13. Слепая кишка и червеобразный отросток, строение, топография, части, варианты положения, возрастные особенности, функции, отношение к брюшине, иннервация, кровоснабжение.

Слепая кишка (caecum) является начальной частью толстой кишки, в нее впадает подвздошная кишка. Слепая кишка имеет мешковидную форму, свободный, обращенный вниз купол. Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах. Спереди слепая кишка прикрыта большим сальником. Существуют значительные индивидуальные вариации в отношении слепой кишки к брюшине. Чаще начальная, наиболее низко расположенная часть слепой кишки, покрыта брюшиной со всех сторон; более верхний участок слепой кишки расположен мезоперитонеально (покрыт брюшиной с трех сторон).

От слепой кишки отходит червеобразный отросток, или аппендикс (appendix vermiformis), - важнейший орган иммунной системы. Аппендикс отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, где располагается отверстие червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis). Червеобразный отросток может начинаться в других участках слепой кишки, иметь разнообразное направление. Обычно аппендикс располагается в правой подвздошной ямке, свободный конец отростка обращен вниз и медиально, доходит до пограничной линии, иногда спускается в малый таз. У аппендикса обычно имеется брыжейка (mesoapendix), соединяющая его со стенкой слепой кишки и конечным отделом подвздошной кишки. В зависимости от положения аппендикс может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, к прямой кишке и мочевому пузырю. У женщин аппендикс часто доходит до поверхности правого яичника, правой маточной трубы и матки.

Слепая кишка (подвздошно-слепокишечный переход). Вид спереди. Передняя стенка подвздошной и слепой кишок удалена: 1 - сальниковые отростки; 2 - полулунные складки ободочной кишки; 3 - подвздошная кишка; 4 - брыжейка аппендикса; 5 - аппендикс (червеобразный отросток); 6 - отверстие аппендикса; 7 - слепая кишка; 8 - уздечка подвздошно-слепокишечного клапана; 9 - подвздошно-слепокишечный клапан; 10 - гаустры ободочной кишки; 11 - свободная лента

14. Прямая кишка, топография, части, особенности строения, функции, отношение к брюшине, иннервация и кровоснабжение.

Р ис. 226. Прямая кишка (вид спереди): 1 - сигмовидная ободочная кишка; 2 -прямая кишка (латеральный изгиб); 3 - ампула прямой кишки; 4 - заднепроходный (анальный) канал; 5 -наружный сфинктер заднего прохода; 6 - мышца, поднимающая задний проход

Прямая кишка (rectum), длиной около 15 см, является конечным отделом толстой кишки. У прямой кишки выделяют ампулу и анальный (заднепроходный) канал (рис. 226). Ампула прямой кишки ampulla recti) располагается в полости малого таза, анальный канал (canalis analis) - в толще промежности. Часто анальный канал рассматривают как самостоятельный отдел толстой кишки. Позади ампулы находятся крестец и копчик, кпереди у мужчин лежат предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы правого и левого семявыносящих протоков, у женщин - матка и влагалище. Между передней стенкой ампулы прямой кишки и стенкой влагалища у женщин расположена прямокишечно-влагалищная перегородка (septum rectovaginale). у мужчин - перед мочевым пузырем, ампулой семявыносящих протоков, семенными пузырьками, предстательной железой находится прямокишечно-пузырная перегородка (septum rectovesicale). У боковых стенок ампулы прямой кишки, на расстоянии 2 см от нее, находятся мочеточники, которые затем идут впереди от нее. Задняя стенка ампулы прямой кишки прилежит к передней поверхности крестца, где в позадипрямокишечном клетчаточном пространстве находится крестцовая группа лимфатических узлов.

Снаружи анального (заднепроходного) канала расположена висцеральная фасция таза. Между этой фасцией и стенкой кишки спереди и сзади имеются клетчаточные пространства, где расположена средняя прямокишечная артерия и подфасциальное венозное сплетение. Анальный канал окружен наружным сфинктером заднего прохода; медиальной частью мышцы, поднимающей задний проход; клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки, где находятся сосуды и нервы.

У анального канала утолщение мышечной оболочки кишки образует внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus). Непосредственно под кожей расположен образованный поперечнополосатыми мышечными волокнами наружный (произвольный) сфинктер (m. sphincter ani externus) . Оба сфинктера на наружной поверхности стенки кишки разделены межкишечной бороздой (sulcus intersphinctericus). Сфинктеры замыкают задний проход и открываются при дефекации. Анальный канал заканчивается задним проходом (anus) .

Ампула прямой кишки имеет короткую брыжейку, расположенную в сагиттальной плоскости. В ее толще проходят верхние прямокишечные артерии и вена. Чуть ниже (средняя треть ампулы) брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя с них на матку (у мужчин - на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза. Нижний отдел прямой кишки покрыт адвентицией.

Прямая кишка образует изгибы в сагиттальной плоскости. Крестцовый изгиб (flexura sacralis), обращенный выпуклостью назад, соответствует вогнутости крестца. Анально-прямокишечный или промежностный изгиб (flexura anorectalis, s. flexura perinealis), направленный вперед, находится в толще промежности (впереди копчика). Изгибы прямой кишки во фронтальной плоскости непостоянны. Среди этих изгибов различают верхнеправый (верхний латеральный) изгиб (flexura suprodextra lateralis, s. flexura superior lateralis) , промежуточный левый латеральный (промежуточный) изгиб (flexura intermediosinistra, s. flexura intermedia lateralis) и нижнеправый латеральный (нижний латеральный) изгиб (flexura inferodextra lateralis, flexura inferior lateralis). По бокам от прямой кишки отходит боковая связка прямой кишки (lig. recti laterale). Стенки толстой кишки образованы слизистой оболочкой, подслизистой основой, мышечной и серозной (адвентицией) оболочками. Слизистая оболочка толстой кишки характеризуется наличием значительного количества поперечных складок полулунной формы (полулунные складки ободочной кишки, plicae semilunares coli) (рис. 227). Высота складки варьирует от нескольких миллиметров до 1-2 см. У ампулы толстой кишки имеются 2-3 поперечные складки (plicae transversi recti). Слизистая оболочка анального канала образует 8-10 продольных складок, которые называются анальными (заднепроходными) столбами (columnae anales). Между анальными столбами находятся углубления - анальные (заднепроходные) синусы (sinus anales). На их стенках открываются выводные протоки анальных желез, вырабатывающих слизистый секрет. Уровень, где соединяются верхние концы анальных столбов и одноименных синусов, называется аноректальной линией. Слизистая оболочка толстой кишки выстлана однослойным призматическим эпителием. На уровне анального канала однослойный эпителий замещается многослойным кубическим эпителием. Дистальнее совершается резкий переход от многослойного кубического к многослойному плоскому неороговевающему и постепенно - к ороговевающему эпителию. Ниже анальных столбов и синусов поперечно располагается анально-кожная линия (linea anocutanea).

Собственная пластинка слизистой оболочки толстой кишки представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, где находятся сосуды, нервы, кишечные железы (крипты), лимфоидные образования. Мышечная пластинка слизистой оболочки представлена пучками гладкомышечных клеток, образующих два слоя. Внутренний слой ориентирован циркулярно, наружный - косо и продольно. Подслизистая основа на всем протяжении образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. В толще подслизистой основы содержатся лимфоидные узелки, нервное (мейснеровское) сплетение, кровеносные и лимфатические капилляры, слизистые железы (на уровне анального канала). Мышечная оболочка толстой кишки увеличивается в толщину в направлении от слепой к прямой кишке. Эта оболочка представлена циркулярным (внутренним) и продольным (наружным) слоями мышц. От продольного слоя мускулатуры к копчику идет прямокишечно-копчиковая мышца (m. rectococcygeus), а к уретре - прямокишечно-уретральные мышцы (mm.rectourethralis). Отдельные мышечные пучки направляются от прямой кишки к мочевому пузырю, образуя прямокишечно-пузырную мышцу (m. rectovesicalis). Между продольным и циркулярным слоями мускулатуры прямой кишки располагается нервное (ауэрбаховское) сплетение, представленное ганглиозными клетками, глиоцитами (шванновскими и сателлитными клетками) и нервными волокнами.

Иннервация толстой кишки: ободочная кишка получает иннервацию по ветвям блуждающих нервов и симпатическим нервам из верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Прямая кишка иннервируется парасимпатическими волокнами тазовых нервов и симпатическими волокнами из нижних подчревных сплетений.

Кровоснабжение ободочной кишки: верхняя и нижняя брыжеечные артерии, прямокишечные артерии - из нижней брыжеечной и подвздошной артерий. Венозная кровь от ободочной кишки оттекает в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены; от прямой кишки - в нижнюю брыжеечную вену и нижнюю полую вены (через среднюю и нижнюю прямокишечные вены).

Лимфатические сосуды от стенки толстой кишки впадают в подвздошноободочные, предслепокишечные, заслепокишечные лимфатические узлы (от слепой кишки и червеобразного отростка), брыжеечно-ободочные, околоободочные, правые средние и левые ободочнокишечные - от восходящей, поперечной и нисходящей ободочных кишок, к нижним брыжеечным (сигмовидно-кишечным) - от сигмовидной ободочной кишки. От прямой кишки лимфатические сосуды направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.

Рис. 227. Прямая кишка (вид спереди; передняя стенка кишки удалена): 1 - слизистая оболочка; 2 - поперечные складки прямой кишки; 3 - заднепроходные столбы; 4 - заднепроходные синусы; 5 - заднепроходные заслонки; 6 - задний проход; 7 - наружный сфинктер заднего прохода; 8 - внутренний сфинктер заднего прохода