6. При оперативном вмешательстве у больного выявлено истечение мутной желчи с хлопьями фибрина пузырного протока. Ваш диагноз и тактика? Как завершить оперативное пособие?

Диагноз:Острый флегмонозный холецистит Действия:Общий желчный проток промыть и дренировать по Керу или Вишневскому По Керу – Т-образный дренаж в холедохотомическое отверстие; 2) по Вишневскому – внутренний конец трубки направлен вверх по холедоху до бифуркации, дополнительное отверстие на трубке дренажа расположено в области изгибы трубки В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять санацию. Для применения этого способа необходим акустический доступ к жёлчному пузырю и толщина паренхимы печени в зоне пункции не менее 20 мм. С первых суток дренирования жёлчного пузыря ежедневно проводят промывание его полости растворами антисептиков. Показателями стихания воспаления в жёлчном пузыре служат выделение по дренажу прозрачной жёлчи без хлопьев фибрина, нормализация температуры тела и уровня лейкоцитов в анализе крови. К удалению дренажа полости пузыря прибегают на 10-11-й день и только после проведения фистулохолецистографии, позволяющей оценить проходимость пузырного протока и гепатикохоледоха. При чрескожном способе холицистосто-мии, выполненной под контролем УЗИ, возможно возникновение таких осложнений, как перфорация жёлчного пузыря, кровотечение пункционного канала печени и выпадение дренажа полости пузыря.

7. Больная 82 лет с тяжелой сопутствующей патологией прооперирована по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, наложена холецистостома, по которой ежедневно выделяется до 800 мл светлой желчи. Что это значит и как к этому относиться?

вероятно, холецисто-дуоденальный свищ(?)

Клиника внутренних свищей очень скудна, неспецифична и обычно маскируется основным заболеванием — хроническим калькулезным холециститом, ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки и др.

Чаще всего наличие свищей следует подозревать у лиц старшего и пожилого возраста у которых в анамнезе имелась ЖКБ, оперативные вмешательства в зоне печени и ЖП, опухоли ЖКТ.

Помимо диареи, основными признаками являются лихорадка, боль в правом подреберье и желтуха (при холангите).

Оперативное вмешательство обычно сводится к разобщению органов, образующих свищ, и ушиванию отверстий. Иногда проводится наложение анастомозов и холецистэктомия. Рекомендуется открытая лапаротомия.

Диагностированные свищи без осложнений подлежат оперативному лечению в плановом порядке с использованием преимущественно лапароскопических техник.

Все пациенты должны получать АБТ, т.к. развивающиеся осложнения билиарных фистул чреваты сепсисом. Однако АБТ является лишь дополнительной терапией и не должна использоваться как основной и единственный метод лечения.

8. Во время оперативного пособия у больного выявлен множественный холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка. Как завершить оперативное вмешательство?

При наличии холедохолитиаза как единичного, так и множественного выполняется холедохотомия, причем для удобства извлечения конкрементов и последующего холедохоскопического контроля длина холедохотомического отверстия должна соответствовать диаметру холедоха. Процесс литэкстракции проходит под обязательным контролем холедохоскопии. Холедохоскопия выполняется после извлечения как единственного, так и множественных конкрементов для предотвращения случаев резидуального холедохолитиаза.

Дальнейший ход вмешательства зависит от наличия или отсутствия стенозирующего дуоденального папиллита. Если холедохоскоп с диаметром рабочей части 3,4 мм, введенный антеградно в холедох, не проходит в двенадцатиперстную кишку, то считается, что имеется стенозирующий дуоденальный папиллит и выполняется антеградная (прямая) папиллосфинктеротомия либо или антеградно-ассистированная папиллосфинктеротомия с последующей холедохорафией и дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому.

В случае, если антеградную папиллосфинктеротомию выполнить по ряду причин не удается (например, пациент имеет резекцию желудка по Бильрот-2 в анамнезе), либо конкремент извлечь не удается (например, имеется плотно фиксированный конкремент терминального отдела холедоха), вмешательство на внепеченочных желчных протоках завершается формированием холедоходуоденоанастомоза.

9. В отделении неотложной хирургии находится пациентка 77 лет с диагнозом: Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз Большого дуоденального соска. Сопутствующая патология - ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Каков оптимальный план оперативного пособия.

если выполнять просто холецистэктомию, то вероятно развитие пхэс (постхолецистэктомического синдрома)? при нем выполняется ЭПСТ (плюс она успешна при стенозе бдс и холедохолитиазе (см.ниже)) второй абзац второй картинки - ведение операции.

10. В неотложное хирургическое отделение поступила больная 80 лет с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Механическая желтуха. Ваш план консервативной терапии?

Консервативная терапия ЖКБ направлена на купирование болевого синдрома и растворение камней. даем нпвс (ибупрофен/диклофенак), спазмолитики (дротаверин), литолитики (урсодезоксихолевая кислота)

Для достижения успеха литолитической терапии рекомендовано соблюдать ряд обязательных условий:

- Отсутствие воспалительного процесса в желчевыводящей системе;

- Раннее начало терапии;

- Размер конкремента не должен превышать 10 мм, а при наличии мелких камней они не должны занимать более 1/2 объема желчного пузыря;

- Лечение непрерывное и должно продолжаться до 6-12 мес.; назначается расчета 10-15 мг/кг/сут в 2-3 приема – длительно (до 6-12 месяцев согласно инструкции). МЖ - механическая желтуха. Инфузионная терапия, которая направлена на восстановление микроциркуляции, выведение токсических эндогенных веществ организма, стимулирование обмена веществ, гепатопротекторы играют важную роль в уменьшении уровня фракций билирубина.

если спросят про оперативное - читаем про ЭПСТ

11. «Осложнения острого аппендицита»

1. У больной 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повышалась до 37,5°С. Больная принимала тетрациклин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,4°С, пульс 88 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Менделя отрицательный. Лейкоцитоз в крови 11,1х109 /л. Ваш диагноз и тактика?

Ответ:

Диагноз - острый аппендицит с образованием аппендикулярного инфильтрата.

Тактика: Необходимо пальцевое ректальное или вагинальное обследование в качестве дополнительного метода исследования. Госпитализация в хирургический стационар. УЗИ брюшной полости либо КТ брюшной полости в динамике в течение 5 суток для наблюдения с целью исключения либо раннего выявления абсцедирования инфильтрата, а также для динамического контроля за эффективностью терапии. КТ необходимо в том числе для исключения онкологических заболеваний органов брюшной полости. При невозможности провести КТ - диагностическая видеолапароскопия.

Поскольку нет признаков абсцедирования и аппендикулярный инфильтрат плотный, показано динамическое наблюдение и консервативное лечение:

• постельный режим,

• холод на правую подвздошную область до нормализации температуры,

• после 3 суток (после стихания острого воспаления) физиотерапия, лучше магнитолазеротерапия, но мб УВЧ, УЗВ или электрофорез с лидазой,

• легкоусвояемая диета, не вызывающая усиления перистальтики и процессов брожения,

• антибактериальная терапия (цефалоспорины III-IV,, метронидазол, карбапенемы в качестве резерва),

• нестероидные противовоспалительные препараты,

• обезболивающие и спазмолитические лекарственные средства.

В случае успешной консервативной терапии показана выписка с плановой госпитализацией через 3 месяца и плановой лапароскопической аппендэктомией. В случае абсцедирования инфильтрата без признаков прорыва в брюшную полость - перкутанное дренирование или перкутанная пункция абсцесса под контролем ультразвуковой навигации или КТ-навигации. При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации дйля перкутанного дренирования необходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по Пирогову).

Классификация

Острый аппендицит

• катаральный (простой, поверхностный)

• флегмонозный

• эмпиема червеобразного отростка

• гангренозный

2. У больного с четко ограниченным аппендикулярным инфильтратом, субфебрильной температурой и значительно улучшившимся в процессе лечения состоянием - на 5 сутки после поступления и 10 сутки от начала заболевания внезапно появились сильные боли в животе, температура 38°С, появилась жажда, пульс 120 в мин., язык сухой, была однократная рвота. Живот - вздут, резко болезненный во всех отделах, брюшная стенка ограничена в подвижности при дыхании, положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз 18,2х109 /л. Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответ:

Диагноз: Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата с прорывом абсцесса в брюшную полость. Вторичный разлитой перитонит?

Тактика: Необходимо пальцевое ректальное обследование в качестве дополнительного метода исследования. УЗИ брюшной полости и/или КТ брюшной полости для подтверждения диагноза.

Показана экстренная операция. Есть признаки возможного перитонита и пареза ЖКТ (это противопоказание к лапароскопической операции, поскольку в данном случае есть сомнения в качественной визуализации и эффективности лапароскопической санации брюшной полости, а также необходимость назоинтестинальной декомпрессии тонкой кишки).

Оперативный доступ - срединная лапаротомия. Необходима санация и дренирование брюшной полости. Выделить червеобразный отросток и выполнить аппендэктомию не удастся - большие сложности при грубом выделении червеобразного отростка сращений, сопутствующий высокий риск повреждения органов - Аппендэктомию НЕ выполнять! Удалить экссудат, прорвавшийся абсцесса в брюшную полость, с помощью электрического отсоса.

Интраоперационная санация брюшной полости - многократное промывание брюшной полости физиологическим раствором до «чистой воды» (до 10 литров).

Назоинтестинальная интубация - обеспечивает декомпрессию желудочно-кишечного тракта, снижает внутрибрюшное давление, что способствует восстановлению перистальтики, улучшает кровообращение и микроциркуляцию в стенке кишки, снижает уровень эндогенной интоксикации, предупреждает несостоятельность кишечных анастомозов и эвентраций.

Завершают операцию ушиванием лапаротомной раны наглухо и постановкой в полость абсцесса «сигарного» тампона. «Сигарный» тампон – перчаточная резина, марлевый компонент – устанавливается при неудаленном червеобразном отростке. Служит для возможности пролонгированного доступа к очагу через формирование вокруг тампона канала. Удаляется на 7±2 сутки, то есть от 5 до 9 суток.

Забор перитонеального экссудата для бактериологического исследования и посев крови, взятой периферических вен, на стерильность.

В случае прогрессирующего воспаления в брюшной полости для осуществления программированных санаций можно использовать метод видеолапароскопической санации брюшной полости в ранние сроки послеоперационного периода. Во время проведения санационной видеолапароскопии рекомендуется проводить разделение рыхлых внутрибрюшинных сращений, эвакуацию перитонеального экссудата с санацией брюшной полости растворами антисептиков, промывание и освобождение дренажей инфильтратов с возможной их заменой на новые

Периоперационная АБ-профилактика и послеоперационная АБ-терапия - Цефалоспорин III-IV поколения + Метронидазол, Фторхинолоны. При непереносимости бета-лактамных АБ - аминогликозиды + Метронидазол. Резерв - Карбапенемы (Меропенем, Имипенем, Эртапенем, Дорипенем).

Иммунокоррекция, дезинтоксикационная инфузионная терапия и симптоматическая терапия.