15. Печень, топография, части, особенности строения, функции, отношение к брюшине, иннервация и кровоснабжение.
Рис. 228. Печень (вид снизу; висцеральная поверхность): 1 - левая доля печени; 2 - волокнистый (фиброзный) отросток печени; 3 - пищеводное вдавление; 4 - венозная связка; 5 - сосочковый отросток; 6 - хвостатая доля печени; 7 - хвостатый отросток; 8 - воротная вена печени; 9 - нижняя полая вена; 10 - надпочечниковое вдавление; 11 - задняя часть диафрагмальной поверхности; 12 - брюшина; 13 - почечное вдавление; 14 - правая треугольная связка; 15 - двенадцатиперстно-кишечное вдавление; 16 - правая доля печени; 17 - ободочно-кишечное вдавление; 18 - желчный пузырь; 19 - квадратная доля печени; 20 - пузырный проток; 21 - круглая связка печени; 22 - общий желчный проток; 23 - общий печеночный проток; 24 - собственная печеночная артерия; 25 - сальниковый бугор; 26 - желудочное вдавление
Печень (hepar) - наиболее крупная железа, мягкой консистенции, краснобурого цвета. Длина печени у взрослого человека - 20-30 см, ширина - 1021 см, высота колеблется от 7 до 15 см. Масса печени равняется 1400-1800 г. Печень участвует в обмене белков, углеводов, жиров, витаминов; выполняет защитную, обеззараживающую, желчеобразовательную и другие функции. Во внутриутробный период печень является также кроветворным органом.
У печени различают диафрагмальную и висцеральную поверхности. Диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica) выпуклая, направлена кверху и кпереди, прилежит к диафрагме. На диафрагмальной поверхности различают ее переднюю, заднюю и правую части (pars anterior, pars posterior, pars dextra). Висцеральная поверхность (facies visceralis) уплощена, направлена книзу и кзади (рис. 228). Спереди, справа и слева обе поверхности сходятся. Нижний край (margo inferior) печени острый, верхнезадний край печени несколько закруглен, сглажен.
Брюшина, переходя с диафрагмы на печень, образует удвоения, получившие название связок, образующие фиксирующий аппарат этого органа. Серповидная связка печени (lig. falciforme hepatis). расположенная в сагиттальной плоскости, идет от диафрагмы и передней брюшной стенки к диафрагмальной поверхности печени. Во фронтальной плоскости ориентирована венечная связка (lig. coronarium). соединяющаяся с задним краем серповидной связки. По бокам венечная связка образует расширения, получившие названия правой и левой треугольных связок (lig. triangulare dextrum, lig. triangulare sinistrum) пече ни. В нижнем свободном крае серповидной связки расположена круглая связка печени (lig. teres hepatis), имеющая вид тяжа. От ворот печени к малой кривизне желудка и к начальной части двенадцатиперстной кишки направляются два листка брюшины, образующие печеночно-желудочную (lig. hepatogastricum) (слева) и печеночно-двенадцатиперстную (lig. hepatoduodenale) (справа) связки. От ворот печени к правой почке в виде складки брюшины направляется печеночнопочечная связка (lig. hepatorenale) .
На верхней части (pars superior) диафрагмальной поверхности левой доли имеется сердечное вдавление (impressio cardiaca), след прилегания к печени сердца (через диафрагму).
У печени выделяют правую и левую доли, разграниченные сверху серповидной связкой печени. На висцеральной поверхности границей между этими долями служит впереди борозда круглой связки печени (incisura lig. teretis) , а сзади - щель венозной связки (fissura lig. venosi), где находится венозная связка (lig. venosum) - заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.
На висцеральной поверхности печени, справа от борозды круглой связки и щели венозной связки имеется правая сагиттальная борозда, которая спереди расширяется и образует ямку желчного пузыря (fossa vesicae felleae), а кзади формирует борозду нижней полой вены (sul. venae cavae). Между правой и левой сагиттальными бороздами располагается глубокая поперечная борозда, получившая название ворот печени. Ворота печени (porta hepatis) находятся на уровне заднего края ямки желчного пузыря и щели круглой связки. В ворота печени входят воротная вена печени, собственная печеночная артерия, нервы, выходят - общий печеночный проток (иногда правый и левый печеночные) и лимфатические сосуды.
На висцеральной поверхности печени, в пределах ее правой доли, выделяют два небольших участка: квадратную и хвостатую доли. Квадратная доля (lobus quadratus) ограничена слева щелью круглой связки, справа - ямкой желчного пузыря, сзади - воротами печени. Хвостатая доля (lobus caudatus) находится между щелью венозной связки слева, бороздой нижней полой вены справа и воротами печени спереди. Хвостатая доля имеет два отростка. Хвостатый отросток (processus caudatus) направлен между воротами печени и бороздой нижней полой вены. Сосочковый отросток (processus papillaris) также направлен кпереди, он упирается в ворота печени рядом с щелью венозной связки.
На висцеральной поверхности печени имеются вдавления от соприкосновения с внутренними органами. На висцеральной поверхности левой доли расположено желудочное вдавление (impressio gastrica). На задней части левой доли имеется пищеводное вдавление (impressio esophagea). На квадратной доле и на прилегающем участке к ямке желчного пузыря правой доли находится вдавление двенадцатиперстной кишки (impressio duodenalis). Справа от него на правой доле выделяется почечное вдавление (impressio renalis). Левее почечного вдавления, рядом с бороздой нижней полой вены, располагается надпочечниковое вдавление (impressio suprarenalis). На висцеральной поверхности вдоль нижнего края печени ориентировано ободочно-кишечное вдавление (impressio colica). Печень имеет сегменты, на которые разделяют доли на основании топографоанатомических и функциональных признаков.
Печень располагается в правом подреберье (преимущественно), в области надчревья и частично в левом подреберье. На скелет печень проецируется так, что справа и спереди по правой среднеключичной линии наиболее высокая ее точка (правая доля) определяется на уровне пятого межреберья. Нижний край печени справа по средней подмышечной линии определяется на уровне десятого межреберья. Далее нижняя граница проходит вперед по правой реберной дуге. На уровне правой среднеключичной линии нижняя граница печени находится на уровне реберной дуги, затем направляется справа налево и вверх, пересекая надчревье. На уровне VI левого реберного хряща нижняя граница (левая доля) пересекает реберную дугу и левее грудины соединяется с верхней границей печени. Сзади и справа (по лопаточной линии) граница печени находится на уровне между седьмым межреберьем вверху и верхним краем XI ребра снизу.
Верхняя (диафрагмальная) поверхность прилежит к правому и частично к левому куполу диафрагмы. Спереди печень в верхней части примыкает к реберной части диафрагмы и ниже - к передней брюшной стенке. Сзади печень прилежит к X-XI грудным позвонкам, к ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику. Снизу печень соприкасается с кардиальной частью, телом и пилорической частью желудка, верхней частью двенадцатиперстной кишки, правой почкой, правым изгибом и правой частью поперечной ободочной кишки.
Печень покрыта брюшиной со всех сторон, кроме небольшого участка ее задней поверхности, прилежащей к диафрагме (внебрюшинное поле, area nuda). Под брюшиной находится подсерозная основа, а кнутри от нее - фиброзная оболочка, или капсула Глиссона, от которой в области ворот печени в ее паренхиму вместе с сосудами отходят тонкие прослойки соединительной ткани, разделяющие паренхиму на дольки (lobuli hepatis), являющиеся структурнофункциональными единицами печени. Долька имеет призматическую форму, диаметр ее 1,0-1,5 мм. Общее число долек составляет примерно 500 тыс. Долька построена из радиарно сходящихся от периферии к центру клеточных рядов - печеночных балок. Каждая балка состоит из двух рядов печеночных клеток-гепатоцитов. Между двумя рядами клеток в пределах печеночной балки находятся начальные отделы желчевыводящих путей (желчные проточки). Между балками радиарно располагаются кровеносные капилляры (синусоиды), сходящиеся от периферии дольки к ее центральной вене, находящейся в центре дольки. Между стенкой синусоидного капилляра и гепатоцитами расположено перисинусоидальное пространство (Диссе). Между дольками имеется небольшое количество соединительной ткани, в ее толще расположены междольковые желчный проток, артерия и вена (печеночная триада).
Иннервация печени происходит из чревного сплетения (симпатическая), ветви которого идут по ходу собственной печеночной артерии. Парасимпатическая иннервация - ветвь правого блуждающего нерва.
Кровеносные сосуды печени: в ворота печени входят собственная печеночная артерия и воротная вена печени. Артерия несет артериальную кровь, вена - венозную кровь от желудка, поджелудочной железы, кишечника, селезенки. Внутри печени артерия и воротная вена разветвляются до междольковых артерий (aa. interlobulares) и междольковых вен (vv. interlobulares), которые находятся вместе с желчными междольковыми протоками между дольками печени. От междольковых вен внутрь долек отходят широкие кровеносные капилляры (синусоиды), впадающие в дольке в центральную вену (v. centralis). В начальные отделы синусоидов впадают артериальные капилляры, отходящие от междольковых артерий. Центральные вены печеночных долек соединяются между собой, образуя поддольковые (собирательные) вены. Поддольковые вены сливаются друг с другом, укрупняются и в конечном итоге образуются 2-3 печеночные вены. Они выходят из печени в области борозды нижней полой вены и открываются в эту вену.
Лимфатические сосуды печени впадают в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные, окологрудинные лимфатические узлы.