода — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.
Различают следующие положения плода: а) продольное — продольная ось плода и продольная ось матки совпадают (рис. 45), ось плода - линия, проходящая от затылка до ягодиц; б) поперечное — продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом (см. рис. 51); в) косое — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Продольное положение является нормальным, оно бывает в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения — патологические, встречаются в 0,5% родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода. В этих случаях необходима помощь врача.
Позиция плода — отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще второй, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди.
Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции
Вид позиции — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка~обращена кпереди говорят о переднем виде позиции (рис 46), если кзади — о заднем (рис. 47 и 48).
Предлежание плода — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый конец — пред-лежание тазовое (рис. 49 и 50). Головное предлежание встречается в 96% родов, тазовое — в 3,5 %.
При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция (рис. 51), справа — вторая позиция.
Предлежащей частью называется та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико плода (лицевое предлежание). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания. Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений.
При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).
Вставление головки — отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу (промонторию). Различают осевые, или синклитические, и внеосевые, или асинклитические, вставления головки.
Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория. Асин-клитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию, говорят о переднем а с и н -клитизме (вставляется передняя теменная кость); если сагиттальный шов ближе к симфизу —о заднем асинклитизме (вставляется задняя теменная кость).
Синклитическое вставление головки является нормальным. При нормальных родах иногда наблюдается временный, слабовыраженный передний асинклитизм, который самопроизвольно заменяется синклитическим вставлением. Нередко выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком (плоском) тазе как процесс приспособления к его пространственным особенностям. Выраженный передний и задний асинклитизм — явление патологическое.
Устойчивое положение плода в полости матки устанавливается в последние месяцы беременности. В первой и в начале второй половины беременности положение плода меняется в связи с тем, что относительная величина полости матки и количества околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности. В первой половине беременности нередко наблюдаются тазовые предлежания, переходящие впоследствии в головное. Лицевые предлежания обычно создаются во время родов. Позиция и ее вид также устанавливаются во второй половине беременности. Относительно постоянным является членорасположение плода; он совершает движения, после которых членорасположение становится прежним.
В создании типичного положения плода главную роль играют его двигательная активность и ответные рефлекторные реакции матки. Двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития беременности. При движениях плода происходят раздражения рецепторов матки и сокращения ее, корригирующие положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольного положения; головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки.
Методы акушерского исследования во второй половине беременности и в родах. К основным методам акушерского исследования во второй половине беременности и в родах относятся: опрос, осмотр, пальпация и аускультация живота беременной (плода, находящегося в матке), измерения, влагалищное исследование.
Пальпация живота. К основным методам наружного акушерского исследования относится пальпация (ощупывание) живота. При пальпации определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери (высоко над входом в таз, прижата ко входу, малым сегментом во входе и т. д.), ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и стоянии матки. При ощупывании определяется состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и др.).
Пальпацию живота беременной производят по определенному плану, последовательно применяя четыре приема наружного исследования. Беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу.
Первый прием наружного акушерского исследования (рис. 52). Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки; чаще это тазовый конец плода. Тазовый конец — крупная, но менее плотная и менее округлая часть, чем головка.
Второй прием наружного акушерского исследования (рис. 53). Вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной — конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части — в виде небольших выступов, часто меняющих положение; иногда удается ощутить быстрые толчкообразные движения конечностей. По расположению спинки и мелких частей судят о позиции и ее виде.
Второй прием наружного исследования позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся — на задней.
Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки (рис. 54). Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры.
При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется.
Третьим приемом можно определить подвижность головки. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть ее справа налево, и наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки, что особенно хорошо бывает выражено у повторнородящих. Чем выше головка над входом в таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежании баллотирование отсутствует.
Третий прием исследований производят очень осторожно и бережно, так как резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть (головка, тазовый конец) и высоту ее стояния (рис. 55). Данный прием позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом: если головка значительно опустилась в полость таза, прощупывается только ее основание. Также успешно определяется высота стояния предлежащего тазового конца плода. При помощи четвертого приема можно определить также величину головки, плотность ее костей и постепенное опускание головки в таз во время родов.
Сегменты головки. При исследовании в конце беременности и во время родов определяют отношение предлежащей части к плоскостям газа. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. По И. Ф. Жорданиа, понятие «большой сегмент» является условным потому, что при различных предлежаниях наибольшая окружность головки, которая проходит через таз, будет различной. При затылочном предлежании большим сегментом является окружность, проходящая по плоскости малого косого размера, при переднеголовном — по плоскости прямого, при лицевом — вертикального. Любой сегмент головки меньшего объема, обращенный к полости и выходу таза, является малым.
О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигаются вглубь по направлению к полости таза и скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе или опустилась глубже, если пальцы расходятся — головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется. При высоком стоянии головки исследующий может подвести под нее пальцы рук.
Аускультация. Выслушивание живота беременной и роженицы производится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.
При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.
К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода, которые улавливаются непосредственно.
Аускультацию производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.
Сердечные тоны плода стетоскопом прослушиваются с начала второй половины беременности (реже с 18 — 20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны его грудной клетки (рис. 57). Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка.
При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке.
При переднем виде головных и тазовых предлежании сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем — дальше от средней линии, сбоку живота. При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.
Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120— 140 раз в минуту. Во время родовых схваток и потуг происходит физиологическое замедление сердечных тонов плода, зависящее от временного сдавливания сосудов матки сокращающейся мышцей. Возможно, это зависит и от сдавления головки и раздражения блуждающего нерва. Между схватками и потугами восстанавливается обычная частота сердцебиений.
Замедление сердцебиения плода во время пауз между схватками до 110—100, а также учащение до 150 и более в минуту указывают на угрозу асфиксии плода.
В современных условиях используются и другие методы определения характера сердечных тонов (частота, ритм) плода: фонокардиография и ультразвуковые аппараты (см. рис. 56, б).
Исследование таза. Во время беременности производят тщательное исследование таза.
Внутреннее (влагалищное) исследование в поздние сроки беременности и в родах. Влагалищное исследование представляет опасность в отношении возможности занесения патогенных микробов в родовые пути, что может привести к послеродовым заболеваниям. Поэтому соблюдается определенный порядок проведения влагалищного исследования.
Во второй половине и в конце беременности влагалищное исследование производится у тех женщин, которые явились в консультацию первично в поздние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых путей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей таза) и размер диагональной конъюгаты. В конце беременности через свод влагалища определяется предлежащая часть, поэтому при влагалищном исследовании можно уточнить положение и предлежание плода, если эти данные при наружном исследовании достаточно отчетливо не выявляются.
У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение; в дальнейшем влагалищное исследование применяют по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения в период родов и оказать нужную помощь.
Влагалищное исследование производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики; перед исследованием обеззараживаются руки врача или акушерки и наружные половые органы беременной (роженицы). При влагалищном Исследовании беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и раздвинуты. I и II пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и осматривают половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Затем осторожно вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони). Исследование производят в определенном порядке.
Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических изменений.
Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости (укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца); при исследовании рожениц определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена).
Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыто или открыто). У рожениц определяют состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько сантиметров или раскрытие полное. Степень раскрытия зева точнее определять в сантиметрах; вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего (один палец 1,5 — 2 см). Предложены специальные инструменты для точности измерения степени раскрытия шейки матки, но они не нашли широкого применения. Раскрытие на 10—12 см считается полным.
У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен).
Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке -швы, роднички, на тазовом конце — крестец и др.); по их расположению судят о механизме родов.
Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежащей части, ощупывают внутреннюю по верхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей (костные выступы, уплощение крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.) и судить об емкости таза.
В конце исследования измеряют диагональную конъюгату. Влагалищное исследование в конце беременности и в родах относится к самым надежным методам диагностики в акушерстве. В связи с тем что влагалищное исследование (особенно повторное) небезопасно в отношении занесения микробов в родовые пути, предложены так называемые заменяющие методы,которые особенно широко использовались до внедрения в практику современных антибактериальных препаратов.
Метод Пискачека. Он дает некоторое представление о продвижении головки во время родов. II и III пальцы обертывают стерильной марлей, кончики их располагают по боковому краю правой большой половой губы и производят давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой плода. Пальцы достигают головку в том случае, если она находится в полости или выходе таза. Головка, стоящая малым сегментом во входе, при использовании данного метода не достигается. Выполняя прием Пискачека, необходимо тщательно следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища.
Прием Гентера. Вытянутые пальцы правой руки (в перчатке!) располагают через стерильную марлю циркулярно вокруг ануса так, чтобы I палец упирался в промежность, а IV — между анусом и копчиком. Вне схватки производят медленное давление вглубь навстречу опускающейся головке. Если головка находится в выходе или узкой части полости малого таза, она определяется легко, если в широкой части — с трудом.
Ректальное исследование. При ректальном исследовании можно получить представление о степени сглаживания шейки и раскрытия зева, состоянии плодного пузыря (если он цел и напряжен), предлежащей части и опознавательных пунктах, а также об отношении головки (или ягодиц) к той или иной плоскости таза. Исследование производят в перчатках. Смазанный вазелином И палец вводят в прямую кишку и ощупывают шейку, предлежащую часть, опознавательные пункты, стенки таза.
Отрицательной стороной ректального исследования является подведение стенки влагалища к шейке матки, что ведет к внедрению флоры влагалища в раскрытый зев.
Рентгенологическое исследование. Методом рентгенографии можно определить положение и членорасположение плода, наличие многоплодия, особенности строения таза и его размеры. Однако к рентгенографии прибегают только в тех случаях, когда при обычных методах исследования (пальпация, аускультация, влагалищное исследование и др.) не получают убедительных данных для точного диагноза. Это связано с высокой чувствительностью плода к ионизирующей радиации, особенно в ранних стадиях развития. В последние месяцы беременности и в конце ее чувствительность плода к рентгеновским лучам несколько снижается, но остается выше, чем у взрослых. Поэтому в конце беременности и в родах допустимо однократное исследование с диагностической целью.
Фонокардиография и электрокардиография. При выслушивании сердцебиения плода стетоскопом не всегда удается выявить ранние признаки нарушения его сердечной деятельности. Кроме того, аускультация сердечных тонов плода осуществима во второй половине беременности. Поэтому используют методы объективной регистрации сердечной деятельности плода, основанные на достижениях электронной техники. К таким методам относятся фонокардио-графия и электрокардиография плода, осуществляемые при помощи специальной аппаратуры.
Фонокардиография (регистрация звуковых явлений, вызванных деятельностью сердца) позволяет выявить низкие частоты колебаний, исходящие от сердца плода, которые не улавливаются при аускультации. ФКГ точно отражает режим сердечной деятельности (учащение, урежение, аритмия и др.), в частности ранние признаки асфиксии, которые аускультацией не выявляются.
Электрокардиография позволяет регистрировать сердечную деятельность плода (с 14—16 нед беременности), когда аускультация и фонокар-диография не дают необходимой информации. Этот метод можно использовать для диагностики беременности ранних сроков, многоплодной беременности, распознавания предлежащей части, жизни и смерти плода. Особенно ценна электрокардиография для диагностики ранних признаков нарушения сердечной деятельности плода, возникающих при асфиксии и заболеваниях плода (рис. 60).
Существуют следующие методы электрокардиографии плода:
1) непрямой — ЭКГ снимается через брюшную стенку матери; 2) комбинированный — один электрод вводят во влагалище, в прямую кишку или в матку, другой располагают на брюшной стенке; 3) прямой — электроды фиксируются на головке плода.
Для тщательного изучения сердечной деятельности плода электрокардиографию и фонокардиографию применяют одновременно.
Ультразвуковое исследование. Применение специальных ультразвуковых аппаратов позволяет установить наличие сердечной деятельности плода в ранние сроки (8—10 нед), а в более поздние сроки — определить размеры головки плода и таза матери, положение плода (рис. 61), место прикрепления плаценты, выявить многоводие, двойню, пузырный занос и другую патологию.
Амниоскопия. Сущность метода состоит в осмотре оболочек и околоплодных вод, которые видны через неповрежденные оболочки (амнион и гладкий хорион), прилегающие к внутреннему зеву.
Амниоскопию производят в поздние сроки беременности, когда в шеечный канал можно ввести амниоскоп без всяких затруднений. Амнио-скоп — специальный инструмент, снабженный осветительным прибором, при помощи которого изучается состояние нижнего полюса плодного пузыря, содержащего часть околоплодных вод (рис. 62). При нормально протекающей беременности воды прозрачны или слегка мутнблатые («молочные») вследствие примеси сыровидной смазки, эпидермиса пушковых волос. Если воды зеленоватого цвета (примесь мекония), это указывает на асфиксию, перенесенную ранее или возникшую незадолго до исследования. При иммунологической несовместимости по резус-фактору и выраженной гемолитической болезни плода воды нередко окрашены в желтый цвет.
Амниоскопия позволяет также уточнить наличие многоводия, преждевременное излитие околоплодных вод и выявить изменения, возникающие при внутриутробной гибели плода.
Амниоскопию применяют по показаниям (подозрение на асфиксию, гемолитическую болезнь, маловодие, переношенность и др.).
По показаниям производят амниоцентез, исследование крови плода во время родов, определение расположения плаценты при помощи индикаторных
доз изотопов.
Амниоцентез. Прокол оболочек плодного пузыря и извлечение вод для исследования производят по строгим показаниям (подозрение на тяжелую форму гемолитической болезни). Тщательное биохимическое и морфологическое исследование вод позволяет уточнить клинический диагноз и состояние плода. О состоянии плода можно судить по содержанию в водах эстриола (снижение его указывает на нарушение важных функций плода), показателям кислотноосновного состояния вод, содержанию в них креатинина, глюкозы, белка (альфа-фетопро-теинов) и других составных частей.
Генетическое исследование клеточного состава вод позволяет определить пол плода (по содержанию полового хроматина), наличие хромосомных аберраций. Спектрофотометрическим методом определяют уровень билирубина в водах, что позволяет судить о тяжести гемолитической болезни плода.
При патологических родах в некоторых случаях возникает необходимость исследования крови плода для выявления степени кислородного голодания, ацидоза и других нарушений. Кровь (в минимальных количествах) получают специальным инструментом из предлежащей части рождающегося плода. Определяют показатели кислотно-основного состояния. В соответствии с полученными данными исследования крови решают вопрос о проведении необходимых мероприятий (ингаляция кислорода, введение щелочей и др.).
Метод исследования плаценты. Введение в организм беременной индикаторных доз изотопов в повседневной практике не применяется. Для изучения функций плаценты определяют содержание продуцируемых ею гормонов в крови или их экскрецию с мочой. Практикуется определение хорионического гонадотропина, прогестерона (в крови), прегнандиола (в моче), эстриола и других гормонов.
Электрогистерография и механогистерография. С помощью этих исследований изучается характер сократительной деятельности матки. Для этой цели используют специальную аппаратуру.
Радиотелеметрия. Данный метод дает возможность получения информации о внутриматочном давлении с помощью миниатюрного радиопередатчика (радиокапсулы), введенного внутриматочно (экстраовулярно) или же при излитии околоплодных вод за предлежащую часть плода. Прибор, воспринимающий, преобразующий и регистрирующий сигналы с радиокапсулы, находится на расстоянии нескольких метров от роженицы и непосредственной связи с радиокапсулой не имеет, поскольку сигналы улавливаются через антенну. Запись внутриматочного давления, отражающая интенсивность схваток и потуг, может продолжаться вплоть до окончания второго периода родов, когда вместе с плодом рождается и радиокапсула.
Термография. В некоторых учреждениях используют термографию, которая позволяет уточнить место прикрепления плаценты, установить перенашивание беременности, наличие двойни и др. Суть метода состоит в том, что с помощью специальной оптики регистрируется тепловое излучение организма. По результатам тепловидения можно судить о ряде физиологических и патологических процессов,
Определение срока беременности и дородового отпуска. Беременные женщины в нашей стране пользуются многими льготами. Законодательством СССР беременным работницам, колхозницам и служащим предоставляется отпуск по беременности и родам продолжительностью 112 дней (56 дней до родов и 56 дней после них). В случае патологических родов или рождения двух и более детей отпуск после родов увеличивается до 70 дней. К патологическим относятся роды, которым предшествовали нефропатия, преэклампсия и эклампсия; роды, сопровождающиеся акушерскими операциями (кесарево сечение, наложение щипцов, поворот и экстракция плода и др.); роды, осложненные значительным кровотечением, разрывами матки, разрывами шейки матки и промежности III степени, осложнившиеся послеродовыми заболеваниями (тяжелый эндометрит, параметрит, флебиты и др.). Отпуск после родов продолжительностью 70 дней предоставляется также родильницам с органическими заболеваниями сердца и сосудов, печени, почек, легких, желез внутренней секреции и других органов.
С момента установления беременности женщины не допускаются к работе, связанной с неблагоприятными условиями труда, к работе в ночное время. Беременные работницы и служащие с IV месяца беременности не привлекаются к сверхурочной работе.
При переводе беременной на облегченную работу за ней сохраняется заработная плата из расчета последних 6 мес.
Предоставляемые льготы способствуют правильному течению беременности и развитию плода в благоприятных условиях. Полное использование бе ременными всех указанных льгот зависит от своевременного и правильное определения сроков беременности в медицинских учреждениях. Это важно ж только в отношении выяснения срока родов, но и для своевременного предоставления дородового отпуска.
Определение срока беременности представляет собой сложную задачу, потому что трудно определить время овуляции и оплодотворения; беременные не всегда помнят срок последней менструации и начало движения плода. Увеличение матки иногда превышает (многоводие, крупный плод, двойня) или отстает (гипотрофия плода, маловодие) от средних размеров в соответствующие сроки беременности. Несмотря на встречающиеся затруднения, срок беременности и время предоставления дородового отпуска определяются обычно правильно.
Для более точной диагностики срока беременности и родов необходимо: в самые ранние сроки беременности брать женщину на учет и исследовать ее 1 — 2 раза в месяц; учитывать данные анамнеза и всю совокупность данных объективного обследования беременной.
Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения из анамнеза о времени последней менструации и первого шевеления плода. О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок. С этой целью определяют срок овуляции, с которым обычно совпадает начало беременности. Чтобы определить это время, врачу необходимо иметь сведения о дне ожидавшейся, но не наступившей менструации. От первого дня ожидавшейся (не наступившей) менструации отсчитывают назад 14—16 дней и таким образом определяют возможное время овуляции.
При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т. е. с середины беременности, повторнородящими — примерно на 2 нед раньше. Первое шевеление плода — признак субъективный и значительно менее важный, чем дата последней менструации. Женщина нередко забывает срок первого шевеления плода или ошибочно определяет эту дату, приняв за движения плода перистальтику кишечника. Время шевеления плода учитывается только как вспомогательный признак.
Для ускорения подсчета срока беременности по менструации, овуляции и первому движению плода имеются специальные акушерские календари и линейки.
Для распознания срока беременности и выяснения даты родов большое значение имеют данные объективного обследования: определение величины матки, объема живота, приблизительной длины плода и размеров головки. В первые месяцы срок беременности устанавливается по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании. После III месяца беременности определяют высоту стояния дна матки, позднее измеряют объем живота и выясняют размеры плода.
Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности. В конце I акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В этот срок определение беременности почти невозможно.
В конце II акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца.
В конце III акушерского месяца беременности (12 нед) размер матки достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги.
Начиная с IV месяца беременности дно матки прощупывается через брюшные стенки и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки (рис. 63). При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, двойня, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высота стояния матки при определении срока беременности учитывается в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление плода и др.).
В конце IV акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине между лобком и пупком (на четыре поперечных пальца выше симфиза).
В конце V акушерского м е с я ц а (20 нед) дно матки на два поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки.
В конце VI акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка.
В конце VII акушерского месяца (28 нед) дно матки определяется на 2 — 3 пальца выше пупка.
В конце VIII акушерского месяца (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. Окружность живота на уровне пупка 80 — 85 см.
В конце IX акушерского месяца (36 нед) дно матки поднимается ДО мечевидного отростка и реберных дуг — это наивысший уровень стояния дна беременной матки. Окружность живота — 90 см. Пупок сглажен.
В конце X акушерского м ее я ц а (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце VIII месяца, т. е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95 — 98 см, головка плода опускается, у первоберемен-ных прижимается ко входу в таз или стоит малым сегментом во входе в таз.
При одинаковом уровне стояния дна матки VIII и X месяцы беременности отличаются по окружности живота (на VIII месяце окружность живота 80 — 85 см, на X месяце —95 —98 см), по положению головки (на VIII месяце — высоко над входом в таз, баллотирует, на X месяце — опущена, у перво-беременных фиксирована во входе в таз), по состоянию пупка (на VIII месяце — сглаживание, на X месяце — выпячивание). В конце X месяца беременности отмечают, что живот опустился, стало легче дышать.
Срок беременности в мес. |
Высота стояния дна матки над лобком, см. |
4 |
6-7 |
5 |
12-13 |
6 |
20-24 |
7 |
24-28 |
8 |
28-30 |
9 |
32-34 |
10 |
28-32 |
Высота стояния дна матки при одном и том же сроке беременности у разных женщин варьирует в пределах 2 — 4 см, поэтому указанные сведения при определении срока беременности имеют относительное значение.
Во второй половине беременности измеряют окружность живота сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, а сзади -на середину поясничной области.
При измерении длины плода выясняют дополнительные данные для определения срока беременности. Точное измерение плода затруднительно и получаемые при этом сведения имеют только ориентировочный характер. Измерения производят с помощью обычного тазомера. Женщина лежит на спине; мочевой пузырь должен быть опорожнен. Ощупав через брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую — на дно матки, где чаще всего находятся ягодицы плода (рис. 64). Установлено, что расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет половину длины плода (от темени до пяток). Поэтому величину, полученную при измерении расстояния от нижнего полюса головки до ягодиц, умножают на 2. Из полученного числа вычитают 3 — 5 см в зависимости от толщины брюшных стенок. Установив таким образом длину плода, делят это число на 5 и получают срок беременности.
Измерение головки плода дает вспомогательные числа для уточнения поздних сроков беременности. Женщина лежит на спине. По возможности тщательно ощупывают головку плода: пуговки тазомера устанавливают на самых выдающихся ее пунктах, которые обычно соответствуют области затылка и лба. Лобно-затылочный размер головки плода в конце VIII месяца беременности (32 нед) в среднем равен 9,5 см, в конце IX месяца (35 — 36 нед) — 11 см.
Определение срока дородового отпуска. Установление срока беременности приобретает особое значение при определении срока дородового отпуска работницам, служащим и колхозницам. Оно производится на основании учета всех данных анамнеза и объективного исследования. Учитываются сроки последней менструации и первого шевеления плода, а также данные исследования при предыдущих посещениях беременной женской консультации. Для определения срока дородового отпуска особенно важное значение имеет первая явка беременной в женскую консультацию вскоре после прекращения менструаций и установление беременности в ранние сроки.
Данные исследования матки у разных женщин при одном и том же сроке беременности неодинаковы, что зависит от величины и положения плода, количества околоплодных вод, высоты стояния предлежащей части и т. д. У большинства женщин при 32-недельной беременности дно матки находится на середине между пупком и мечевидным отростком или несколько выше этого уровня. Высота стояния дна матки над уровнем лобка при измерении сантиметровой лентой составляет 28 — 30 см. Головка у первобеременных прижата к тазу, у повторнобеременных — подвижна; лобно-затылочный размер в среднем составляет 9,5—10 см; окружность живота —85 —90 см.
Разработана схема определения 32-недельной беременности с учетом типа конституции беременных (табл. 4).
ТИП ЖЕНЩИНЫ |
ОКР. ЖИВОТА СМ. |
РАЗМЕР ГОЛОВКИ ПЛОДА СМ. |
СТОЯНИЕ ГОЛОВКИ |
ВЛАГАЛИЩ. ЧАСТЬ ШЕЙКИ МАТКИ |
В.Д.М. СМ |
1-й (маленькие, инфантил. астенич. конституции) |
Небольшая (80) |
Маленький (9-10) |
В полости малого таза |
Резко укорочена |
23-25 |
2-й (среднего роста) |
Средняя (85-90) |
Средний (10-10,5) |
Прижата ко входу или плотно во входе малого таза |
Немного укорочена |
27-28 |
3-й (крупные женщины, высокие. упитанные) |
Большая (95-100) |
Большой (10,5-11) |
Над входом малого таза |
Не укорочена |
30-32 |
Более информативны результаты ультразвуковой фотометрии.
В срок беременности 32 нед бипариетальный размер головки плода в среднем 8 см (4,5 — 8,5), диаметр грудной клетки — 8,2 см (7,5 — 9 см), живота 8,4 (7,8 — 9,3). При 36-недельной беременности начинается сглаживание пупка. При тазовых предлежаниях дно матки стоит на 2 — 3 см выше, чем при головном.