Задачи как в книге развернутые и с описанием

·локальные судороги;

·позже вовлекаются другие мышцы, и наступает генерализация процесса.

Местный паралитический столбняк Розе (развивается при ранениях, травмах головы и лица):

·тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка;

·односторонний парез лицевого, реже отводящего и глазодвигательного нервов.

Лечение. Его проводят в отделении интенсивной терапии и реанимации с участием анестезиолога. Необходимо обеспечить охранительный режим, исключающий слуховые, зрительные и тактильные раздражители. Кормление больных осуществляют через зонд или парентерально (при парезе ЖКТ). Проводят профилактику пролежней: частое поворачивание больного в постели, разглаживание смятого постельного и нательного белья, его чистку и периодическую смену. Инфицированную рану, даже зажившую, обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000—3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных условий), удалением инородных тел, загрязнённых и некротизированных тканей. Для предупреждения судорог все эти манипуляции лучше проводить под наркозом. В последующем для лечения ран целесообразно применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.).

Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вводят внутримышечно 50 000 ME противостолбнячной сыворотки или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. Эти препараты следует вводить в максимально ранние сроки, поскольку столбнячный токсин свободно циркулирует в крови не более 2—3 сут, а связанный токсин не инактивируется, что снижает терапевтический эффект. После введения гетерогенной противостолбнячной сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опасности развития анафилактического шока.

Борьбу с судорожным синдромом проводят применением седативных и наркотических, нейроплегических средств и миорелаксантов. В последнее время широко используют диазепам по 5—10 мг внутрь каждые 2—4 ч; в тяжёлых случаях его вводят внутривенно по 10-20 мг каждые 3 ч. Детям препарат назначают внутривенно или внутримышечно по 0,1—0,3 мг/кг каждые 6 ч (максимально до 10—15 мг/кг/сут). Можно применять инъекции смеси 2,5% раствора аминазина, 1% раствора проме-дола и 1% раствора димедрола (по 2 мл каждого препарата) с добавлением 0,5 мл 0,05% раствора скополамина гидробромида. Также назначают седуксен, барбитураты, оксибутират натрия, в тяжёлых случаях — дроперидол, фентанил, курарепо-добные миорелаксанты (панкуроний, d-тубокурарин). При лабильности симпатической нервной системы иногда применяют а- и (J-блокаторы. При расстройствах дыхания проводят интубацию или трахеотомию, миорелаксацию сочетают с ИВЛ, очищением дыхательных путей аспиратором; больным дают увлажнённый кислород. Имеются сообщения об эффективности гипербарической оксигенации. В небольших дозах назначают слабительные средства, ставят газоотводную трубку и катетер в мочевой пузырь (при необходимости). Для профилактики пневмоний необходимы частые поворачивания больного, форсаж дыхания и кашля. Для предупреждения и лечения бактериальных осложнений применяют

антибиотики — бензилпенициллин по 2 млн ЕД внутривенно с интервалами 6 ч (детям до 200 000 ЕД/кг/сут), тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки (детям до 3040 мг/кг/сут). Применение антибиотиков не исключает возможности развития пневмоний и других вторичных инфекций.Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенными вливаниями 4% раствора бикарбоната натрия, полиионных растворов, гемо-деза, реополиглюкина, альбумина, плазмы.

Задача №3

Пациент заболел остро через 5 часов после употребления в пищу

студня, хранившегося более 5 дней. Заболевания началось ознобом, общей слабостью, режущими болями в подложечной области, тошнотой, повышением температуры до 38,5°С. Вскоре присоединилась рвота и понос.

Состояние при поступлении тяжелое. Продолжались рвота и понос. Голос осипший. Лицо гиперемировано, цианоз губ, пальцев рук, температура 39,5°С, Дыхание везикулярное, ЧД 28 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 120 в минуту, слабого наполнения. АД - 60/10 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, эпигастрии и вокруг пупка. Периодически возникают судороги мышц кистей. За день выделил 200 мл мочи.

1.Предварительный диагноз и обоснование. Сальмонеллез.

2.Какое осложнение развилось у больного? Смешанный шок

3.Лечение

Лечение необходимо начинать с промывания желудка, сифонных клизм, назначения энтеросорбентов.При дегидратации I—II степени показано назначение глюкозо-солевых растворов типа «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит» внутрь с учётом дефицита воды и солей у больного до начала терапии, восполняемых дробным частым питьём (до 1—1,5 л/час) в течение 2-3 ч, и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2—4 ч).

При дегидратации III—IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно струйно до момента ликвидации признаков дегидратационного шока, а затем капельно. При необходимости проводят дополнительную коррекцию содержания ионов К+ — внутрь в виде растворов калия хлорида или калия цитрата по 1 г 3—4 раза в день (следует контролировать содержание электролитов в крови).Кроме того, для купирования признаков интоксикации при гастроинтестинальной форме сальмонеллёза может назначать индометацин. Препарат назначают в ранние сроки заболевания по 50 мг 3-кратно в течение 12 ч.При гастроинтестинальной' форме применение антибиотиков и других этиотропных препаратов в

большинстве случаев не показано. Их необходимо применять при генерализованной форме сальмонеллёза (фторхинолоны по 0,5 г 2 раза в сутки, левомицетин по 0,5 г 4—5 раз в сутки, доксициклин по 0,1 г/сут и др.).Целесообразно назначение комплексных ферментных препаратов (энзистал, фе-стал, мексаза и др.).Диета больных в острый период заболевания соответствует столу №4 по Певзнеру.

Задание №4

Оцените результаты биохимического анализа крови пациента, находящегося на лечении в инфекционном отделении

Результаты исследований

1. HerpesZoster: особенности клинического проявления. Этиотропная терапия.

Клиническая картина

Продромальные признаки: головная боль, недомогание, субфебрильная температура тела, познабливанием, диспептическими расстройствами. Могут возникать боли, жжение и зуд, а также покалывание и парестезии по ходу периферических нервных стволов в зоне будущих высыпаний. Продолжительность начального периода от 1 до 3—4 сут.

Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 38—39°С, общетоксические реакции (головная боль, недомогание, познабливание). В зоне иннервации одного или нескольких спинальных ганглиев появляются кожные высыпания с характерными для них болевыми ективными ощущениями. Сначала экзантема имеет вид ограниченных розовых пятен величиной 2-5 мм, однако в тот же или на следующий день на их фоне образуются мелкие, тесно

сгруппированные везикулы с прозрачным серозным содержимым, расположенные на гиперемированном и отёчном основании. Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. В дальнейшем везикулы подсыхают, образуются корочки, отпадающие к концу 3-й недели заболевания, оставляя лёгкую пигментацию. Повышенная температура тела держится несколько дней, симптомы токсикоза исчезают с её нормализацией. Генерализованная форма. После возникновения локализованной экзантемы единичные или множественные везикулы появляются на всех участках кожи и даже на слизистых оболочках, что нередко ошибочно расценивают как присоединение к опоясывающему герпесу ветряной оспы.

Абортивная форма. Быстрое исчезновение сыпи и отсутствие везикул. Буллёзная форма. Везикулы сливаются в крупные пузыри, содержимое которых может стать геморрагическим (геморрагическая форма). В отдельных случаях множественные везикулы, тесно прилегающие друг к другу, образуют очаг поражения сливного характера в виде сплошной ленты; при его подсыхании образуется сплошной тёмный струп (некротическая форма).

Заболевание может протекать с развитием серозного менингита; воспалительные изменения в ликворе не всегда сопровождаются выраженной менингеальной симптоматикой. В редких случаях в острый период наблюдают энцефалит и менингоэнцефалит. Описаны случаи полирадикулоневропатии и острой миелопатии.

Лечение В качестве этиотропного средства рекомендован ацикловир, валцикловир

(зовиракс, вироекс). Эффективность специфической терапии более выражена при её начале в первые 3—4 дня заболевания. Ацикловир применяют внутривенно капельно (суточную дозу 15—30 мг/кг разделяют на 3 вливания с интервалом 8 ч, разовые дозы вводят в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида) или назначают в таблетках по 800 мг (для взрослых) 5 раз в сутки. Курс лечения составляет 5 дней.

Вслучаях выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию в сочетании с форсированным диурезом по общепринятым правилам.

Местно для обработки везикул применяют раствор бриллиантового зелёного; корочки смазывают 5% дерматоловой мазью. При вялотекущих процессах можно применять метациловую мазь или солкосерил.

Вслучаях активации вторичной бактериальной флоры показаны антибиотики.

2.Гемоконтактные вирусные гепатиты: этиология, эпидемиология, варианты преджелтушного периода, лабораторная диагностика.

ВГВ-ДНК Инкубационный период 1-6 мес. Длительный по астеновегетативному или

артралгическому типу продромальный период. Среднетяжелое или тяжелое течение болезни с продолжительностью желтушного периода в среднем 2-4 нед и более. Молниеносная форма болезни менее чем у 5 %. У 5-10% больных, преимущественно с легким течением болезни переходит в хроническую форму.

ВГС-мелкий сферический Инкубационный период 2 нед - 6 мес. У 85% больных острый вирусный гепатит

протекает в безжелтушной форме. Характерно легкое течение болезни. Молниеносная форма болезни менее чем у 5 %. Более чем у 80% больных заболевание переходит в хроническую форму.

Основная цель терапии – предупреждение перехода заболевания в хроническую форму. Препаратом выбора является рекомбинантный линейный или пегилированный интерферон. Линейный интерферон назначают в дозе 10 МЕ ежедневно до нормализации трансаминаз (в среднем 30 дней), а затем по 3 млн 3 раза в неделю до полугода. Пегилированный интерферон назначают по 1 подкожной инъекции в неделю на 24 недели. Эффективность лечения острого гепатита очень высокая. У 90-95% больных удается предотвратить переход заболевания в хроническую форму.

ВГД-ДНК Инкубационный период 3 нед - 3 мес. Желт-плохо. Может протекать в виде ко-

или суперинфекции по отношению к ВГВ. Репликация ВГД без ВГВ невозможна.

При коинфекции заражение ВГВ и ВГД наступает одномоментно. Вначале размножается ВГВ, затем, после снижения репликации,- ВГД. Такое же двухфазное течение имеют и клинические симптомы. Наличие двухфазного течения заболевания (острый гепатит В, сменяющийся острым гепатитом Д) является ключевым моментом для клинической диагностики гепатита Д.

В случае суперинфекции у больного изначально имеется хронический гепатит В или носительство вируса, а вирус гепатита Д больной приобретает позже (месяцы, годы). У такого больного развивается острый гепатит Д, который отличается тяжелым течением с большой вероятностью развития молниеносной формы болезни. Летальность составляет 5-20%. Также отличительной особенностью суперинфекции является высокая частота хронизации гепатита Д, достигающая 80%.

Задача №3

Больная поступила в стационар с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, жидкий стул, боли в животе. Заболела остро сутки назад с озноба, повышения температуры до 38,3°С, тошноты, рвоты, боли в околопупочной, правой подвздошной области. Через несколько часов от начала заболевания присоединился обильный, жидкий стул, водянистый, зеленого цвета с неприятным запахом. Температура ночью повысилась до 40,0°С, стул был 15 раз, рвота 3 раза.

Состояние при поступлении средней тяжести, температура 39,5°С, дыхание везикулярное, ЧД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 120 в минуту, удовлетворительных пальпаторных свойств. АД - 110/80 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной и эпигастральной областях. Кишечник урчит при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются.

Накануне заболевания ела жареную утку.

1.Предварительный диагноз и обоснование. Сальмонеллез

2.Назначьте обследование и лечение

Лабораторная диагностика.

Основу составляет выделение возбудителя посевами рвотных и каловых масс, а при генерализованной форме и крови. Материалом для бактериологического исследования также могут служить промывные воды желудка и кишечника, моча, жёлчь. При септикопиемическом варианте заболевания возможны посевы гноя или экссудата из воспалительных очагов.

В качестве методов серологической диагностики применяют РНГА с комплексным и групповыми сальмонеллёзными эритроцитарными диагностикумами при постановке реакции в парных сыворотках с интервалом 5-

7дней. Минимальный диагностический титр AT в РНГА — 1:200. Более перспективно экспресс-выявление Аг сальмонелл в РКА, РЛА, ИФА и РИА. Для установления степени дегидратации и оценки тяжести состояния больного, а также для коррекции проводимой регидратационной терапии определяют Ht, вязкость крови, показатели КЩС и электролитного состава.

Лечение необходимо начинать с промывания желудка, сифонных клизм, назначения энтеросорбентов.При дегидратации I—II степени показано назначение глюкозо-солевых растворов типа «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит» внутрь с учётом дефицита воды и солей у больного до начала терапии, восполняемых дробным частым питьём (до 1—1,5 л/час) в течение 2-3 ч, и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2—4 ч).

При дегидратации III—IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно струйно до момента ликвидации признаков дегидратационного шока, а затем капельно. При необходимости проводят дополнительную коррекцию содержания ионов К+ — внутрь в виде растворов калия хлорида или калия цитрата по 1 г 3—4 раза в день (следует контролировать содержание электролитов в крови).Кроме того, для купирования признаков интоксикации при гастроинтестинальной форме сальмонеллёза может назначать индометацин. Препарат назначают в ранние сроки заболевания по 50 мг 3-кратно в течение 12 ч.При гастроинтестинальной' форме применение антибиотиков и других этиотропных препаратов в большинстве случаев не показано. Их необходимо применять при генерализованной форме сальмонеллёза (фторхинолоны по 0,5 г 2 раза в сутки, левомицетин по 0,5 г 4—5 раз в сутки, доксициклин по 0,1 г/сут и др.).Целесообразно назначение комплексных ферментных препаратов (энзистал, фе-стал, мексаза и др.).Диета больных в острый период заболевания соответствует столу №4 по Певзнеру.

Лечение необходимо начинать с промывания желудка, сифонных клизм, назначения энтеросорбентов.При дегидратации I—II степени показано назначение глюкозо-солевых растворов типа «Цитроглюкосолан», «Глюкосолан», «Регидрон», «Оралит» внутрь с учётом дефицита воды и солей у больного до начала терапии, восполняемых дробным частым питьём (до 1—1,5 л/час) в течение 2-3 ч, и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2—4 ч).

При дегидратации III—IV степени изотонические полиионные кристаллоидные растворы вводят внутривенно струйно до момента ликвидации признаков дегидратационного шока, а затем капельно. При необходимости проводят дополнительную коррекцию содержания ионов К+ — внутрь в виде растворов калия хлорида или калия цитрата по 1 г 3—4 раза в день (следует контролировать содержание электролитов в крови).Кроме того, для купирования признаков интоксикации при гастроинтестинальной форме сальмонеллёза может назначать индометацин. Препарат назначают в ранние сроки заболевания по 50 мг 3-кратно в течение 12 ч.При гастроинтестинальной' форме применение антибиотиков и других этиотропных препаратов в большинстве случаев не показано. Их необходимо применять при генерализованной форме сальмонеллёза (фторхинолоны по 0,5 г 2 раза в сутки, левомицетин по 0,5 г 4—5 раз в сутки, доксициклин по 0,1 г/сут и др.).Целесообразно назначение комплексных ферментных препаратов (энзистал, фе-стал, мексаза и др.).Диета больных в острый период заболевания соответствует столу №4 по Певзнеру.

Задание №4

Оцените результат исследования спинно-мозговой жидкости. При каком заболевании можно получить такой анализ?

Зав.кафедрой инфекционных болезней, профессор

Билет №10

1. Менингококковая инфекция: клинические проявления менингококкемии, осложнения, принципы лечения

Молниеносная менингококкемия (Синонимы: сверхострый менингококковый сепсис, молниеносная пурпура, фульминантная менингококкемия, синдром Уотерхауза - Фридериксена). Это наиболее тяжелая, прогностически крайне неблагоприятная форма менингококковой инфекции. По существу она представляет собой инфекционно-токсический шок. Клинически характеризуется острейшим, внезапным началом и бурным течением. Те пература тела с ознобом быстро повышается до 40--41 °С, однако через несколько часов она может смениться гипотермией. Уже в первые часы болезни возникает обильная геморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию и образованию обширных кровоизлияний, которые могут быстро некротизироваться. На коже появляются багрово-цианотичные пятна, перемещающиеся при перемене положения тела (они получили название «трупные пятна» - «livors mortalis»). Кожные покровы бледные, но с тотальным цианозом, влажные, покрыты холодным липким потом, черты лица заостряются. Больные беспокойны, возбуждены, у них нередко появляются судороги, особенно у детей. В первые часы болезни сознание сохранено, при этом больные жалуются на сильные мышечные боли, артралгии, боли в области живота, гиперестезии. Нередко возникает повторная рвота (часто «кофейной гущей»), возможен кровавый понос. Постепенно нарастает прострация, наступает потеря сознания.

Параллельно катастрофически ослабевает сердечная деятельность. Развивается анурия («шоковая почка»). Часто выявляется гепатоспленомегалия. Менингеальный синдром непостоянен, но может быть и резко выраженным.

В гемограмме гиперлейкоцитоз (до 60 *10^9 /л), нейтрофилез, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, повышение СОЭ (50--70 мм/ч). Выявляются резкие расстройства гомеостаза - метаболический ацидоз, коагулопатия потребления, снижение фибринолитической активности крови и др.В отсутствие рациональной терапии больные погибают в первые часы и сутки болезни от острой сердечно-сосудистой или острой почечной недостаточности.

Лечение генерализованных форм менингококковой инфекции. Центральное место в терапии принадлежит антибиотикам, в первую очередь солям бензилпенициллина. Применяют бензилпенициллин в суточной дозе 200 000-- 500 000 ЕД на 1 кг массы больного.

Достаточно высокой эффективностью при менингококковой инфекции обладают полусинтетические пенициллины. Это наиболее надежные и предпочтительные препараты для «старт-терапии» больных с гнойным менингитом до установления этиологического диагноза.

Наиболее эффективен при терапии менингококковой инфекции ампициллин, который назначают в суточной дозе 200--300 мг/кг, внутримышечно через каждые 4 ч. В самых тяжелых случаях часть ампициллина вводят внутривенно, а суточную дозу повышают до 400 мг/кг. Оксациллин применяют в дозе не менее

300 мг/кг в сутки с интервалами между инъекциями 3 ч. Метициллин вводят через каждые 4 ч в суточной дозе 200--300 мг/кг.

Высокоэффективен при менингококковой инфекции левомицетин. Он является препаратом выбора при молниеносной менингококкемии. Показано, что при лечении левомицетином эндотоксические реакции у больных возникают значительно реже, чем при пенициллинотерапии. В случае менингоэнцефалитов, напротив, левомицетин не показан из-за токсического действия на клетки головного мозга. Левомицетин для парентерального введения (левомицетина сукцинат растворимый) применяют внутримышечно по 50--100 мг/кг в сутки в 3- -4 приема (через каждые 6--8 ч). При молниеносной менингококкемии левомицетин применяют внутривенно через каждые 4 ч до стабилизации артериального давления, после чего продолжают введение внутримышечно. Средняя продолжительность лечения больных этим антибиотиком составляет 6- -10 дней.

2.Ветряная оспа: клинические проявления и лечение у взрослых

Инкубационный период варьирует в пределах 1—3 нед. Характерны недомогание, повышенная возбудимость, головная боль, плаксивость и снижение аппетита. У взрослых этот период нередко протекает с повышением температуры тела, недомоганием, головной болью, анорексией; возможны тошнота и рвота.

Выраженная клиническая картина развивается с момента появления сыпи. В это время нарастает интоксикация, повышается температура тела. У взрослых сыпь появляется позже, чем у детей, интоксикация более выражена, а лихорадка часто достигает высоких цифр и в дальнейшем сохраняется значительно дольше. Температурная кривая не имеет характерных отличий.

Экзантема может появляться на любых участках тела и распространяться беспорядочно. Сначала на коже образуются мелкие красные пятна, превращающиеся в течение несколько часов в папулы, а затем в везикулы. Пузырьки не имеют центрального пупкообразного вдавления, содержат прозрачную жидкость, однокамерные, при прокалывании спадаются. Так же быстро на месте везикул образуются корочки. Появление новых высыпаний и трансформация отдельных элементов происходят одновременно, вследствие чего на одном участке кожи можно видеть разные стадии развития высыпаний — пятна, папулы, везикулы, корочки. Везикулярные элементы могут нагнаиваться, превращаясь в пустулы. При этом общее состояние больных ухудшается, поражения кожи становятся более глубокими, в центре

некоторых пустул образуются небольшие западения (такие элементы называют оспинами), после отпадения корочек могут оставаться рубцы. У взрослых сыпь обильнее и продолжительнее, чем у детей, отторжение корочек происходит значительно позже, а трансформацию везикул в пустулы наблюдают у абсолютного большинства больных.

Сыпь локализуется чаще всего на волосистой части головы, лице, шее, туловище и конечностях, исключая поверхности ладоней и подошв. Количество элементов может быть различным. В «подсыпания» с новыми волнами повышенной температуры тела. На слизистых оболочках ротовой полости,

гортани, половых органов, конъюнктиве могут появляться афты. Тяжёлые формы болезни:

•Буллёзная форма развивается у взрослых с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. На коже образуются крупные дряблые пузыри, а затем язвы.

•Геморрагическая форма развивается у больных с проявлениями геморрагического диатеза. Отличается появлением везикул с кровянистым содержимым, кровоизлияний на коже, носовых кровотечений, гематурии.

•Гангренозная форма развивается у ослабленных больных, может протекать с быстрым увеличением везикул в размерах и геморрагической трансформацией их содержимого, а после подсыхания везикул — с образованием корок чёрного. Лечение Этиотропная терапия (валцикловир) по 200 мг 5 раз в день курсом 5—10 дней.

При менингоэнцефалите ацикловир (10мг/кг веса сутки парентерально). При выраженной интоксикации с обильными пустулёзными высыпаниями рекомендуют назначать антибактериальные средства.

Уход за кожей и слизистыми оболочками для более быстрого подсыхания пузырьков и предотвращения вторичной инфекции элементы сыпи на коже смазывают 1% водными растворами метиленового синего или бриллиантового зелёного, концентрированным раствором перманганата калия и др. Антигистаминные средства.

Задача №3

Пациент заболел 6 часов назад с появления тошноты, боли в эпигастрии, многократной рвоты. При поступлении в стационар температура 37,5оС, кожные покровы обычной окраски, катарального синдрома нет. Язык сухой, покрыт белым налетом. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 86 в мин, АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий, чувствительный в эпигастрии, отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств, печень и селезенка не пальпируются. Перитониальных знаков нет.

За 4 часа до заболевания ел торт, хранившийся вне холода больше суток. Подобные симптомы заболевания есть у друзей, с которыми ел торт. Предполагаемый диагноз и его обоснование-ПТИ

Назначьте лечение- показаны промывание желудка, сифонные клизмы, раннее назначение энтеросорбентов (активированный уголь и др.), витаминов. При необходимости проводят регидратационную терапию

Задание №4

Результаты исследований