Задачи как в книге развернутые и с описанием

фторхинолонов, тетрациклинов, ампициллина, цефалоспоринов, а также комбинированных сульфаниламидов (ко-три-моксазол). Не отрицая их возможный положительный клинический эффект, применять антибиотики нужно с осторожностью из-за развития дисбактериоза. В связи с этим расширены показания к назначению эубиотиков (бифидумбактерина, би-фикола, колибактерина, лактобактерина и др.) по 5—10 доз в сутки в течение 3—4 нед.

По показаниям проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, назначают иммуномодуляторы (при хронических формах заболевания под контролем иммунограммы), ферментные комплексные препараты (панзинорм, мезим-форте, фестал и др.). энтеросорбенты (смекту, энтеросорб, «Энтерокат- М» и др.), спазмолитики, вяжущие средства.

В случаях хронической дизентерии лечение бывает сложным и требует индивидуального подхода к каждому больному с учётом его иммунного статуса.

2.Менингококковая инфекция: клинические проявления менингококкемии, осложнения, лечение.

Это менингококковый сепсис, протекающий бурно, с выраженными симптомами токсикоза и развитием вторичных метастатических очагов.

Заболевание начинается, как правило, остро. Температура тела с ознобом повышается до 39--41 °С. В дальнейшем лихорадка может носить постоянный характер, быть интермиттирующей, гектической, волнообразной. Возможно безлихорадочное течение менингококкового сепсиса. Степень повышения температуры тела не соответствует тяжести течения заболевания. При развитии инфекционно-токсического шока температура обычно снижается до субфебрильной или нормальной.

Одновременно с лихорадкой возникают другие симптомы интоксикации: головная боль, снижение или отсутствие аппетита, общая слабость, боли в мышцах спины и конечностей, жажда, сухость во рту, бледность и цианоз кожных покровов.

Наблюдаются тахикардия, снижение артериального давления, тахипноэ и нередко одышка. Уменьшается мочеотделение. У большинства больных заметна тенденция к задержке стула, у некоторых, напротив, развиваются поносы. Последние более характерны для детей младшего возраста.

Наиболее ярким, постоянным и диагностически ценным признаком менингококкемии является экзантема. Кожные высыпания возникают через 5-- 15 ч, иногда на 2-е сутки от начала заболевания. Сыпь при менингококковой инфекции может быть разнообразной по характеру и величине высыпных элементов, а также по локализации. Наиболее типичной является геморрагическая сыпь (петехии, пурпура, экхимозы). Элементы сыпи имеют

неправильную (звездчатую) форму, плотны на ощупь, иногда выступают над уровнем кожи. Нередко геморрагическая сыпь сочетается с розеолезной или розеолезно-папулезной. Изредка встречаются везикулезные, буллезные высыпания, сыпь в форме узловатой эритемы. Как правило, сыпь при менингококкемии обильная. Она преимущественно локализуется на конечностях, туловище, ягодичных областях, а реже - на лице. Не являются редкостью случаи болезни, когда экзантема бывает скудной.

Часто встречаются энантема на переходной складке конъюнктивы, кровоизлияния в склеры, описана энантема на слизистой оболочке рта.

Обратное развитие сыпи зависит от характера и величины ее элементов, а также глубины поражения кожи. Глубокие и обширные кровоизлияния могут некротизироваться.

Вдальнейшем участки некроза отторгаются и образуются медленно заживающие язвы. На конечностях иногда наблюдаются глубокие некрозы всех мягких тканей с обнажением костей. Нередки случаи некрозов ушных раковин, кончика носа, концевых фаланг пальцев рук и ног.

Всоскобах и биоптатах элементов сыпи у нелеченых больных с большим постоянством обнаруживаются менингококки.

Метастазы возбудителя в суставы наблюдаются значительно реже, чем в кожу. Чаще поражаются мелкие суставы. Тяжесть артритов может быть различной - от гнойных поражений до легких изменений с болезненностью при движениях, небольшой гиперемией и отеком кожи над пораженным суставом. Из полости сустава можно получать культуру менингококка.

Артриты возникают позже, чем сыпь, к концу 1-й - началу 2-й недели болезни. Прогноз их благоприятный, при выздоровлении функции суставов полностью восстанавливаются.

Вторичные метастатические очаги инфекции могут возникать в сосудистой оболочке глаза, в пери-, мио- и эндокарде, легких, плевре, что в современных условиях встречается редко. Еще реже подобные очаги возникают в почках, печени, костном мозге.

Вгемофамме при менингококкемии обнаруживается умеренный или высокий нейтрофильный лейкоцитоз (20,0--40,0 * 10^9 /л и более) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов, анэозинофилия, повышение СОЭ. Нередко развивается тромбоцитопения.

Вмоче имеются изменения, свойственные синдрому инфекционно-токсической почки, - протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

В подавляющем большинстве случаев менингококковый сепсис протекает в сочетании с менингитом. Однако у 4--10 % госпитализированных по поводу менингококковой инфекции больных менингококкемия встречается в «чистом» виде, без поражения мягкой мозговой оболочки. Частота менингококкового сепсиса обычно выше в периоды эпидемий.

Менингококкемия может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

Диагноз всех форм менингококковой инфекции базируется на комплексе данных, полученных эпидемиологическим, анамнестическим и клиническим методами, и окончательно устанавливается с помощью лабораторных исследований. Отдельные методы имеют неодинаковую диагностическую ценность при различных клинических формах менингококковой инфекции. Так, диагноз менингококковыделительства возможен лишь при использовании бактериологического метода, когда материалом для изучения является слизь проксимальных отделов верхних дыхательных путей.

Вдиагностике менингококкового назофарингита главное место занимают эпидемиологический и бактериологический методы, так как клинически разграничить менингококковый назофарингит от другого генеза невозможно или крайне трудно.

Враспознавании генерализованных форм реальную диагностическую ценность приобретает анамнестический и клинический методы диагностики, особенно при сочетании менингококкемии и менингита. В диагностике менингита большое значение имеет исследование цереброспинальной жидкости.

При генерализованных формах менингококковой инфекции окончательный диагноз верифицируется бактериологическим методом.

Из иммунологических методов наиболее чувствительны и информативны РНГА, ИФА.

Менингококковая инфекция. Лечение.

Терапевтическая тактика при менингококковой инфекции зависит от клинической формы, тяжести течения заболевания, наличия осложнений, преморбидного фона.

Этиологическая терапия. Лечение менингококкового назофарингита. При назофарингите средней тяжести показаны антибактериальные препараты. Чаще всего применяют пероральные антибиотики: ампиокс, оксациллин, левомицетин, тетрациклин, эритромицин и другие макролиды, в соответствии с результатами изучения чувствительности выделенного возбудителя. Применяемые дозы антибиотиков - среднетерапевтические, возрастные. Продолжительность терапии - 3--5 дней и более. Используют также сульфаниламидные препараты пролонгированного действия в обычных

дозах. При легком течении назофарингита назначение антибиотиков и сульфаниламидов необязательно.

Всем больным следует рекомендовать частые полоскания горла растворами антисептиков. При наличии интоксикации - обильное и частое питье.

Лечение генерализованных форм менингококковой инфекции. Центральное место в терапии принадлежит антибиотикам, в первую очередь солям бензилпенициллина. Применяют бензилпенициллин в суточной дозе 200 000-- 500 000 ЕД на 1 кг массы больного.

В запущенных случаях менингита, при поступлении больного в стационар в бессознательном состоянии, а также при наличии эпендиматита (вентрикулита) или признаков консолидации гноя доза вводимого пенициллина повышается до 800 000--1 000 000 ЕД/кг в сутки. В подобных обстоятельствах прибегают к внутривенному введению натриевой соли бензилпенициллина (введение в вену больших доз калиевой соли недопустимо из-за опасности гиперкалиемии) в дозе 2 000 000--12 000 000 ЕД в сутки, сохраняя внутримышечную дозу препарата. Внутривенную дозу пенициллина лучше вводить капельным способом. Эндолюмбальное введение пенициллина в последние годы практически не применяется.

Суточная доза пенициллина вводится больному через каждые 3 ч. В некоторых случаях допустимо увеличение интервалов между инъекциями до 4 ч. Продолжительность пенициллинотерапии устанавливается каждый раз индивидуально, исходя из клинических и ликворологических данных. Опыт свидетельствует, что необходимая и достаточная продолжительность терапии пенициллином составляет обычно 5--8 дней.

Менингококковая инфекция. Лечение.

Достаточно высокой эффективностью при менингококковой инфекции обладают полусинтетические пенициллины. Это наиболее надежные и предпочтительные препараты для «старт-терапии» больных с гнойным менингитом до установления

этиологического диагноза.

Наиболее эффективен при терапии менингококковой инфекции ампициллин, который назначают в суточной дозе 200--300 мг/кг, внутримышечно через каждые 4 ч. В самых тяжелых случаях часть ампициллина вводят внутривенно, а суточную дозу повышают до 400 мг/кг. Оксациллин применяют в дозе не менее 300 мг/кг в сутки с интервалами между инъекциями 3 ч. Метициллин вводят через каждые 4 ч в суточной дозе 200--300 мг/кг.

Высокоэффективен при менингококковой инфекции левомицетин. Он является препаратом выбора при молниеносной менингококкемии. Показано, что при

лечении левомицетином эндотоксические реакции у больных возникают значительно реже, чем при пенициллинотерапии. В случае менингоэнцефалитов, напротив, левомицетин не показан из-за токсического действия на клетки головного мозга. Левомицетин для парентерального введения (левомицетина сукцинат растворимый) применяют внутримышечно по 50--100 мг/кг в сутки в 3- -4 приема (через каждые 6--8 ч). При молниеносной менингококкемии левомицетин применяют внутривенно через каждые 4 ч до стабилизации артериального давления, после чего продолжают введение внутримышечно. Средняя продолжительность лечения больных этим антибиотиком составляет 6- -10 дней.

Ряд авторов отмечают удовлетворительные результаты терапии при менингококковой инфекции препаратами из группы тетрациклинов. Тетрациклин можно вводить в дозе 25 мг/кг в сутки внутривенно и внутримышечно в тех случаях, когда имеется устойчивость возбудителя к другим антибиотикам.

Задача №3

У пациента заболевание началось повышением температуры до 38,0- 38,5оС, головной болью, слабостью. На 2-й день ухудшился аппетит, присоединилась тяжесть в правом подреберье, потемнела моча, на 4-й день температура нормализовалась, но окружающие заметили желтушность кожи и склер. При осмотре: температура нормальная, кожа и склеры умеренно иктеричные, язык покрыт белесоватым налетом, сухой, катарального синдрома нет. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 76 в мин, АД 110/80 мм рт ст. Печень выступает из подреберья на 2 см, селезенка не пальпируется. Моча темная, кал окрашен.

1.Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием.-ВГА

2.Назначьте обследование и лечение

Лабораторная диагностика

При лабораторном обследовании больного вирусным гепатитом выявляют значительно повышенные АЛТ и АСТ, обычно в 10-50 раз. Согласно уровню билирубина выделяют легкие (до 90 мкмоль/л), среднетяжелые (90-180 мкмоль/л) и тяжелые (более 180 мкмоль/л) формы заболевания. Реакция мочи на желчные пигменты обычно резко положительная, кала на стеркобилин – отрицательная. Всегда следует определять протромбиновый индекс (ПТИ). Его снижение может быть ранним признаком гепатаргии.

Указанные изменения являются неспецифичными и могут быть выявлены при острых гепатитах невирусной этиологии.

С целью этиологической расшифровки диагноза определяют маркеры ВГ. Это могут быть вирусные антигены, геном вируса или антитела к вирусу или отдельным его антигенам. Обнаружение антигенов, РНК (ДНК) вируса однозначно свидетельствует об инфекции, но не позволяет отличить острую форму гепатита от хронической. Антитела свидетельствуют о контакте с вирусом. Для острых форм характерно наличие антител класса IgM.

Лечение острого вирусного гепатита

Основу терапии острых вирусных гепатитов составляет лечебно-охранительный режим и щадящая диета (стол №5а по Певзнеру). При упорной рвоте назначают внутривенное введение жидкости с целью коррекции гиповолемии и дисэлектролитемии.

Этиотропная терапия проводится только при остром вирусном гепатите С.

Задание №4

Оцените температурный лист больного.-Интермиттирующая кривая 4дневная малярия При каком заболевании возможен такой тип лихорадки?

Билет №26

1. Вирусные гепатиты: классификация, клиника желтушного периода, критерии тяжести, иммунологическая диагностика. ВГА

Инкубационный период 2-6 нед. Короткий по гриппоподобному или диспептическому типу продромальный период. Среднетяжелое или легкое течение болезни с продолжительностью желтушного периода в среднем 2 нед. Летальные исходы редки. Молниеносная форма болезни у 0,1-0,2%. Никогда не переходит в хроническую форму.

ВГВ

Инкубационный период 1-6 мес. Длительный по астеновегетативному или артралгическому типу продромальный период. Среднетяжелое или тяжелое течение болезни с продолжительностью желтушного периода в среднем 2-4 нед и более. Молниеносная форма болезни менее чем у 5 %. У 5-10% больных, преимущественно с легким течением болезни переходит в хроническую форму.

ВГС

Инкубационный период 2 нед - 6 мес. У 85% больных острый вирусный гепатит протекает в безжелтушной форме. Характерно легкое течение болезни. Молниеносная форма болезни менее чем у 5 %. Более чем у 80% больных заболевание переходит в хроническую форму.

ВГД

Инкубационный период 3 нед - 3 мес. Может протекать в виде ко-или суперинфекции по отношению к ВГВ. Репликация ВГД без ВГВ невозможна.

При коинфекции заражение ВГВ и ВГД наступает одномоментно. Вначале размножается ВГВ, затем, после снижения репликации,- ВГД. Такое же двухфазное течение имеют и клинические симптомы. Наличие двухфазного течения заболевания (острый гепатит В, сменяющийся острым гепатитом Д) является ключевым моментом для клинической диагностики гепатита Д.

В случае суперинфекции у больного изначально имеется хронический гепатит В или носительство вируса, а вирус гепатита Д больной приобретает позже (месяцы, годы). У такого больного развивается острый гепатит Д, который отличается тяжелым течением с большой вероятностью развития молниеносной формы болезни. Летальность составляет 5-20%. Также отличительной особенностью суперинфекции является высокая частота хронизации гепатита Д, достигающая 80%.

ВГЕ

Инкубационный период 3-6 нед. В Украине встречается в качестве завозного у посещавших эндемичные районы (Средняя и Юго-Восточная Азия, Индия). Короткий по гриппоподобному или диспептическому типу продромальный период с частым развитвием артралгического синдрома (обычно, более характерного для ВГВ). Среднетяжелое или легкое течение болезни с продолжительностью желтушного периода в среднем 1-2 нед. Болеют, в отличие от гепатита А, не дети а взрослые молодого возраста. Летальные исходы 1-2%. Молниеносная форма болезни у беременных 10-30%. Вероятность летального исхода повышается с увеличением срока беременности. Может переходить в хроническую форму у больных с иммунодефицитом, в первую очередь – с ВИЧ.

Тяжесть вирусных гепатитов оценивается, прежде всего, по выраженности клинических симптомов. Первостепенное значение имеет синдром интоксикации, который складывается из разных по степени выраженности симптомов (общая слабость, адинамия, головокружение, диспепсические расстройства, вегето-сосудистые нарушения и изменения сознания).

Легкая степень

Характеризуется слабовыраженными явлениями интоксикации в виде общей слабости, адинамии, утомляемости, незначительного снижения работоспособности, умеренного снижения аппетита, периодического отвращения к запаху пищи, тошнотой и незначительной желтушностью (иктерия) кожи и слизистых оболочек.

Среднетяжелая степень

Характеризуется количественным нарастанием и усилением всех перечисленных ранее клинических признаков, без появления качественно новых. Общая слабость усиливается обычно во второй половине дня. В это же время появляется выраженная тяжесть в голове, усиливается утомляемость и адинамия. Аппетит плохой, тошнота выражена, но рвоты нет. Иктерия яркая и стойкая.

Тяжелая и очень тяжелая степень

Помимо нарастания предыдущих симптомов появляются новые: головокружение, мушки перед глазами, кровоизлияния и

кровотечения, тахикардия, болезненность в правом подреберье и очень часто бывают осложнения в виде острой печёночной энцефалопатией и острой печеночной недостаточностью. (ОПН) и ДВС-синдром.

2.Холера: специфические осложнения, патогенетическая терапия.

Осложнения. Выделяют специфические и неспецифические осложнения холеры. К специфическим осложнениям относятся холерный тифоид и постхолерная уремия. Холерный тифоид развивается как гиперергиче-ская реакция на повторное поступление вибрионов. Не исключено значение и патогенной флоры кишечника. Клинико-морфологические проявления алгидного периода при тифоиде исчезают. Основные изменения наблюдаются в толстой кишке и представлены дифтеритическим колитом, похожим на дизентерийный. Селезенка увеличивается, помимо гиперплазии пульпы в ней находят инфаркты. В печени появляются множественные различной величины очаги некроза в связи с тромбозом междольковых сосудов. Изменения почек характеризуются подострим экстракапиллярным гломеруЛонефритом или некрозом эпителия почечных канальцев. Эти изменения обусловливают развитие уремии при холерном тифоиде.

Постхолерная уремия — своеобразное осложнение посталгидной холеры, при котором в корковом веществе почек появляются множественные инфаркто-

подобные некрозы

Как и при всех особо опасных инфекциях, больных холерой и вибриононосителей обязательно госпитализируют. На догоспитальном этапе, а также в стационаре при лёгком и (иногда) среднетяжёлом течении болезни (дегидратации I и II степеней) для возмещения потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы глюкозо-солевые растворы «Цит-роглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит». Водно-электролитные потери, произошедшие у больного до начала лечения, необходимо восполнить в течение 2—4 ч; при рвоте растворы вводят через назогастральный зонд. Приём препаратов внутрь заканчивают при полном прекращении у больного диареи.

При дегидратации III—IV степеней изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно в объёме, равном 10% массы тела, в подогретом виде (до 38—40 °С) в

течение первых 1,5—2 ч. В течение первых 20—30 мин инфузионные растворы вводят струйно с объёмной скоростью 100—200 мл/мин, а затем по 50—70 мл/мин, что обеспечивает восстановление объёмов жидкостных пространств организма. Наиболее популярны растворы «Квартасоль» и «Хлосоль». Применение растворов «Трисоль» и «Ацесоль» менее целесообразно в связи с

недостаточным количеством в них ионов К+ и угрозой развития метаболического алкалоза в связи с присутствием бикарбоната натрия в растворе «Трисоль». Раствор «Дисоль», не содержащий ионов К+, рекомендуют применять при гиперкалиемии.

Учитывая возможность дальнейших потерь жидкости и электролитов с рвотными массами и испражнениями, необходимо продолжать поддерживающую регидратационную терапию капельным внутривенным введением жидкостей со скоростью 40—60 мл/мин. При этом каждые 2 ч следует определять объёмы продолжающихся потерь жидкости. Если при этом не удаётся полностью скомпенсировать гипокалиемию, проводят дополнительную коррекцию потерь ионов К+ с учётом лабораторных показателей КЩС и электролитов, Ht, относительной плотности плазмы, гемограммы и др. Объём 1% раствора калия хлорида, необходимого для дополнительного внутривенного введения, определяют по следующей формуле:

·Pxl,44x(5-X)=Y,

·где: Р — масса тела больного (кг), X — концентрация калия в плазме крови (ммоль/л), 5 — нормальная концентрация калия в плазме крови.

·Внутривенное введение жидкостей продолжают до явного клинического улучшения состояния больного, выражающегося в стойком прекращении рвоты, выраженном снижении частоты дефекаций и прогрессирующем уменьшении объёма испражнений, появлении в них примеси каловых масс, преобладании объёма мочи над объёмом испражнений. Введение регидратирующих растворов внутрь заканчивают только после полного оформления стула пациента.

Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное лечение: доксициклин по 200—300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней. Беременным и детям до 12 лет назначают фуразолидон по 100 мг 4 раза в сутки курсом 7—10 дней. Для лечения вибриононосителей назначают 5-дневный курс доксицикЛина по 0,1 г в день.

В состоянии дегидратационного шока противопоказаны прессорные амины (способствуют развитию ОПН), не показаны сердечно-сосудистые препараты и глюкокортикоиды.

Задача №3

Пациентка жалуется повышение температуры по вечерам в течение месяца, затянувшуюся молочницу, от которой не может вылечиться уже около полутора месяцев; вялость и быструю утомляемость. Последнее время часто болеет, в течение года перенесла дважды фарингит, отит, несколько раз ОРВИ, опоясывающий лишай.