3. Больной выписывается хирургического отделения после купирования явлений аппендикулярного инфильтрата. Какие рекомендации вы дадите больному?

Ответ:

Обследование пациента через 2-3-4 месяца и при необходимости должна быть проведена отсроченная аппендэктомия(плановая),операция предназначена для профилактики рецидивов воспалительного процесса.

В случае абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или компьютерной томографии, показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ внебрюшинным доступом по Пирогову.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате, выявленном интраоперационно: рыхлый инфильтрат — аппендэктомия; плотный инфильтрат, не разделимый тупым путем тупфером, либо лапароскопическими инструментами с помощью тракции и контртракции — консервативное лечение. Не рекомендуется острое разделение инфильтрата во избежание кровотечений и травмы кишечной стенки. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустима - область инфильтрата должна быть отграничена 2-3 марлевыми тампонами, выведенными через рану. В дальнейшем этим больным проводится антибактериальная терапия вплоть до резорбции инфильтрата.

Обследование толстой кишки в отсроченном периоде до выполнения плановой операции проводят для дифференциальной диагностике с опухолью слепой кишки или червеобразного отростка, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Всем больным после разрешения инфильтрата с целью онкологической настороженности должна быть выполнена колоноскопия.

Через 6 месяцев после разрешения инфильтрата больные должны быть осмотрены. Интервальная аппендэктомия должна быть выполнена при рецидиве ОА либо при наличии у пациента жалоб, ухудшающих качество жизни. 18 Интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.

4. Больной 29 лет, оперирован по поводу острого аппендицита на 2-е сутки от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург удалил червеобразный отросток. На 6 день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоцитоз 13,1х109 /л. Температура 37,8°С. Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответ:

Диагноз: Тазовый воспалительный инфильтрат.

Тактика: УЗИ органов брюшной полости и малого таза для верификации диагноза. КТ органов брюшной полости и малого таза для дифференциальной диагностики с онкологическими заболеваниями.

Поскольку нет признаков абсцедирования и тазовый воспалительный инфильтрат плотный, показано динамическое наблюдение и консервативное лечение:

• постельный режим

• теплые микроклизмы 3-4 раза в сутки

• токи УВЧ на область промежности

• антибактериальная терапия (цефалоспорины III-IV,, метронидазол),

• нестероидные противовоспалительные препараты,

• обезболивающие лекарственные средства.

Если в процессе динамического наблюдения выявляется четкий симптом флюктуации - это признак абсцедирования - показано вскрытие, орошение полости абсцесса антисептическими и антибактериальными средствами и дренирование тазового абсцесса (у женщин обычно производят через задний свод влагалища, а у мужчин – через переднюю стенку прямой кишки).

В тех случаях, когда невозможно произвести вскрытие абсцесса через прямую кишку или влагалище, обнаружены признаки распространения воспалительного процесса в остальные отделы брюшной полости или абсцесс занимает более переднее положение, вскрытие следует производить разрезами в подвздошных областях с введением дренажей в малый таз, а при необходимости околоободочную клетчатку.

5. Больной 18 лет, трое суток назад оперированный по поводу гангренозного аппендицита, предъявляет жалобы на боли в ране. Температура 37,8°С. Пульс 90 в мин., артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезненный в области раны. На перевязке края раны гиперемированы, инфильтрированы. Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответ: Острый аппендицит, наверное осложненный перитонитом (по крайней мере точно есть местный перитонит). Диагностическая лапароскопия для подтверждения диагноза - если подтверждается, то интраоперационная аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости

Диагноз: Нагноение послеоперационной раны после аппендэктомии.

Тактика: Обследование: ОАК. Лечение: ВХО (вторичная хирургическая обработка) раны - снять швы, широко развести края раны, иссечь нежизнеспособные ткани при их наличии (в данном случае нежизнеспособных тканей будет либо очень немного. либо совсем не будет). Эвакуация гнойного экссудата раны. Санация раны с использованием местных антисептиков. Дренирование раны (предпочтительно проточно-промывное дренирование либо активное дренирование с промыванием и аспирацией). Холод на область раны. При повышении температуры выше 38,0°С и лейкоцитозе в ОАК выше 12х10^9/л - назначение антибиотиков (цефалоспорины III-IV поколения либо ингибиторозащищенные пенициллины). Симптоматическая терапия: адекватное обезболивание (в данном случае можно использовать НПВС). Регулярная смена асептических повязок, уход за дренажами. По показаниям - диалраны, вакуумирование раны, местная физиотерапия на область раны.

6. Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения, что у него острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное неподвижное образование размером 10х12 см, прилегающее к гребню подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного удовлетворительное, перитонеальные симптомы отрицательны. Диагноз? Лечение?

Ответ:

Диагноз - аппендикулярный инфильтрат.

Тактика: Необходимо пальцевое ректальное обследование в качестве дополнительного метода исследования. Госпитализация в хирургический стационар. УЗИ брюшной полости либо КТ брюшной полости в динамике в течение 5 суток для наблюдения с целью исключения либо раннего выявления абсцедирования инфильтрата, а также для динамического контроля за эффективностью терапии. КТ необходимо в том числе для исключения онкологических заболеваний органов брюшной полости. При невозможности провести КТ - диагностическая видеолапароскопия.

Поскольку нет признаков абсцедирования и аппендикулярный инфильтрат плотный, показано динамическое наблюдение и консервативное лечение:

• постельный режим,

• холод на правую подвздошную область до нормализации температуры,

• после 3 суток (после стихания острого воспаления) физиотерапия, лучше магнитолазеротерапия, но мб УВЧ, УЗВ или электрофорез с лидазой,

• легкоусвояемая диета, не вызывающая усиления перистальтики и процессов брожения,

• антибактериальная терапия (цефалоспорины III-IV,, метронидазол, карбапенемы в качестве резерва),

• нестероидные противовоспалительные препараты,

• обезболивающие и спазмолитические лекарственные средства.

В случае успешной консервативной терапии показана выписка с плановой госпитализацией через 3 месяца и плановой лапароскопической аппендэктомией. В случае абсцедирования инфильтрата без признаков прорыва в брюшную полость - перкутанное дренирование или перкутанная пункция абсцесса под контролем ультразвуковой навигации или КТ-навигации. При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования необходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по Пирогову).

7. На поликлинический прием обратился мужчина 28 лет. Жалобы на ноющие боли в подложечной области, тошноту в течение двух часов. Накануне принимал алкоголь. В анамнезе – хронический гастрит. При, исследовании живота отмечается легкая болезненность в подложечной области и нижних отделах без четкой локализации. Ваша тактика?

Тактика: Провести оценку общего состояния пациента. Выяснить, имеется ли жалобы на анорексию, потерю аппетита, тошноту, рвоту. При пальпации рекомендовано провести оценку перитонеальных симптомов: Симптом Щеткина-Блюмберга; Симптом Воскресенского; Симптом Ровзинга; Псоас-синдром;Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой. ОАК, б/х. ОАМ. КТ брюшной полости. При установленном диагнозе острого аппендицита - экстренная госпитализация.

8. У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились боли в правой подвздошной области, рвота, температура 37,8°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, определяется при пальпации резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицателен. Лейкоцитов в крови 16,0х109 /л. В моче - следы белка, 5 – 6 лейкоцитов в поле зрения. Ваш диагноз и тактика лечения?

Диагноз: Острый аппендицит, беременность 35 недель. Дифференциальный диагноз: почечная ко­лика, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, перекрут ножки опухоли яичника. Пальцевое ректальное исследование, УЗИ органов малого таза, почек, плода.

Показана срочная аппендэктомия в любые сроки беременности. В первой половине бе­ременности можно оперировать обычного разреза по Волковичу-Дьякоишу (Мак-Бурнея). Во второй половине беременности лучше использовать полу поперечный разрез, производимый по кожной складке выше передневерхней подвздошной ости на 3-4 см. В конце беременности (38-40 недель) - поперечный разрез на 4-5 см ниже правого подреберья. идущий медиально не­сколько вверх. Положение больной на операционном столе - с небольшим поворотом на левый бок. Для профилактики преждевременных родов: постельный режим 5-7 дней, сульфат магния 25%-10,0 мл в/в 2 раза в сутки 5-7 дней, свечи с папаверином 2 недели, витамин Е. При начав­шихся родах — роды вести консервативно через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят при наличии абсолютных показаний.

9. В небольшом населенном пункте, отдаленном от хирургического стационара, в период бездорожья на прием обратился мужчина 20 лет. Жалобы на: тупые, ноющие боли внизу живота. При пальпации живота имеется локальная болезненность в правой подвздошной области, без симптомов раздражения брюшины. Температура тела нормальная. Стул был накануне, дизурических расстройств нет. Ваша тактика?

Ответ:

Тактика: Обследование: ОАК, ОАМ, при возможности - биохимический аналкрови. Также необходимо провести термометрию в подмышечной области и ректально. Выявление симптома Ленандера - разность температуры более одного градуса в подмышечной ямке и прямой кишке - характерно для острого аппендицита. Транспортировка пациента в ближайший хирургический стационар (в небольшом населенном пункте, вероятно, не будет возможности провести диагностику с помощью инструментальных методов - УЗИ, КТ, диагностической видеолапароскопии). В случае невозможности транспортировки пациента в ближайший хирургический стационар и при сомнениях в диагнозе острого аппендицита - динамическое наблюдение. Через два часа повторный осмотр, желательно тем же хирургом. Сомнения исчезли – аппендэктомия, сомнения сохраняются - все равно в операционную на диагностическую лапароскопию или диагностическую лапаротомию (в данном случае, скорее всего, лапаротомия).

10.Больной 25 лет, 1-е сутки послеоперационного периода по поводу перфоративного аппендицита, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение при вставании с кровати. Температура 37,10С. Пульс 100 в мин., АД 90 и 60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный по всему животу, вздут, симптомы раздражения брюшины не выражены. Ваш предположительный диагноз и тактика?

Ответ:

Предположительный диагноз: внутрибрюшное кровотечение.

Тактика: лапаротомия, ревизия через доступ в правой подвздошной области, лигирование кровоточащих сосудов, если источник кровотечения обнаружить не удается - тампонада ложа червеобразного отростка с гемостатической трубкой.

12. «Осложнения язвенной болезни»

1. У больного 28 лет два часа назад внезапно возникла кинжальная боль в эпигастрии, а затем по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное напряжение, положительные симптомы Менделя, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость отсутствует. Температура 36,60С. Лейкоцитов в крови 10,7х109 /л. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: перфоративная гастродуоденальная язва.

Тактика: показана экстренная операция. В связи с небольшой давностью перфорации и при отсутствии явлений разлитого перитонита может быть выполнена стволовая ваготомия, иссечение язвы и пилоропластика.

2. Больной 68 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на сильные боли по всему животу. Состояние тяжелое, положение вынужденное, пульс 100, артериальное давление 110 и 70 мм рт.ст. Язык сухой, живот напряжен, стенозположительные симптомы раздражения брюшины, печеночная тупость отсутствует. Ваш диагноз и тактика лечения?

Диагноз: перфоративная язва Сделать рентген и понять локализации. Тактика: Перфоративная язва явля­ется абсолютным показанием к экстренной операции. Режим – постельный;

диета –после установления диагноза до операции и 1-е сутки после операции – стол 0, в послеоперационном периоде - раннее дробное зондовое энтеральное питание с целью защиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации. Ненаркотические анальгетики

при язве противопоказаны, так как повышают риск кровотечения! !!!!

3. У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, ежедневная рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий, определяется "шум плеска" натощак. При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен, в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке имеется "депо" контраста. Через 12 часов значительная часть контрастной взвеси остается в желудке. Ваш диагноз и тактика?

Ответ: Пилородуоденальный стеноз (Язвенный стеноз привратника)

Тактика: лечим консервативно от язвенной болезни и убираем содержимое через зонд в течение 5-7дней, если не помогает - тогда идем под нож, при этом предоперационная подготовка будет ответственной, с максимальной компенсацией водно-электролитного обмена, применение спазмолитиков

Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями - наиболее частое вмешательство при пилородуоденальном стенозе

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника. Показана резекция 2/3 желудка. (Бильрот-1, 2)

4. Больному 60 лет, в течение 25 лет страдает язвой желудка. В последний год отметил изменение характера болей - они стали постоянными, тупыми, исчезла "сезонность" обострений. Появился плохой аппетит, слабость. При обследовании в клинике выявлено снижение общей кислотности желудочного сока до 10, свободная соляная кислота - 0. При рентгеноскопии желудка в антральном отделе определяется "ниша" размерами 2,5 см., ригидность стенки желудка, "географический рисунок" складок слизистой. Ваш диагноз и тактика?

Ответ: малигнизация язвы желудка, рак антрального отдела.

Тактика: контрастная КТ, Б/Х крови, ФГС с биопсией

резекция антрального отдела желудка или при обширном поражении тотальная гастрэктомия с регионарными л/ф

5. Больной 4 года назад перенес субтотальную резекцию желудка по поводу рака антрального отдела. Обратился с жалобами на слабость, утомляемость, плохой аппетит. Изредка бывают боли в эпигастрии, рвота. При осмотре обращает на себя внимание похудание, дефицит массы 25 кг, незначительные отеки на правой стопе и голени. Ваш предварительный диагноз и тактика?

Ответ:

Предварительный диагноз: Рецидив рака желудка?

Тактика: Диагностика: ОАК, ОАМ, биохимический аналкрови, коагулограмма, копрограмма, ФГДС с биопсией опухоли, рентгеноскопия пищевода, желудка, ДПК с бариевой взвесью, КТ грудной клетки, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с внутривенным и пероральным контрастированием. Для оценки степени распространенности опухоли - УЗИ надключичных зон, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (в случае невозможности выполнения КТ/МРТ). При подозрении на метастазы по данным КТ/МРТ - выполнить ПЭТ-КТ.

Лечение: При возможности - эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка (EMR) и эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя (ESD). Критерии для EMR и ESD: инвазия опухоли в пределах слизистой, высокая или умеренная степень дифференцировки опухоли, ранняя стадия, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов.

При невозможности EMR и ESD - операция через открытый доступ - выполнение операции в соответствии со стадией и степенью дифференцировки опухоли (в данном случае предположительно тотальная гастрэктомия - полное удаление желудка с регионарными ЛУ единым блоком, при непосредственном распространении опухоли на соседние органы и анатомические структуры (печень, поджелудочную железу, ободочную кишку, диафрагму) выполняют комбинированные операции.

Периоперационная и адъювантная химиотерапия.

6. Больной 45 лет заболел после многократной рвоты, обусловленной неумеренным приемом алкоголя. Во время одного приступов рвоты в рвотных массах появилась кровь, а затем каждая последующая рвота сопровождалась извержением жидкости цвета кофейной гущи с примесью алой крови. При экстренной фиброгастроскопии в кардиальном отделе желудка видны трещины слизистой размерами до 1 см с активным подтеканием крови. Ваш диагноз и тактика?

Ответ: кровотечение трещин в кардиальном отделе желудка (синдром Маллори-Вэйсса). Разрыв образовался из-за многократной рвоты. Лечение: дезинтоксикационная терапия, эндоскопический гемостаз.

БОЛЕЕ ПОДРОБНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативная терапия при синдроме Мэлори-Вейса используются с целью восстановления объема циркулирующей крови. Для этого применяют различные кристалоидные (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма) При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал). С целью остановки кровотечения используют зонд Блэкмора. Этот зонд имеет 2 балона. С помощью нижнего балона зонд фиксируется в желудке в правильном положении, после чего раздувается второй балон, находящийся в просвете пищевода. Гемостатический эффект достигается за счетмеханического сдавления кровоточащих сосудов пищевода. С целью остановки кровотечения возможно приминение этамзилата натрия, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, октреатида.

б. При выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии и обнаружении продольного разрыва слизистой оболочки пищевода с кровотечением, можно попытаться остановить это кровотечение эндоскопически. При этом используется: 1. Обкалывание места кровотечения адреналином Раствор адреналина гидрохлорида вводят в область кровотечения, а также вокруг источника кровотечения. Гемостатический эффект достигается за счет сосудосуживающего действия адреналина. 2. Аргоно-плазменная коагуляция Данный метод является одним наиболее эффективных и одновременно одним изи наиболее технически трудным. Применение метода аргонно-плазменной коагуляции позволяет добиться стойкого гемостаза. 3. Электрокоагуляция Также достаточно эффективный метод. Часто применение электрокоагуляции сочетают с введением адреналина. 4. Введение склеразантов Данный метод заключается в том, что гемостатический эффект достигается за счет введение слеразирующих препаратов (полидоканол). 5. Лигирование сосудов При синдроме Мэлори-Вейса часто используется эндоскопическое лигирование кровоточащих сосудов. Применение эндоскопического лигирования сосудов особенно оправдано при сочетании синдрома Мэлори-Вейса и портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода. 6. Клипирование сосудов По своей сути этот метод схож с предыдущим. Разница лишь в том, что на кровоточащий сосуд накладывается не лигатура, а металлическая клипса. Наложение клипс возможно с помощью аппликатора. К сожалению, эндосопическое клипирование сосудов не всегда возможно из-за технических трудностей наложения клипс на сосуды. в. При синдроме Мэлори-Вейса к хирургическому лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов лечения. При синдроме Мэлори-Вейса выполнят операцию Бейе: Доступ: срединная лапоротомия. Операция: гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов.

7. Год назад больной была сделана резекция желудка по Бильрот-II по поводу язвенной болезни желудка. Через пол года у пациентки появились боли в эпигастрии после еды, тошнота, иногда черный оформленный стул. Ваш предварительный диагноз и тактика?

Ответ: рецидив яб с кровотечением?

тактика: фгдс, ОАК для диагностики кровотечения и степени анемии и эндоскопический гемостаз

8. При гастроскопии у пациента выявлена язва по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки 0,5х0,5х0,2 прикрытая рыхлым сгустком, без подтекания свежей крови. Каково кровотечение по классификации Forrest? Ваш план дообследования и тактика?

Ответ: по Forrest: II b – фиксированный тромб-сгусток

План дообследования: ОАК, Б/Х, повторная эндоскопия, R-скопия желудка,

Тактика: общий аналкрови, определение объёма циркулирующей крови.

Лечение:антисекреторные препараты (антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протоновой помпы) под контролем 24-х часовой рН-метрией., антихеликобактерные средства (ускорение регенеративных процессов), антациды и синтетические аналоги простогландинов(в качестве патогенетической терапии для скорейшего заживления язвенных поражений), при риске повторного кровотечения назначают парентеральное питание, при невысоком риске - диету Мейленграхта(частое дробное питание). Эндоскопический гемостаз для профилактики развития кровотечения.

Плановая операция по ушиванию язвыра

аууууууууууууууууууууууу

9. Во время операции у тяжёлого больного 36 лет с геморрагическим шоком выявлено струйное кровотечение сосуда диаметром 1 мм в центре язвенного дефекта 1,2х1,2 язвы по задней стенке двенадцатиперстной кишки. Ваша тактика?

Ответ: По Forrest - F1A. Экстренная операция, восстановление оцк, эдоскопический гемостаз.

10.У больной 41г с язвой двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением отмечается: артериальное давления 110 и 70 мм рт.ст., пульс 82 в минуту, однократный оформленный чёрный стул, общая слабость. Каков Ваш план дообследования? Оцените степень кровопотери.

ответ: оак оценить признаки анемии, скорее всего легкая степень кровопотери. ФГДС.

«Острая кишечная непроходимость»

1. Состояние удовлетворительное. Пульс 88 в минуту, артериальное давление 100 и 70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный при поверхностной пальпации во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Ректально без патологии. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости без изменений. Ваш диагноз и тактика.

Диагноз: Спастическая динамическая кишечная непроходимость (возможно из-за отравления свинцом на заводе)

Тактика: ОАК (эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, увеличение гематокрита (проявление гиповолемии); ОАМ (снижение количества мочи; - увеличение плотности; - протеинурия; - цилиндрурия); Б/х (- гипокалиемия, гипонатриемия; - повышение содержания мочевины, креатинина.); КОС (- метаболический ацидоз или в поздней стадии алкалоз); НЕ ЗНАЧИТ, ЧТО 100% БУДЕТ, НО МОЖЕТ БЫТЬ. Лечение: 1. Восполнение дефицита жидкости, коррекцию реологических свойств крови, энергодефицита: − базисные инфузионные растворы: солевые (0,9%-ный раствор хлорида натрия и др.), 5- или 10%-ный раствор глюкозы; − сбалансированные полиионные растворы (трисоль); 2. Эвакуацию содержимого желудка через зонд (назогастральная интубация или более перспективная эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия; 3. Введение спазмолитических лекарственных средств (папаверина гидрохлорида, дротаверина);4. При получении положительного эффекта лечения — внутрикишечное введение водорастворимого контраста (хуже — бариевой взвеси) с контролем пассажа; 5. В случае отсутствия положительного эффекта и прогрессирующих явлениях непроходимости показано хирургическое лечение, направленное на декомпрессию кишечника и выявление интраабдоминальных причин пареза.

2. Больной 26 лет, находящийся на лечении в терапевтическом отделении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, жалуется на схваткообразные боли в животе. Состояние средней тяжести. Температура 38,0С. Дыхание ослаблено справа сзади снизу, множественные хрипы. Пульс 100 в минуту, артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот умеренно равномерно вздут, мягкий, болезненный при пальпации во всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. На рентгеноскопии органов брюшной полости – пневматоз толстого кишечника. Ваш диагноз и тактика лечения. Диагноз: обтурационная кишечная непроходимость Тактика: Декомпрессия кишечника (оперативное устранение его сдавления) разделяется на закрытый и открытым методы.

Закрытый метод заключается во введение 80-100 см назогастрального зонда с множеством боковых отверстий диаметром 0,3-0,4 см — интубация кишечника. Продолжительность дренирования кишечника составляет 2-5 суток.

К открытым методам декомпрессии относятся энтеротомия, еюностомия и колоностомия. Важным аспектом при лечение ОКН является инфузионная терапия. Пациенту с ОКН назначаются криталоиды, белковые, гликозированные и коллоидные препараты. Также должна проводится антибиотикотерапия. При лечении ОКН используются антибиотики широкого спектра действия — цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, карбапинемы и метронидазол. Продолжительность антибактериального лечения — 7-9 дней.

3. Больной 87 лет жалуется на отсутствие стула 7 дней. Состояние удовлетворительное. Подкожный жировой слой истончен. Пульс 88 в минуту, артериальное давление 150 и 90 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Через тонкую переднюю брюшную стенку пальпируются все отделы толстого кишечника эластичные, подвижные, заполненные каловыми массами. При ректальном исследовании выявленные плотные каловые массы, заполняющие всю ампулу прямой кишки. На обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости патологии не выявлено. Ваш диагноз и тактика.

Диагноз: обтурационная кишечная непроходимость. Копростаз.

Копростаз подлежит консервативному лечению. После пальпаторного удаления каловых камней и настойчивой сифонной клизмы обычно отмечается отхождение кала и газов

4. В приемный покой доставлен больной 58 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, затруднение отхождения стула и газов. Болен около 3 суток, когда появились боли, которые постепенно нарастали. Подобные боли, но меньшей интенсивности, отмечает в течение последнего года. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 92 в минуту, артериальное давление 130 и 90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот асимметричен, вздут в правой половине, мягкий, болезненный при пальпации больше слева. Перкуторно - высокий тимпанит, аускультативно – активная перистальтика, шум падающей капли. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. На рентгенограмме брюшной полости – уровни жидкости и чащи Клойбера. Ваш диагноз и тактика лечения. Диагноз: острая кишечная непроходимость (динамическая). Фаза интоксикации. Тактика лечения: госпитализация, перевод в хирургический стационар. Анализы: ОАК, ОАМ, б/х крови на электролиты. Назогастральная аспирация, сифонные клизмы В/в введение физраствора, кристаллоидов (р-р Рингера, ацесоль, трисоль) в зависимости от дефицита электролитов. Восполнение сосудистого русла, нормализация водно-электролитного баланса, восполнение уровня белка.

Спазмолитики (дротаверин, папаверин), АХЭС (прозерин).

При подозрении на ишемию кишечника - в/в антибиотики (например, цефтриаксон).

5. Больной 25 лет, пониженного питания, поступил с жалобами на сильные постоянные боли в области пупка, рвоту, начавшуюся остро 3 ч назад. Стула не было, газы не отходят. Больной бледен, беспокоен. Язык обложен белым, влажный. Пульс 100, температура нормальная. Живот не вздут, мягкий. Пальпируется спастически сократившиеся петли кишечника. В правой половине живота на уровне пупка определяется плотное образование. Консервативное лечение не эффективно. На операции: в терминальном отделе спастически сокращенной подвздошной кишки обнаружено образование 5х5 см, на серозной оболочке в этом месте кровоизлияния. Образование плотное с неровной поверхностью, создается впечатление, что оно находится в просвете и не связано со стенкой кишки. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: Обтурационная кишечная непроходимость на почве закупорки его просвета ( вероятнее всего клубком глистов) , об этом говорит резкий сопутствующий спазм кишечника.

Тактика: в брыжейку такого кишечника нужно ввести 80-100 мл 0,25% раствора новокаина, положить на подвздошный кишку салфетку , смоченную теплым раствором папаверина, внутривенно ввести ганглиоблокирующие средства и за свет этого глубок глистов отойдет самостоятельно.

При неэффективности консервативной терапии в течение 4–6 часов показано оперативное вмешательство. Операцию проводят под общим обезболиванием, возможные варианта объёма вмешательства: резекция участка кишки с клубком аскарид, энтеротомия и удаление клубка, закрытое низведения клубка в толстую кишку, где он сам распадается.

6. Мужчина 39 лет проснулся среди ночи от жестоких болей в животе, постоянного характера, сопровождающихся многократно повторяющейся рвотой. Состояние тяжелое, черты лица заострены, кожа цианотичная, пульс 112 слабого наполнения. АД 90 и 60 мм рт.ст. Беспокоен, кричит от боли, язык сухой, рвота. Живот мягкий, асимметричный, вздут в правой половине, где нечетко пальпируется образование. Симптом Щеткина отрицательный. Выслушивается шум плеска, перистальтики нет. При пальцевом ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула пуста. Ваш диагноз и тактика.

Диагноз: заворот сигмовидной кишки

Тактика:

1.Консервативное лечение.

Существуют 3 метода выполнения ликвидации с меньшим уровнем летальности и осложнений путем декомпрессии.

Первый способ - эластичную трубку с жестким концом (диаметром 30—36 мм и длиной 50 см) проводят через анус и прямую кишку до места обструкции. Трубку соединяют с кружкой с барием и с помощью небольшого его количества создают избыточное гидростатическое давление, которого достаточно, чтобы развернуть заворот и продвинуть трубку далее в подвергшуюся обструкции кишку. Значительный выброс газов и кала свидетельствует об успешной декомпрессии. Второй способ - использование ригидного ректоскопа, который вводят до уровня заворота, который хорошо заметен. Смазанную вазелином трубку проводят через ректоскоп и далее с помощью осторожных манипуляций в сигмовидную кишку. Третий способ заключается в использовании гибкого колоноскопа и манипулировании им непосредственно в зоне обструкции сигмовидной кишки.