28. Плевра, части, топография, полость и синусы плевры, иннервация, кровоснабжение.

Плевра, pleura , -серозная оболочка, покрывающая легкое и стенки грудной полости, способная продуцировать и всасывать серозную жидкость:

1. Висцеральная плевра, pleura visceralis,покрывает легкое со всех

сторон; в месте перехода с ворот легкого в средостенную плевру она

образует легочную связку, lig. pulm onale, которая покрывает структуры корня легкого.

2. Париетальная (пристеночная) плевра,pleuraparietalis,выстилает изнутри стенки груднойполости; она образует для каждого легкого замкнутый серозный мешок.

Части париетальной плевры:

- диафрагмальная плевра, pleura diaphragmatica;

-реберная плевра, -pleura costalis;

- медиастинальная плевра, pleura mediastinalis.

Границы плевры:

- верхняя, передняя и задная границы плевры практически полностью совпадают с границами легких;

- нижняя граница правой плевры проходит на одно ребро ниже аналогичной границы

правого легкого;

- нижняя граница левой плевры проходит на одно межреберье ниже аналогичной границы левого легкого.

Межплевральные поля - это пространства, расположенные в пределах средостения, за грудиной, непокрытые плеврой:

- верхнее межплевральное (вилочковое) поле, area inter pleurica superior area thymica),располагается позади рукоятки грудины; имеет форму треугольника, вершина которого обращена книзу; в нем расположены вилочковая железа и клетчатка переднего средостения;

- нижнее межплевральное (перикардиальное) поле, area interpleurica inferior (area pericardiaca),

- позади нижней половины тела грудины и мечевидного отростка; в его пределах расположена передняя часть перикарда; в связи с отсутствием плеврального покрова, не вскрывая cavitaspleuralis,можно проникнуть через грудную стенку прямо в полость перикарда (место проведения пункции перикарда).

Плевральная полость, cavitas pleuralis, - щелевидное пространство между париетальной и висцеральной плеврой, заполненное небольшим количеством серозной жидкости.

В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются плевральные синусы, recessuspleurales:

- реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus,

-наиболее глубокий;

- диафрагмо-медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis',

- реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis

29.Средостенье,границы,отделы,органы верхнего, переднего, среднего и заднего средостенья.

Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастинальньши частями париетальной плевры, называется средостением, mediastinum. Органы средостения окружены клетчаткой.

Спереди средостение ограничено грудиной и внутригрудной фасцией.

Сзади средостение ограничено грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией.  Боковыми стенками средостения являются идущие в сагиттальном направлении листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры. Нижнюю стенку средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. Следует подчеркнуть, что все перечисленные фасции являются отдельными частями внутригрудной фасции, fascia endothoracica.

Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциальные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной фасции груди — membrana suprapleuralis — на уровне верхней апертуры грудной клетки. В связи с тем, что переходные складки плевры спереди и сзади значительно приближаются друг к другу, средостение на поперечном разрезе имеет почти круглую форму. 

Верхнее средостение- mediastinum superius 

Передней стенкой верхнего средостения являются грудина и прикрепляющиеся к ней хрящи ребер.

Задней стенкой верхнего средостения являются тела грудных позвонков и шейки ребер, выстланные соответственно грудинной и предпозвоночной частями внутригрудной фасции.

Боковыми стенками верхнего средостения являются сагиттальные отроги внутригрудной фасции, прилежащие к медиастинальной плевре.

Сверху верхнее средостение ограничено условной плоскостью, соответствующей верхней апертуре грудной клетки.   Снизу верхнее средостение ограничено горизонтальной плоскостью, проведенной на уровне бифуркации и верхнего края корней легких (IV—V грудные позвонки).

В верхнем средостении расположены вилочковая железа или замещающая ее клетчатка, плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви, трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов. Вдоль передней стенки верхнего средостения по бокам от грудины в расщеплении внутригрудной фасции проходят a. thoracica interna и сопровождающие ее вены. Наиболее кпереди (поверхностно) из органов верхнего средостения, заполняющих верхнее средостение, располагается вилочковая железа у детей или замещающая ее клетчатка у взрослых. 

Нижнее средостение, mediastinum inferius находится ниже условной горизонтальной плоскости

Переднее средостение, mediastinum anterius

Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой. Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клетчаточным пространством. Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди.  На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник. На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции. От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca. В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы. 

Среднее средостение, mediastinum medium  находятся перикард с рас­положенным в нем сердцем и внутрикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диа-фрагмально-перикардиальными сосудами, нижние трахеобронхи-альные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы.

Заднее средостение, mediastinum posterius ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночником сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, внутренностных нервов, блуж­дающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.