Задачи как в книге развернутые и с описанием

стадия 4В (через 10-12 лет от момента заражения) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл.

Характерные для стадии 4 вторичные заболевания могут исчезать, по крайней мере, на какое-то время. Поэтому в течение стадии вторичных заболеваний выделяют фазы

прогрессирования (на фоне отсутствия АРВТ или на фоне АРВТ при ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой АРВТ, на фоне АРВТ).

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа:

•установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, т. е. определение состояния инфицирования ВИЧ (установление факта инфицирования ВИЧ);

•установление развернутого клинического диагноза - определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции, наличия вторичных (развившихся вследствие ВИЧ-инфекции) и сопутствующих (не являющихся следствием ВИЧ-инфекции) заболеваний, определение маркеров прогрессирования ВИЧинфекции (количества CD4-клеток и уровня РНК ВИЧ в крови).

Факт наличия у человека ВИЧ-инфекции устанавливается на основании имеющихся эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Факты, свидетельствующие о риске заражения ВИЧ (в порядке значимости):

•переливание крови или ее препаратов, пересадка органов и тканей от ВИЧинфицированного лица;

•рождение обследуемой женщиной ребенка, инфицированного ВИЧ;

•рождение обследуемого лица от ВИЧ-инфицированной матери;

•регулярные незащищенные (без использования презерватива) половые контакты с ВИЧ-инфицированным больным или совместный с ним парентеральный прием психоактивных веществ;

•грудное вскармливание ВИЧ-инфицированного ребенка;

•грудное (путем приложения к груди или с использованием сцеженного молока) вскармливание ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной.

•парентеральные вмешательства или повреждения, осуществлявшиеся инструментами,возможно контаминированными ВИЧ;

•повреждение кожных покровов или слизистых оболочек инструментом, контаминированным;

•половые связи, парентеральный прием наркотиков на территориях, где ВИЧ распространен среди той группы риска, к которой относится пациент.

Наиболее характерный для ВИЧ-инфекции симптом, который может встречаться практически на всех стадиях заболевания - увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия). Лимфатические узлы у больных ВИЧинфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Особенно характерным признаком ВИЧ-инфекции является персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). Под этим термином понимают увеличение не менее двух лимфатических узлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (у взрослых - за исключением паховых) до размера >1 см (у детей >0,5 см), сохраняющееся в течение не менее 3 мес.

О наличии ВИЧ-инфекции может свидетельствовать и обнаружение у больного заболеваний, которые обычно не развиваются у людей с нормальным иммунитетом. В частности о высокой вероятности наличия ВИЧ-инфекции свидетельствует обнаружение у пациента хотя бы одного из следующих заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):

•кандидоз трахеи, бронхов, легких, пищевода;

•кокцидиодомикоз (диссеминированный или внелегочный);

•криптококкоз внелегочный;

•криптоспоридиоз с диареей более 1 мес.;

•ЦМВ-инфекция;

•инфекция ВПГ (хронические язвы, не заживающие более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит);

•прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению повседневной деятельности;

•синдром истощения - потеря массы тела >10% от исходной или диарея продолжительностью не менее 1 мес., или лихорадка более 1 мес.;

•саркома Капоши;

•лимфома Беркитта;

•микобактериозы, вызванные M. avium-intracellulare или М. kansassii, или другими атипичными микобактериями;

•туберкулез внелегочный;

•сальмонеллезная (но не тифо-паратифозная) возвратная септицемия;

•пневмоцистная пневмония и др.

Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используют различные методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а также методы обнаружения антител к ВИЧ.

Существующие в настоящее методы могут быть классифицированы следующим образом:

1)тесты для выявления антител к ВИЧ;

2)тесты для выявления антигенов ВИЧ;

3)тесты для выявления и мониторинга количества вирусных нуклеиновых кислот.

Наиболее применяемым в мире методом лабораторной диагностики ВИЧинфекции

является определение антител и антигенов ВИЧ.

Методы определения антител к ВИЧ включает два этапа:

1)первый этап - тесты для скрининга на ВИЧ-инфекцию, предназначенные для выявления суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ, которые проводят обычно с использованием иммуноферментного анализа (ИФА);

2)на втором этапе методом иммунного блоттинга проводят подтверждающие (дополнительные) тесты, предназначенные дляопределения антител к отдельным антигенам вируса (gp41, gp120, gp160). Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делают на основании результатов второго этапа. Положительный результат подтверждающих тестов является основанием для постановки лабораторного диагноза «ВИЧ-инфекция».

Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧинфицированных матерей, имеет свои особенности. Как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 (иногда до 18) мес. жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. У незараженных детей эти антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, служит обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте старше 18 мес. Отсутствие

антител к ВИЧ у ребенка в возрасте старше 12 мес., рожденного от инфицированной ВИЧ матери, свидетельствует против наличия у него ВИЧинфекции (если он не получал грудного вскармливания).

Обнаружение ВИЧ, его антигенов и генетического материала

Применяемые в настоящее время молекулярно-генетические методы позволяют провести не только качественный (определение наличия), но и количественный анализ содержания генетического материала ВИЧ в крови. Определение количества копий РНК ВИЧ в крови (так называемой вирусной нагрузки - ВН) имеет большое значение для оценки эффективности АРВТ.

Выделение и идентификация культуры ВИЧ - достоверный признак инфицирования ВИЧ, однако этот метод малодоступен, требует длительного времени, высокой квалификации исполнителей, специального оборудования, кроме того, он достаточно дорог. Поэтому выделение вируса и его идентификацию выполняют только в научных целях или в исключительно сложных для диагностики случаях.

Неспецифические лабораторные признаки ВИЧ-инфекции

При ВИЧ-инфекции может наблюдаться снижение количества лимфоцитов, особенно CD4+-лимфоцитов, увеличение относительного содержания CD8+- лимфоцитов, инверсия соотношения CD4/CD8 (снижение этого значения < 1), нарастание количества иммуноглобулинов и другие изменения. Обнаружение этих признаков - дополнительное свидетельство в пользу ВИЧ-инфекции, однако эти изменения неспецифичны: могут отсутствовать, иметь индивидуальные колебания у разных пациентов, встречаться при других заболеваниях.

2.Классификация герпетической инфекции. Заболевания, вызываемые вирусами 1/2 типа.

Классификация герпетической инфекции:

А. Приобретенная: а) манифестная; б) бессимптомная

Б. Врожденная: а) манифестная; б) бессимптомная.

По локализации поражения: кожи; слизистых оболочек; глаз; половых органов; нервной системы; внутренних органов.

По распространенности: а) локализованная; б) распространенная; в) генерализованная.

По тяжести: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая форма

Задача №3

Пациент поступил в стационар на 3-й день болезни в состоянии средней тяжести с жалобами на головную боль, боль в мышцах спины и шеи. Заболевание началось остро, когда повысилась температура до 39,8°С и появились вышеперечисленные жалобы. На 2-й день головная боль усилилась, присоединились боли в горле. Объективно: активен, температура 38,5°С, умеренный склерит и конъюнктивит, щеки ярко розовые, бледный носо-губный треугольник. Слизистая зева гиперемирована, у основания язычка 4 элемента везикулезных высыпаний. Дыхание везикулярное, ЧД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 100 в минуту. АД - 110/80 мм рт ст. Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Менингеальных знаков нет. На приеме однократно кашицеобразный стул.

1.Предварительный диагноз и его обоснование.-Энтеровирус

2.Назначить и обосновать лечение больного.

Лечение энтеровирусных инфекций

Этиотропное лечение для энтеровирусных инфекций не разработано, терапия включает применение дезинтоксикационной терапии и симптоматических средств по показаниям. Тяжелая форма инфекции с поражением нервной системы является показанием к назначению кортикостероидных препаратов и мочегонных средств для коррекции водно-электролитного и кислотнощелочного баланса. При развитии угрожающих жизни состояний может потребоваться интенсивная терапия и реанимационные меры.

Для стабилизации сосудистого тонуса и улучшения реологических характеристик крови назначают винпоцетин, пентоксифиллин активно применяют витаминотерапию. В зависимости от симптоматики назначают анальгетики, седативные препараты. Развитие вторичной бактериальной инфекции является показанием к назначению курса антибиотикотерапии в соответствии с чувствительностью бактерий к препаратам.

Билет №16

1. Холера: клиническая картина, этиотропная терапия.

.Клиническая картина.

Инкубационный период при холере варьирует от нескольких часов до 5 сут. Заболевание отличает острое, часто внезапное начало в ночные или утренние часы. Первыми симптомами бывают выраженный, но безболезненный позыв к дефекации и ощущение дискомфорта в животе. Жидкий стул сначала может сохранять каловый характер. При прогрессировании заболевания частота дефекаций быстро нарастает до 10 раз в сутки и более, испражнения становятся водянистыми, бескаловыми и в отличие от других диарейных кишечных инфекций не имеют зловонного запаха. В связи с интенсивной секрецией жидкости в просвет тонкой кишки значительный объём испражнений сохраняется и даже увеличивается. Испражнения могут приобрести вид «рисового отвара», что считают наиболее характерным признаком холеры, наблюдаемым, однако, всего лишь в 20—40% случаев. При этом испражнения выглядят как мутноватая жидкость с зелёным оттенком, содержащая белые рыхлые хлопья, напоминающие разваренный рис.

В части случаев больные ощущают дискомфорт, урчание и переливание жидкости в животе. Прогрессируют общая слабость, сухость во рту, жажда, снижается аппетит. Появление таких признаков, как оглушённость, чувство холода, звон в ушах свидетельствует о большой потере жидкости вследствие продолжающейся диареи и присоединившейся к ней многократной рвоты.

Рвота при холере, как правило, появляется позже диареи — через несколько часов или даже к концу 1—2-х суток заболевания. Она бывает обильной, повторной, возникает внезапно и не сопровождается чувством тошноты и болями в эпигастральной области. Сначала рвотные массы могут содержать остатки пищи и примесь жёлчи, при повторной рвоте они становятся водянистыми и в части случаев напоминают по виду рисовый отвар.

Быстрая потеря ионов Na+ и С1" при рвоте приводит к ещё большему ухудшению состояния больного. Возникают судороги клонического характера, сначала в мышцах дистальных отделов конечностей, затем они могут распространиться на мышцы брюшной стенки, спины, диафрагмы.

В случаях выраженной дегидратации и деминерализации внешний вид больного приобретает характерные черты. Кожные покровы становятся бледными, холодными, теряют обычный

тургор; появляется цианотичный оттенок губ и ногтевых фаланг, в дальнейшем цианоз усиливается и распространяется на дисталь-ные отделы конечностей, а при максимальном обезвоживании (дегидратации IV степени) он принимает тотальный характер. Слизистые оболочки бывают сухими, голос становится приглушённым, хриплым, а затем пропадает (афония). Заостряются черты лица, глаза западают, появляются тёмные круги под глазами (симптом «очков»), кожа подушечек пальцев и кистей сморщивается («руки прачки»), живот втянут. У больных прогрессируют тахикардия и артериальная гипотензия, уменьшается количество мочи (олигурия). Если потеря жидкости достигает 10% массы тела больного и более, развиваются клинические признаки резкого обезвоживания. Пульс на лучевой артерии и периферическое АД не определяются. Диарея и рвота становятся более редкими, а иногда и полностью прекращаются вследствие пареза кишечника. Температура тела опускается ниже нормы (гипотермия), нарастает одышка (тахипноэ), прекращается выделение мочи (анурия). Это состояние расценивают как дегидратационный шок.

Симптомы холеры, приведённые выше, развиваются в динамике заболевания при его неуклонном прогрессировании и относятся к клиническим проявлениям различных степеней дегидратации.

Лечение.

Как и при всех особо опасных инфекциях, больных холерой и вибриононосителей обязательно госпитализируют. На догоспитальном этапе, а также в стационаре при лёгком и (иногда) среднетяжёлом течении болезни (дегидратации I и II степеней) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы глюкозо-солевые растворы «Цит-роглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит». Водно-электролитные потери, произошедшие у больного до начала лечения, необходимо восполнить в течение 2—4 ч; при рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Приём препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи.

При дегидратации III—IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38—40 °С) в

течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин, что обеспечивает восстановление объёмов жидкостных пространств организма. Наиболее популярны растворы «Квартасоль» и «Хлосоль». Применение растворов «Трисоль» и «Ацесоль» менее целесообразно в связи с недостаточным количеством в них ионов К+ и угрозой развития

метаболического алкалоза в связи с присутствием бикарбоната натрия в растворе «Трисоль». Раствор «Дисоль», не содержащий ионов К+, рекомендуют применять при гиперкалиемии.

Учитывая возможность дальнейших потерь жидкости и электролитов с рвотными массами и испражнениями, необходимо продолжать поддерживающую регидратационную терапию капельным внутривенным введением жидкостей со скоростью 40—60 мл/мин. При этом каждые 2 ч следует определять объёмы продолжающихся потерь жидкости. Если при этом не удаётся полностью скомпенсировать гипокалиемию, проводят дополнительную коррекцию потерь ионов К+ с учётом лабораторных показателей КЩС и электролитов, Ht, относительной плотности плазмы, гемограммы и др. Объём 1% раствора калия хлорида, необходимого для дополнительного внутривенного введения, определяют по следующей формуле:

·Pxl,44x(5-X)=Y,

·где: Р — масса тела больного (кг), X — концентрация калия в плазме крови (ммоль/л), 5 — нормальная концентрация калия в плазме крови.

·Внутривенное введение жидкостей продолжают до явного клинического улучшения состояния больного, выражающегося в стойком прекращении рвоты, выраженном снижении частоты дефекаций и прогрессирующем уменьшении объёма испражнений, появлении в них примеси каловых масс, преобладании объёма мочи над объёмом испражнений. Введение регидратирующих растворов внутрь заканчивают только после полного оформления стула пациента.

Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200—300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней. Беременным и детям до 12 лет назначают фуразолидон по 100 мг 4 раза в сутки курсом 7—10 дней. Для лечения вибриононосителей назначают 5-дневный курс доксицикЛина по 0,1 г в день.

В состоянии дегидратационного шока противопоказаны прессорные амины (способствуют развитию ОПН), не показаны сердечно-сосудистые препараты и глюкокортикоиды.

2.Брюшной тиф: эпидемиология, стадии морфологических изменений в кишечнике, этиотропная терапия.

Эпидемиология. Брюшной тиф относится к антропонозам. Паратиф А также к антропонозам, а паратиф В – зооантропонозам.

Источником инфекции является больной или носитель S. typhi. Больной выделяет возбудителей в окружающую среду с испражнениями, мочой, слюной,

мокротой. Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Передача возбудителя происходит водным, пищевым, бытовым путями.

Бактерионосители бывают острые (выделяют возбудитель до 3-х месяцев после заболевания), хронические (выделяют возбудителя свыше 3-х месяцев - как правило оно пожизненное), а также транзиторные. Брюшной тиф характеризуется летне-осенней сезонностью. Восприимчивость к брюшному тифу всеобщая. В результате перенесенного заболевания возникает стойкий пожизненный иммунитет. Однако случаи повторного брюшного тифа не являются редкостью.

Морфологические изменения в кишечнике.

-на 1-ой неделе болезни одиночные и групповые фолликулы в подвздошной кишке набухают, гиперплазируются, приобретают серовато-красную окраску – стадия «мозговидного набухания»;

-на 2-ой неделе фолликулы некротизируются – стадия некроза;

-на 3-ей неделе некротические участки отторгаются, образуя язвы покрытые некрозом – стадия грязных язв;

-на 4-ой неделе язвы очищаются – наступает период чистых язв; Язвы обычно глубокие, с подрытыми краями, часто проникают через все слои стенки кишечника, что является предпосылкой к развитию тяжёлых осложнений.

-с 5-ой недели начинается заживление язв, не приводящее к образованию рубцов или стеноза.

Поражаются лимфоузлы брюшины, забрюшинные узлы (до 2-х см в диаметре), бронхиальные, трахеальные, медиастинальные, миндалины и так далее.

Следующей фазой патогенеза является формирование иммунитета и выздоровление.

Задача №3

У пациентки заболевание началось остро и сопровождалось повышением температуры до 39,8оС, головной болью в лобно-височных областях, ломотой во всем теле. При поступлении в стационар к концу первых суток болезни: состояние средней тяжести, температура 39,2оС, в сознании, вялая, лицо гиперемировано, одутловато, склерит, конъюнктивит, дыхание через нос затруднено. Зев гиперемирован, зернист, мягкое небо с цианотичным оттенком. Дыхание над легкими везикулярное, жесткое.

Деятельность сердца ритмичная, пульс 120 уд/мин, АД 110/70 мм рт ст. Со стороны органов брюшной полости патология не выявляется. Менингеальных знаков нет.

1.Ваш диагноз и его обоснование.-Грипп

2. Тактика ведения больного Лечение. Большинство пациентов переносят грипп в среднетяжелой форме. Им

назначают: постельный режим на период лихорадки, обильное питье для проведения дезинтоксикационной терапии, витамины (особенно С, Р), десенсибилизирующие, антигистаминные и жаропонижающие препараты. При тяжелом течении гриппа дезинтоксикационную терапию проводят методом инфузии растворов глюкозы, полиионных кристаллоидных препаратов. Антипиретики у взрослых обычно используются при повышении температуры до 38,50С и более. Все вышеперечисленные средства входят в состав таких комплексных патогенетических препаратов, как “Фервекс”, “Флюколд”, “Колдрекс”, “Колдфлю”. Этиотропная терапия включает применения “Ремантадина” (только при гриппе А). Сходным действием, но худшей переносимостью обладает “Амантадин” (“Мидантан”). В последние годы появился препарат “Тамифлю” (oseltamivir), эффективный при гриппе А и В. Этиотропная терапия должна быть начата в 1-е, максимум 2-е сутки заболевания, иначе она утрачивает свою эффективность. Симптоматическая терапия включает, прежде всего, назначение противокашлевых средств и сосудосуживающих капель в нос. Антибиотики при не осложненном гриппе у взрослых не используются. Иногда их применяют у лиц с наличием тяжелых сопутствующих хронических заболеваний для предотвращения обострения имеющейся патологии.

Задание №4

Оцените температурный лист больного. При каком заболевании возможен такой тип лихорадки? Трехдневная малярия-вивакс,овале. Одна днем, одна вечером