«Острый аппендицит»

1. В приемный покой машиной скорой помощи доставлен больной с болями в животе. Клиническое обследование и лабораторные данные не позволяют Вам с достоверностью поставить или отвергнуть диагноз острого аппендицита в приемном покое. Какова будет Ваша тактика?

Тактика: перевод пациента на стационарное лечение, назначение и проведение в ближайшее время диагностической лапароскопии, с окончательной установкой диагноза и последующим устранением причины жалоб. (Возможно аппендикс удалят даже если будет нормальный, нам говорили, что так делают)

2. Больной 32 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, появившиеся сутки назад. Сначала боль возникла в эпигастральной области, была Аоднократная рвота, затем боли локализовались в правой подвздошной области и с тех пор усиливаются, что и заставило пациента обратиться к врачу. Стул нормальный. При осмотре: язык влажный, температура нормальная, отмечается болезненность в правой подвздошной области, напряжения мышц нет. Положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. Симптом Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательный. Лейкоцитов в крови 8,0х109 /л, аналмочи без особенностей. Ваш диагноз и тактика лечения.

Диагноз: острый аппендицит.

Тактика лечения: неотложная аппендэктомия (удаление аппендикса). Также показаны обезболивающие и противовоспалительные препараты. После операции необходимо провести раннюю активизацию пациента и предотвратить осложнения послеоперационного периода

3. Поступает больной 70 лет с жалобами на небольшие, но стойкие боли в правой подвздошной области, которые появились у него двое суток назад, диспепсических расстройств нет. Температура нормальная, ранее никогда подобных болей пациент не отмечал. Страдает гипертонической болезнью. При осмотре: язык суховат, пульс 80, артериальное давление 140 и 90 мм рт. ст., живот принимает участие в акте дыхания, мягкий, в правой подвздошной области локальная болезненность. Симптомы Ровзинга и Ситковского не выявляются, симптомы Менделя и Воскресенского (симптом "рубашки") отрицательные. Лейкоцитоз в крови 6,2х109 /л, в моче изменений нет. Ваш диагноз и тактика.

Диагноз: Болезнь илеоцекального угла.

Тактика: Провести колоноскопию вместе с илеоскопией, поскольку колоноскопия с илеоскопией имеет ряд неоспоримых преимуществ, так как имеется возможность получения биопсионного материала. Гистологическому методу исследования принадлежит решающая роль в диагностике большинства заболеваний илеоцекальной области, и достаточно важную роль в диагностической оценке болезней илеоцекальной области играет ультразвуковой метод исследования (им же можно удостовериться, что не вызывает ли спастическую боль гипертоническая болезнь). Для удостоверности в отсутствии аппендицита или других опухолевых образований, рекомендуется провести диагностическую аппендэктомию. гениально

4. Больной 19 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота и правой подвздошной области. Тошноты и рвоты не было. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,80С, пульс 92. Обращает внимание вынужденное положение больного на спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу правым бедром. При попытке разогнуть бедро больной начинает кричать от сильных болей в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только при глубокой пальпации. Симптом Ровзнга( положительный, симптомы Ситковского, Менделя отрицательные. Дизурических расстройств нет, моча не изменена. Лейкоцитоз в крови 14,3х109 /л. Какое заболевание можно предположить?

Заболевание: Острый аппендицит. Возможно ретроцекальное расположение, так как боли отдают в поясницу

Ретроцекальное, ретроперитониальное расположение острого флегмонозного аппендицита (Воспаление ретроцекально расположенного червеобразного отростка)

5. У больного 23 лет, за 12 часов до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больного удовлетворительное, пуль 96. Язык суховат, живот умеренно напряжен в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского (симптом скольжения) отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Лейкоцитоз в крови 12,9х109 /л. Ваш диагноз и тактика.

Диагноз: острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка

Для уточнения диагноза показана лапароскопия. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области, но желательно под общим обезболиванием и с рассечением влагалища прямой мышцы живота.

6. У больной с 32 недельной нормально протекающей беременностью появились сильные 15 боли в правой подвздошной области, рвота, температура 37,70С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижних отделах, определяется при пальпации резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицательный. Лейкоцитов в крови 12,4х10 9 /л, в моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Ваш диагноз и тактика.

Диагноз: Острый аппендицит, беременность 32 недели. Дифференциальный диагноз: почечная ко­лика, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, перекрут ножки опухоли яичника. Пальцевое ректальное исследование, УЗС органов шалого таза, почек, плода.

Тактика: Показана срочная аппендэктомия в любые сроки беременности. В перши половине бе­ременности можно оперировать обычного разреза по Волковичу-Дьякоишу (Мак-Бурнея). Во второй половине беременности лучше использовать полупоперечный раззрез, производимый по кожной складке выше передневерхней подвздошной ости на 3-4 см. В конце беременности (38-40 недель) - поперечный разрез на 4-5 см ниже правого подреберья. ид\ щий медиально не­сколько вверх. Положение больной на операционном столе - с небольшим гноюротом на левый бок. Для профилактики преждевременых родов: постельный режим 5-7 дн^й. сульфат магния 25%-10,0 мл в/в 2 раза в сутки 5-7 дней, свечи с папаверином 2 недели. вит;ашн Е. При начав­шихся родах — роды вести консервативно через естественные родовые путей Кесарево сечение производят при наличии абсолютных показаний.

7. У больного 59 лет, двое суток назад появились боли в животе. Была тошнота, однократная рвота. Больной принимал анальгин, прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. Но через некоторое время возобновились, появилась многократная рвота. Состояние тяжелое, сознание спутанное, эйфоричен. Пульс 120, артериальное давление 95 и 60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен и болезненный во всех отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 37,20С. Лейкоцитоз 18,6х109 /л. Ваш диагноз и тактика.

Диагноз: перитонит, на фоне острого аппендицита. На острый аппендицит указывают боли в животе, тошнота, однократная рвота, появление болей и многократной рвоты вновь по прошествии 2-х суток. Больной купировал симптомы анальгином и теплом местно(купировал симптомы, тепло привело к массивной бактериемии), все это в купе со временем ( 2 суток) и привело к развитию перитонита. На перитонит нам указывают: тяжелое состояние, эйфория, спутанность сознания,тахикардия, снижение АД, сухость языка, болезненность по всей поверхности живота, положительный смпт Щеткина-Блюмб, лейкоцитоз. Тактика:операционное вмешательство(широкий хирург доступ, промывание брюшной полости), Антибиотики сразу же, анальгетики, дезинтокс терапия

острый перфоративный аппендицит, перитонит.

Тактика: Аппендэктомия. Доступ - срединная лапаротомия. Санация брюшной полости и её дренирование. Антибактериальная терапия.

8. У больной 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повышалась до 37,50С. Больная принимала тетрациклин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,40С, пульс 88. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Менделя отрицательный. Лейкоцитоз в крови 11.1х109 /л. Ваш диагноз и тактика.

Диагноз: У больной, вероятнее всего, аппендикулярный инфильтрат.

Тактика: Провести пальцевое ректальное или вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, лапароскопию.

В связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано консервативное лечение. Местно - холод на правую половину живота, парентерально - антибиотики широкого спектра действия и протеолитические ферменты, ионофорез с 5% раствором димексида. Соблюдение диеты, ограничение физ.нагрузок.

Операция показана только при развитии клинических признаков абсцедирования инфильтрата и прорыва абсцесса в свободную брюшную полость.

Для предупреждения повторных приступов рекомендуется через 2-3 месяца провести операцию по удалению червеобразного отростка.

9. Больной 44 лет жалуется на сильные боли в правом подреберье, тошноту и однократную рвоту пищей не принесшую облегчение. Болен со вчерашнего дня. При осмотре живот симметричен, правая половина отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и напряжение в правой половине живота. Положительные симптомы Ситковского и Менделя в правой половине. Ваш диагноз и тактика.

Диагноз: Острый аппендицит

Тактика: лапароскопия, аппендектомия

10.Больная 33 лет жалуется на боли в правой подвздошной области, тошноту и частый жидкий стул. Больна около суток, боли, возникнув в эпигастрии, переместились в правую подвздошную область. При осмотре живот симметричен, правая половина отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и напряжение в правой половине живота. Положительные симптомы Ситковского и Ровзинга. Ваш диагноз и тактика

DS: острый аппендицит неуточненный. Тактика: ОАК, Биохимия крови (CРБ), перкуссия живота(?), УЗИ ОБП, диагностическая лапароскопия. если диагноз подтверждается - аппендэктомия. в послеоперационном: а/б терапия, нпвс, обезбол.

«Острый панкреатит»

1. В приемный покой обратилась больная А., 52 лет, с жалобами на сильные опоясывающие боли в животе и многократную рвоту застойным желудочным содержимым. Похожие приступы, но меньшей интенсивности, бывали и раньше. В прошлом году при УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено. При объективном исследовании: живот вздут в верхних отделах, здесь же болезненный, мягкий, положительный симптом Воскресенского, отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Ваш предварительный диагноз и тактика?

Диагноз: острый панкреатит. Отечная форма?

Лечение: Назначается голод, холод на живот, ненаркотические анальгетики (нельзя морфин, который вызывает спазм сфинктера Одди и повышение давления в протоках), спазмолитики, инфузионная терапия 20-30мл/кг. Препараты, снижающие панкреатическую секрецию: атропин, Н2-блокаторы —ранитидин, фамотидин и другие.

Блокаторы протонной помпы – омепразол и др. Препараты, обладающие антипротеазным эффектом (ε–аминокапроновая кислота). Критерий эффективности – выраженный положительный эффект через 6–8 часов и полное купирование всей симптоматики острого панкреатита в течение первых суток. В противном случае речь идет о изначально более тяжелой форме острого панкреатита или другом заболевании.

2. У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу. Появилась многократная рвота не приносящая облегчения. Состояние тяжелое. Мраморная окраска кожных покровов. Дыхание 22 в минуту. Пульс - 120, артериальное давление 70 и 60 мм рт.ст. При осмотре живот вздут, болезненный в эпигастрии и левом подреберье, положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона. Температура нормальная. Лейкоцитоз - 18х109 /л. Амилаза мочи 4 ед. по Вольгемуту. Ваш предварительный диагноз?

Диагноз: Острый панкреатит. Панкреатогенный шок. Тотальный некроз ПЖ.

Тактика: Лапароскопия для уточнения диагноза и выбора метода лечения.

Дезинтоксикационная терапия, устранение боли (НПВС), голод, холод на живот.

такой еще ответ : У больного острый панкреатит, по-видимому - геморрагический панкреонекроз, 1-я фаза заболевания. Панкреатогенный перитонит. Ухудшение состояния, несмотря на прово­димые мероприятия, и резкое падение цифр диастазы в моче говорят о наступлении суб- или тотального некроза поджелудочной железы. Больного необходимо по срочным показаниям оперировать. Лечебно-диагностическая лапароскопия или (при её невозможности) лапаро-томия, инфильтрировать клетчатку в окружности железы новокаином с антибиотиками и ингибиторами поджелудочной железы. Блокада круглой связки печени. Если выражен нек­роз отдельных участков (в ранние сроки это бывает редко), произвести некрэктомию и уча­стки дефектов в железе заполнить сальником, который подшить к «капсуле». Марсупиали-зация и широкое дренирование сальниковой сумки. Кроме того, необходимо уменьшить обычно сопутствующую панкреатиту гипертензию в желчных путях. При выраженных изменениях в желчном пузыре (деформация, наличие камней) и удовлетворительном состоя­нии больного следует произвести холецистэктомию и дренировать общий желчный проток. В тех случаях, когда изменений в пузыре нет или они небольшие, если состояние больного не позволяет удлинить время операции, следует ограничиться наложением холецистостомы. В послеоперационном периоде - продолжать проводимое ранее лечение.

3. У больной 32 лет, после погрешности в диете через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота желчью, слабость. Несколько месяцев назад при плановом обследовании при УЗИ обнаружены конкременты желчного пузыря. Состояние тяжелое. Возбуждена. Склеры глаз слегка иктеричны. Пульс 100 в мин. Артериальное давление 120 и 70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен желтым налетом. Живот вздут резко болезненный и напряженный в эпигастрии и правом подреберье, положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Ортнера. Ваш предварительный диагноз и тактика лечения?

Диагноз:Острый билиарный панкреатит, болевая форма. ( анамнеза+ЖКБ)

Лечение: лапаротомия, холедохотомия( операция вскрытия желчного протока), удаление камня холедоха, интраоперационная холангиография, дренирование холедоха по Вишневскому.

Послеоперационная терапия: Диета стол № 5А

Антибиотики ( ЦЕФАЗОЛИН (или ЦЕФМЕТАЗОЛ), 1 г в/в, затем 1 г через 8 ч и16 ч, или ЦЕФТИЗОКСИМ, 1 г в/в, затем через 12 ч, или ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в 1 раз.)

НПВС ( Кетанов 10 мг до 4 раз в сут в течение 2-3 дней)

Спазмолитики ( Дротаверин 40 мг 3 раз в сут в течении 7-10 дней)

Инфузионная терапия ( фраствор 500-1000 мл)

Гепатопротектор ( Уросан 500 мг 1 раз в сут)

Другой ответ: Предварительный диагноз геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный шок. Уточнить диагноз можно с помощью лапароскопии, исследования выпота брюшной полости на содержание панкреатических ферментов, ультразвукового сканирования брюшной полости, ангиографии чревной артерии.

4. Больная 49 лет госпитализирована в клинику по поводу острого панкреатита, жирового очагового панкреонекроза. На 10-е сутки консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, поднялась температура до 38,2ºС. Лейкоцитоз - 20х109 /л. Ваш предварительный диагноз и тактика лечения?

Диагноз: Острый панкреатит. Жировой очаговый панкреонекроз Степень С (признаки парапанкреатического инфильтрата без очаговых жидкостных скоплений). Абцесс

Лечение: дренирование абсцесса - проводится путем пункции под УЗИ наведением полости сальниковой сумки специальными катетерами. По вскрытии абсцесса отсасывается его содержимое, полость промывается раствором фурацилина или физиологическим раствором с антибиотиками, и в нее вводятся марлевые тампоны и дренажная трубка.

5. У больной 49 лет после обильного приема жирной пищи внезапно появился приступ сильной боли в эпигастрии и многократная рвота. Температура нормальная. При пальпации живота умеренная болезненность в эпигастрии. Амилаза мочи по Вольгемуту 1024 ед. Проведенное консервативное лечение привело к улучшению состояния: боли стали значительно меньше, прекратилась рвота. Живот стал мягким, симптомов раздражения брюшины нет. Амилаза мочи в динамике 256 ед. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: Острый панкреатит. На фоне консервативной терапии положительная динамика.

Тактика: Назначается голод, холод на живот, ненаркотические анальгетики (нельзя морфин, который вызывает спазм сфинктера Одди и повышение давления в протоках), спазмолитики, инфузионная терапия 20-30мл/кг. Препараты, снижающие панкреатическую секрецию: атропин, Н2-блокаторы —ранитидин, фамотидин и другие.

Блокаторы протонной помпы – омепразол и др. Препараты, обладающие антипротеазным эффектом (ε–аминокапроновая кислота). Критерий эффективности – выраженный положительный эффект через 6–8 часов и полное купирование всей симптоматики острого панкреатита в течение первых суток. В противном случае речь идет о изначально более тяжелой форме острого панкреатита или другом заболевании.

Диспансерное наблюдение. Специальная диета в течении шести месяцев до года, важно полностью отказаться от жирной пищи, сдобы, жареной рыбы, сала, сметаны, соленых и копченых блюд, маринадов, лука, чеснока, редьки, алкогольных напитков. Рекомендованная диета при панкреатите в острой форме должна соблюдаться от шести месяцев до года.

6. У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии с иррадиацией в спину. Температура нормальная. Появилась многократная рвота, не приносящая облегчения. При осмотре: небольшая болезненность в эпигастрии живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Амилаза мочи по Вольгемуту 4096 ед. Консервативные мероприятия улучшения не дали. Общее состояние значительно ухудшилось, амилаза мочи в динамике стала 6 ед. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: острый некротизирующий панкреатит, на фоне консервативной терапии отриц. динамика.

Тактика: УЗИ, КТ, СРБ, кальцитонин

Хирургическое лечение лапаротомия, санация и дренирование. Некрсеквестрэктомия?

7. Больная 49 лет поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено больную оперировать. При ревизии брюшной полости был констатирован отек поджелудочной железы. Общий желчный проток расширен, желчный пузырь напряжен, с трудом опорожняется, в нем прощупываются камни. В чем должно заключаться оперативное пособие в данном конкретном случае?

Тактика: у больной острый реактивный панкреатит, необходимо произвести холецистэктомию, и расширение холедоха, с последующим проведением интраоперационной холангиографии.

8. При срочной операции у больного с флегмонозным гангренозным холециститом по вскрытии брюшной полости обнаружено, что в большом сальнике имеются "пятна" жирового некроза, забрюшинное пространство отечно пропитано желчью. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз:Флегмонозный гангренозный холецистит. Желчный перитонит?

Тактика: холецистэктомия и санация брюшной полости

9. Больная 54 лет, взята в операционную по поводу перитонита неясной этиологии. На операции обнаружено, что в брюшной полости около 1,5 л геморрагического выпота, в малом и большом сальнике стеатонекрозы. По вскрытии желудочно-ободочной связки установлено, что поджелудочная железа и забрюшинное пространство пропитаны кровянистым содержимым, дольчатый рисунок железы отсутствует. Желчный пузырь резко напряжен, при надавливании плохо опорожняется, конкрементов не содержит. Ваш диагноз и тактика лечения? Диагноз: Геморрагический и жировой панкреонекроз, панкреатогенный перитонит. ферментативный холецистит

Лечение: Лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости, если при узи или кт в забрюшинном пространстве жидкость- удаление путем чрезкожной пункции или дренирования.Интенсивная консервативная терапия- голод, назоинтестинальный зонд, аспирация желудочного содержимого, инфузионная терапия, антиагреганты. Антибактериальная терапиядуоден

• Некрсеквестрэктомия, лапароскопическая декомпрессия желчных путей, если не даст хорошего эффекта - холецистэктомия

10.Больному 59 лет, поступившему с клиникой перитонита неясной этиологии с диагностической целью произведена лапароскопия. При этом в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике пятна стеатонекроза, область гепатодуоденальной связки пропитана сукровичным содержимым. При срочном исследовании выпота брюшной полости на амилазу, содержание её оказалось высоким. Ваш диагноз и тактика лечения? Диагноз: У больного геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный перитонит. Лечение: Некрсеквестрэктомия, под контролем лапароскопа провести дренирование брюшной полости, назначить внутривенное введение жидкости, электролитов, гемодеза, антиферментов и антибиотиков

«Острый холецистит»

1. Больная, 68 лет поступила в отделение через сутки от начала заболевания с жалобами на резкие приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и лопатку и сопровождающиеся неоднократной рвотой. Аналогичными приступами страдает более 5 лет. Не лечилась и не обследовалась. При поступлении пульс 100, температура тела 37,50С. Число лейкоцитов в крови 18,3х109 /л. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом, живот не вздут, в дыхании участвует. При пальпации передняя брюшная стенка в правом подреберье напряжена, резко болезненна, там же определяется увеличенное и резко болезненное овоидной формы образование до 16 см в диаметре. Симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье резко положителен. Ваш диагноз и тактика лечения?

Диагноз - острый калькулезный холецистит, деструктивный. Местный перитонит. Тактика - оперативное лечение (холецистэктомия), санация брюшной полости, дезинтоксикационная терапия. Антибиотикотерапия, НПВС, стол 5, спазмолитики?, гепатопротекторы (уросан 500 мг в сутки).

2. Больная, 35 лет, вскоре после еды почувствовала приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и поясницу, периодически принимающие опоясывающий характер. Аналогичный приступ отмечала 3 года назад, тогда приступ сопровождался легкой желтушностью склер. Не обследовалась, не лечилась. Объективно: язык влажный, не обложен, пульс 76, живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье и эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы Ортнера, Мерфи. Ваш диагноз и тактика лечения?

Диагноз: остр панкреатит на фоне жкб. Лечение - холецистэктомия, и консервативная терапия панкреатита

(калькулезный острый холецистит, неосложненный.)

Тактика: консервативное лечение. Консервативное лечение при остром холецистите обычно включает: назначение постельного режима, голода, применение холода на область правого подреберья, назначение спазмолитических препаратов (папаверин, платифилинн, но-шпа и др.), проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии. У больных острым холециститом противопоказано применения морфина, так как он вызывает спазм сфинктера Одди, что повышает давление в желчевыводящей системе. Объем инфузионной терапии зависит от тяжести патологического процесса в желчных путях, возраста больного и выраженности сопутствующей патологии.

При отсутствии перитонита объем инфузии составляет около 1,5-2,5 л, а для больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, - 1-1,2л.

3. Больная, 67 лет, внезапно почувствовала острые боли в верхней половине живота, была однократная рвота. Ранее подобных болей не отмечала. При поступлении язык влажный, чистый. Пульс слабого наполнения 118, артериальное давление 80 и 50 мм рт.ст.. Живот умеренно вздут в верхних отделах, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет, желчный пузырь не пальпируется, печень на два поперечных пальца выступает из-под края реберной дуги, болезненна, положительный симптом Ортнера. Лейкоцитоз в крови 9,8х109 /л. Амилаза мочи по Вольгемуту 16 ед. Ваш диагноз и тактика лечения?

Диагноз: ферментативный или сосудистый острый холецистит (некалькулезный).

Тактика: консервативное лечение. Консервативное лечение при остром холецистите обычно включает: назначение постельного режима, голода, применение холода на область правого подреберья, назначение спазмолитических препаратов (папаверин, платифилинн, но-шпа и др.), проведение дезинтоксикационной инфузионной терапии. У больных острым холециститом противопоказано применения морфина, так как он вызывает спазм сфинктера Одди, что повышает давление в желчевыводящей системе. Объем инфузионной терапии зависит от тяжести патологического процесса в желчных путях, возраста больного и выраженности сопутствующей патологии.

При отсутствии перитонита объем инфузии составляет около 1,5-2,5 л, а для больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, - 1-1,2л.

4. У больной 51 года после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье и лопатку, была однократная рвота. Температура тела 38,30С. При пальпации болезненность и напряжение в правом подреберье, положительные пузырные симптомы. Лейкоцитоз в крови 12,4х109 /л. После проведенного лечения боли уменьшились, сохраняется небольшая болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, температура нормальная, лейкоцитов в крови 6,1х109 /л. Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

Диагноз: Острый холецистит, неосложненный. Положительная динамика на фоне консервативной терапии. Продолжаем конс. лечение.

5. У больного 56 лет, в течение 4 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,50С, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Проводимые консервативные мероприятия не дают положительного результата в течение суток. Лейкоцитоз в крови.

Диагноз: Острый калькулезный холецистит, деструктивный.

Тактика: Доп. обследование (симптомы раздражения брюшины, УЗИ, лаб. (билирубин, СРБ, кальцитонин)). Оперативное лечение (холецистэктомия), санация брюшной полости, дезинтоксикационная терапия. Антибиотикотерапия, НПВС, стол 5, спазмолитики?, гепатопротекторы (уросан 500 мг в сутки).

6. У больной 72 лет, тучной женщины, в течение 20 лет страдающей желчнокаменной болезнью и тяжелым сахарным диабетом, появились резкие боли в правом подреберье, рвота. Боли держатся уже трое суток. Язык сухой, обложен белым налетом. Небольшая иктеричность склер, живот слегка вздут, резкая болезненность при пальпации в правом подреберье и значительное мышечное напряжение. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз в крови 12,5х109 /л, сахар крови 2,46 млмоль/л. Ваш диагноз и тактика лечения?

Диагноз: Острый калькулезный холецистит, деструктивный.

Тактика: оперативное лечение (холецистэктомия), санация брюшной полости, дренирование брюшной полости, дезинтоксикационная терапия. Антибиотикотерапия, НПВС, стол 5, спазмолитики?, гепатопротекторы (уросан 500 мг в сутки).

Другой ответ: У больной острый, видимо - деструктивный холецистит, местный перитонит. Возраст больной, ее тучность и наличие диабета делают риск операции высоким. Необходимо провести коррекцию гипергликемии, провести интенсивное консервативное лечение (инфузионная терапия, спазмолитики, новокаиновые блокады, обезболивающие, антибиотики), при неэффективности которого в течение ближайших 4-6 часов - оперировать больную (холецистэктомия, ревизия желчных путей, дренирование брюшной полости).

7. У больной 65 лет, ряд лет страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили её постоянно. Температура нормальная. При пальпации там же определяется значительных размеров плотно эластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 5,6х109 /л. Ваш диагноз и тактика?

D.S.: Водянка желчного пузыря. Обследование: УЗИ, холецистохолангиографии особенно при в/в введении, ретроградная панкреатохолангиорентгенография, чрезкожно-чреспеченочная холангиография. Лечение: лечение водянки желчного пузыря исключительно хирургическое и заключается в лапароскопической холецистэктомии.

8. Больную 38 лет, третий раз за два последние года доставляют в клинику с приступами острого холецистита. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становиться интенсивнее желтушность кожных покровов. Кал частично обесцвечен, моча темная. Какая операция показана больной, к какой интраоперационной диагностике следует прибегнуть?

Диагноз: Обострение хронического рецидивирующего холецистита, камень холедоха.

Тактика : Холецистэктомия, холедохотомия с ревизией общего желчного протока: интраоперационная холангиография.

9. Поступила больная, 48 лет, с клинической картиной острого флегмонозного холецистита. Больной начато консервативное лечение. Через 6 часов после поступления появились сильные боли в животе, холодный пот. Пульс 120. Живот напряжен, резко болезненный во всех отделах. Симптом Менделя положительный в верхних и нижних отделах живота. Какое осложнение развилось у больной и какова лечебная тактика?

Осложнение: распространенный желчный перитонит

тактика: холецистэктомия, холедохотомия, дренирование билиарного протока, дренирование и ревизия брюшной полости

10.У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура повысилась до 380С, стала нарастать желтуха кожи склер. Боли в животе не усилились, и явлений перитонита не было. О каком осложнении острого холецистита можно думать и что нужно предпринять?

Осложнение: холедохолитиаз, гнойный холангит.

Тактика: экстренная эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литоэкстракция или холецистэктомия после декомпрессии.

«Перитонит»

1. Больной 26 лет, оперирован по поводу острого перитонита через 17 часов от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 150 мл гнойного экссудата, париетальная и висцеральная брюшины гиперемированы, остальные отделы брюшной полости – без видимых патологических изменений. Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде.

Тактика: Лапаротомия правой подвздошной полости, дренирование брюшной полости. Аппендэктомия.

Послеоперационный период: антибактериальная терапия - пенициллины

иммунокоррекцию, дезинтоксикационную терапию и симптоматическую.

2. Больная 56 лет, поступила в стационар с картиной обострения хронического холецистита на 2-е сутки от начала приступа. Общее состояние больной было удовлетворительным. Температура – 38,1* С. Пульс – 92 ударов в мин. Живот – болезненный только в правом подреберье, где определяется умеренно выраженное защитное мышечное напряжение. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение. Внезапно состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в животе, «чувство страха», больная побледнела, появились одышка и рвота, температура повысилась до 40,0*С, пульс – 120 ударов в мин. Живот – вздут, определяется разлитая болезненность и «+» симптом Менделя во всей правой половине живота. Лейкоцитоз увеличился с 9,0 до 25,0 (х 10-9/л). Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга?

Диагноз: Желчный перитонит

Тактика: Лапароскопия. Холецистэктомия. и дренирование брюшной полости

Послеоперационный период: антибактериальная терапия - пенициллины

иммунокоррекцию, дезинтоксикационную терапию и симптоматическую.

3. У молодой женщины внезапно 7 часов назад возникли сильные боли в нижней половине живота справа. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. Общее состояние больной – средней тяжести. Температура - 38,8*С. Язык – влажный. Пульс – 100 ударов в мин. Живот – не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки – в правой подвздошной области определяется болезненность и резкое напряжение. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется по всей нижней половине живота. Аппендикулярные симптомы – отрицательны. При вагинальном исследовании – резкая болезненность. При ректальном исследовании определяется нависание переднего свода. Какое заболевание можно предположить? Как лечить больную?

Диагноз: Пельвиоперитонит (апоплексия яичника?)

Тактика: лапароскопия , дренирование и санация брюшной полости

Послеоперационный период: антибактериальная терапия - пенициллины

иммунокоррекцию, дезинтоксикационную терапию и симптоматическую.

4. Больной 29 лет, доставлен вертолетом геологической партии на третьи сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он – вялый, аппатичный, адинамичный, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. Имеется типичное «лицо Гиппократа». Температура – 39,2*С. Дыхание – поверхностное, ЧД – до 36 дыхательных движений в мин. Пульс – 132 удара в мин., слабого наполнения. Артериальное давление – 80 / 40 мм.рт.ст. Язык – сухой, обложен коричневым налетом. Живот – резко и диффузно вздут, при пальпации – умеренно болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печеночная тупость отсутствует, в свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика кишечника не выслушивается. Какой диагноз Вы поставите больному? Как будете его лечить?

Диагноз: Распространенный перитонит. Терминальная стадия . Тяжелый абдоминальный сепсис. Абдоминальный шок.

Тактика: Лапаротомия , дренирование и санация брюшной полости с антибактериальными препаратами.

дезинтоксикационная терапия.

5. Больному 42 лет, в плановом порядке по поводу язвы желудка была сделана резекция желудка по Бильрот-II. На 3-й день состояние пациента резко ухудшилось. Появились боли в эпигастральной области, которые, постоянно нарастая, распространились по всему животу. Дыхание стало затрудненным, появилась икота. В легких – везикулярное дыхание. Пульс – 120 ударов в мин. Язык – сухой, обложен белым налетом. Живот – несколько вздут, болезненный (особенно в эпигастральной области), напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга «+», перистальтические шумы не выслушиваются. В отлогих местах брюшной полости – притупление перкуторного звука. О каком осложнении в этом случае следует думать? Какова Ваша тактика лечения больного?

Осложнения: Послеоперационный распространенный перитонит.

Тактика: лапароскопия , дренирование и санация брюшной полости

Послеоперационный период: антибактериальная терапия - пенициллины

иммунокоррекцию, дезинтоксикационную терапию и симптоматическую.

6. Во время утреннего обхода врач обратил внимание на 16-летнего мальчика, который но- 19 чью был оперирован дежурным хирургом по поводу острого аппендицита. Больной крайне беспокоен, мечется от болей. Боли носят постоянный характер. Температура – 39,0*С. Дыхание – частое, поверхностное. Пульс – 122 удара в мин. Язык – сухой. Живот – напряжен, даже легкое прикосновение к коже живота вызывает резкую болезненность. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. К больному вызван оперировавший хирург. Он сообщил, что во время операции обращала на себя внимание необычная тусклость брюшины, выпота не было. Макроскопически им был поставлен диагноз: «Флегмонозный аппендицит». Что происходит с больным? Какова Ваша тактика?

Диагноз: Перитонит послеоперационный вследствие флегмонозного аппендицита

Тактика: лапароскопия , дренирование и санация брюшной полости

Послеоперационный период: антибактериальная терапия - пенициллины

иммунокоррекцию, дезинтоксикационную терапию и симптоматическую.

«Проктология»

1. Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние удовлетворительное. При исследовании живота патологических изменений нет. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. При ректороманоскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спавшиеся с гиперемированной и отечной слизистой. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: Хронический внутренний геморрой.1 стадия ( периодическое выделение алой крови при дефекации без выпадения геморроидальных узлов)

Тактика: При геморрое первой стадии лечение начинается и проводится с помощью консервативной медикаментозной терапии. Обязательными мерами являются коррекция приема НПВС и диета. Возможно применение некоторых малоинвазивных методик (инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, дезартеризация ("шовное лигирование")).

2. Больной 42 лет жалуется на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад. Состояние удовлетворительное, пульс 92. Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности выступают крупные геморроидальные узлы багрово-синюшного цвета, плотные, болезненные. Ваш диагноз и тактика?

Ответ: осложненный острый геморрой 2 степени с тромбозом геморроид узлов (синюшный окрас, плотные, болезненные ). Тактика : консервативное лечение - местное применение обезбол и противовоспал средств, гепариновая мазь, в некоторых случаях показано хирург лечение(до развития обширного воспаления )

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ №2

1. Диагноз: острый тромбофлебит геморроидальных узлов

2. Тромбоз является осложнением геморроя

3. Коагулограмма . В остром периоде дополнительные исследования противопоказаны

4 Консервативное лечение: теплые сидячие ванночки.

Феботоники (Детралекс, Флебодиа, Венарус)

Для местной терапии свечи гепатромбин Г, снаружи гепариновая мазь.

5 Через 3-4 месяца рекомендуется оперативное лечение - геморроидэктомия.

бля

3. У больного 66 лет, перенесшего 3 месяца назад инфаркт миокарда, появилось кровотечение прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию, кровотечение продолжается в течение 7 дней. При ректоскопии и ирригоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один которых и кровоточит. Гемоглобин 76 г/л. Что делать?

Диагноз: геморрой 1 степени(т к узлы не выпадают), внутренний( безболевое течение внутреннего геморроя, плюс данные ректоскопии), осложненный кровотечением. Тактика: Несмотря на возраст больного и сравнительно недавно пе ренесенный инфаркт миокарда, больного нужно оперировать. Целью операции, которую нужно произвести под местной анесте зией, является остановка кровотечения путем перевязки гемор роидального узла. Выполнение операции по Миллигану—Мор гану противопоказано из-за тяжести состояния больного.

Геморрой Лечение: Геморроидэктомия. Электрокоагуляция.

4. Больная 49 лет жалуется на боли в области заднего прохода в конце акта дефекации и наличие слизи и крови в кале. Больна 6 месяцев. Первоначально боли были особенно резкие. При осмотре патологии нет. При ректороманоскопии выявлена на задней стенке анального канала продольная линейная рана 1,5 х 0,5см бледная с гипертрофическим валом вокруг. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: Хроническая Трещина анального канала

Тактика: Оперативное лечение применяют при хронических трещинах и безуспешности консервативных методов лечения — производят иссечение трещины, подслизистую боковую дозированную сфинктеротомию с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения малигнизации.

5. Прооперирован мужчина 60 лет по поводу хронического геморроя, и спустя 7 дней выписан домой. Через два дня пришло гистологическое заключение удаленного макропрепарата - кавернозные геморрагические узлы с признаками малигнизации. Ваши действия?

Ответ: 1) Необходимо оповестить пациента о заключении гистологического исследования. Назначить прием у онколога-проктолога.

2) Провести дообследование и предоперационную подготовку (ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь, биохимический аналкрови, копрология, аноскопия).

3)Назначить пациенту операцию по удалению геморроидальных узлов (геморроидэктомия) с соблюдением правил онконастороженности.

6. У больного 70 лет на третьи сутки после геморроидэктомии возникло кровотечение заднего прохода алой струей. Что произошло?

Ответ: Как правило, причиной кровотечений после удаления геморроя является травмирование свежих послеоперационных ран твердыми каловыми массами.

Также кровотечение может возникнуть из-за сосуда, который недостаточно прижгли при геморроидэктомии.

7. Больной, страдающий в течение 10 лет хроническим геморроем, и занимающийся только самолечением, заметил похудание, прогрессирующую слабость и кровь при дефекации. Ваш предварительный диагноз и тактика?

Диагноз: геморроидальная анемия, на основании жалоб пациента(резкое похудание, прогрессирующая слабость, кровь при дефекации)

Тактика: Цель лечения геморрагической анемии состоит в устранении причины, вызвавшей малокровие и устранение его самого.

При сильных потерях крови по показаниям пациенту может переливаться эритроцитарная масса.

Больным с тяжелой и среднетяжелой формой малокровия при медленном росте уровня гемоглобина назначают стимуляторы эритропоэза (эритростим).

В некоторых случаях проводится радикальная хирургическая операция по методу закрытой геморроидэктомии для удаления кровоточащих узлов.

Первая помощь пациентам с кровоточащим геморроем подразумевает остановку кровотечения с применением кровоостанавливающих препаратов (Викасола и других).

При геморроидальной анемии могут применяться местные препараты – адреналиновые свечи и губки с коллагеном.

8. Больной, 45 лет, обратился с жалобами на наличие геморроидальных узлов, зуд в области заднего прохода. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями заднего прохода после акта дефекации. В последние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле и чихании, практически постоянно испытывает зуд в области заднего прохода. В проведении каких исследований нуждается больной в целях постановки диагноза? В чем состоит лечебная тактика?

Доп. исследования: Ректоскопия, Ирригоскопия Лечебная тактика: Геморроидэктомия. Электрокоагуляция.

9. Больная, 50 лет, обратилась с жалобами на резкую боль в области заднего прохода во время и после акта дефекации, наличие прожилок крови в каловых массах. Считает себя больной в течение 2-х недель, когда впервые отметила сильную боль при дефекации. Около 20 лет страдает геморроем, лечилась стационарно по поводу острого тромбоза геморроидальных узлов. При осмотре анальной области на задней комиссуре анального канала обнаружена продольная линейная рана размером 2,0 х 1,0см, в виде дефекта эпителия. Гипертрофического вала вокруг раны нет. Ваш предварительный диагноз? В чем заключается обследование данной больной? Какой вид лечения вы считаете обоснованным?