«Заболевания артерий»

1. У больного 34 лет, страдающего ревматическим митральным пороком сердца и мерцательной аритмией, внезапно за сутки до поступления в клинику появились резкие боли в правой верхней конечности, чувство «онемения», пульсации на артериях предплечья нет. Ваш диагноз и тактика?

Ответ: У больного эмболия правой плечевой артерии, ишемия нап­ряжения. Причиной послужил внутрипредсердный тромбоз. По­казана экстренная операция — эмболэктомия доступа в левой локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. При отсутствии активности ревматического процесса больной показа­на митральная комиссуротомия в срочном порядке в целях про­филактики повторных эмболии.

2. Больной 50 лет, год назад перенес инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся остро за сутки до поступления. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном суставе отсутствуют, пассивные – сохранены. Пульсация определяется только на бедренной артерии под пупартовой связкой. Ваш диагноз и тактика?

Ответ: У больного с постинфарктным кардиосклерозом, мерца­тельной аритмией клиническая картина эмболии левой бедрен­ной артерии, ишемии II Б степени. Показана экстренная эмбо­лэктомия доступа с обнажением бифуркации левой бедренной артерии. Артериотомия выполняется над бифуркацией, катетер Фогарти вводится поочередно в центральном направлении, за­тем в поверхностную и глубокую артерии бедра. При полном восстановлении кровотока в артериях антикоагулянтная терапия в послеоперационом периоде не производится.

3. У больного 71 года, страдающего ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, за 8 часов до поступления внезапно появились резкие боли в обеих нижних конечностях. Общее состояние крайне тяжелое. Конечности, передняя брюшная стенка, ягодицы – мраморные, холодные, отека конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пульсация артерий не определяется на всех уровнях обеих нижних конечностей. Ваш диагноз и тактика?

Ответ: У больного с ишемической болезнью сердца клиническая картина эмболии бифуркации аорты, ишемии ЦБ степени, отека легких. Больному показана эмболэктомия. Она проводится путем обнажения и вскрытия обеих бедренных артерий с поочередным удалением эмболов правых и левых подвздошных артерий с помощью катетера Фогарти или «Север».

4. Больной 58 лет, поступил в клинику через 8 часов с момента заболевания, когда появились острые постоянные боли в правой нижней конечности. Страдает ишемической болезнью сердца около 5 лет. Состояние удовлетворительное, правая нога бледная, холодная, активные движения в полном объеме, все виды чувствительностей резко снижены. Ваш диагноз? Как помочь больному?

Ответ: У больного клинико-ангиографическая картина эмболии бифуркации аорты. Показана экстренная эмболэктомия.

5. В клинику поступила больная 62 лет с жалобами на боль в левой нижней конечности при ходьбе, которая появилась постепенно 12 часов тому назад. Состояние удовлетворительное. Пульс- 100 ударов в минуту, дефицит- 18 в минуту. Левая нижняя конечность бледная, прохладная на ощупь, активные движения в полном объеме, все виды чувствительностей сохранены. Пульсация не определяется на артериях стопы и голени. Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо провести? Как помочь больному?

Ответ: У больного клинико-ангиографическая картина эмболии левой

подвздошной артерии, ишемия 1Б степени. Дополнительные исследования, которые следует провести, включают в себя дуплексное сканирование сосудов, ангиографию или МРТ-ангиографию. Показана экстренная эмболэктомия.

6. У больного 69 лет за двое суток до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой нижней конечности. При обследовании – конечность мраморной окраски, холодная, активные движения отсутствуют, проприоцептивной чувствительности нет. Ваш диагноз? Нужно ли проводить дополнительные исследования для уточнения диагноза? Как лечить больную?

Ответ: Никакие дополнительные методы исследования, в том числе

ангиография, не показаны. Необходима экстренная ампутация правой нижней конечности в верхней трети бедра.

7. Оперирован больной по поводу эмболии правой подвздошной артерии с ишемией 2-Б степени. Хирургу удалось полностью восстановить проходимость магистральных артерий. Через 8 часов состояние больного вновь резко ухудшилось, появились одышка, тахикардия, олигурия. Правая нижняя конечность отечная, активные движения ограничены, пальпация бедра и голени резко болезненны, пульсация артерий отчетливая на всем протяжении. Чем обусловлено это ухудшение состояния здоровья?

Ответ: Ухудшение состояния здоровья больного через 8 часов после операции может быть связано с рецидивом эмболии правой подвздошной артерии или развитием острой непроходимости магистральных артерий в результате тромбоза. Отечность нижней конечности, болезненность при пальпации и ограничение активных движений формируют картину ишемического отека, который может быть вызван рецидивом эмболии.

8. В отделение доставлен больной с картиной ишемии левой нижней конечности 2 В степени, т.е. с ишемическим отеком. Ваша тактика?

Ответ: В этой ситуации необходимо незамедлительно обеспечить проведения эмболэктомии или тромбэктомии (удаления тромба или эмбола сосуда) с целью восстановления кровотока в пораженной конечности. По мере возможности, следует надеть компрессионные чулки или бинты на другие конечности, чтобы частично снизить нагрузку на пораженную ногу. Для облегчения боли можно назначить анальгетики.

9. У больного год тому назад по поводу эмболии правой бедренной артерии была выполнена ампутация бедра. В последнее время он поступил с аналогичной картиной на другой конечности, но согласия на ампутацию не дает. Ваши действия?

Ответ: Реконструктивные операции (эндартерэктомия, шунтирование, протезирование)

10. Поступил больной 75 лет с клиникой острого инфаркта миокарда (кардиогенный шок) и картиной эмболии правой подвздошной артерии 3 Б ст. Ваша тактика?

Ответ: Больные ИМ, осложненным КШ, должны находиться в палате интенсивного наблюдения и требуют тщательного постоянного контроля за целым рядом параметров: общим клиническим состоянием; уровнем кровяного АД - предпочтительно прямым методом, используя, например, катетеризацию лучевой артерии; водным балансом - с обязательным измерением почасового диуреза; мониторированием ЭКГ. При возможности целесообразно контролировать параметры центральной гемодинамики с использованием катетера Swan-Ganz или хотя бы центрального венозного давления.

Ответ: 1. Оценка состояния больного с целью определения степени кардиогенного шока и дыхательной недостаточности.

2. Проведение немедленных мер по устранению кардиогенного шока, включая интубацию, внутривенную инфузию жидкости, ввод кардиотонических препаратов (например, добутамин или допамин) и, при необходимости, искусственное вентилирование легких.

3. Применение антикоагулянтной терапии для лечения эмболии. Выбор препарата (например, гепарин или эноксапарин) будет зависеть от состояния больного, присутствия других заболеваний и оценки риска кровотечения.

4. Наблюдение за состоянием пациента, мониторирование важных показателей (например, артериальное давление, частота сердечных сокращений, насыщение кислородом), корректировка лечения по мере необходимости.

5. Реабилитационные меры (например, физиотерапия, лекарственная поддержка, диета), необходимые для восстановления здоровья пациента после лечения.

«Заболевания вен»

1. Вам пришлось оказывать помощь женщине 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение разорвавшегося варикозно расширенного венозного узла на левой голени. В чем будет заключаться первая помощь? Каков дальнейший план лечения больной?

Первая помощь: Наложить давящую повязку толстых стерильных салфеток (если она есть в наличии), либо – любой материи. Накладывать жгут при венозных кровотечениях нельзя! Повязка должна быть плотно прижата к области кровотечения (бинтом, рукой) но перетягивать конечность никакими подручными средствами (ремень, шарф и т.п.) ни в коем случае нельзя.

План лечения: Основные принципы консервативного лечения зависят от степени ХВН: при 0 степени применяется эластическая компрессия (лечебный трикотаж 1-2 класса), 1-ой степени – эластическая компрессия (лечебный трикотаж 1-2 класса) с эпизодическими курсами монофармакотерапии, 2-ой степени – эластическая компрессия (лечебный трикотаж 2 класса с по- вторными курсами монофармакотерапии, физиотерапии и санаторно-курортного лечения, 3- ой и 4-ой степени – эластическая компрессия (лечебный трикотаж 2-3 класса) с непрерывной комбинированной фармакотерапией, местным лечением и физиотерапией.

В начале развития заболевания применяется медикаментозная терапия в основном следующими лекарствами:

• Венотонизирующие препараты с целью восстановления эластичности вен, улучшения трофики тканей и микроциркуляции крови: детралекс, венорутон, аскорутин, эндотелон, гливенол, трибенол, вазобрал, эскузан, анавенол; в виде мазей и кремов: троксевазин, лиотон 1000 гель, эссавен, венитан

• Антикоагулянты для предотвращения тромбообразования: гепарин, гирудин, фениндион, аспирин. Параллельно применяются гепариновая мазь, лиотон 1000 гель;

• Антиагреганты: персантин, тромбонил;

• При развитии венозных язв назначают ангинин, предуктал, пентоксифиллин.

2. В хирургический стационар поступила больная 47 лет с наличием выраженного расширения поверхностных вен левой голени, отека и трофической язвы левой голени. При обследовании больной хирург наложил на верхней трети бедра резиновый жгут. После этого больная непрерывно ходила в течение 10 мин. По завершении пробы пациентка не отметила появления распирающих болей в конечности, варикозные вены спались. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: Нарушение лимфообращения ИЛИ Варикозное расширение вен нижних конечностей с сохраненной проходимостью глубоких вен??

Основные направления лечения лимфостаза ног: ограничение образования лимфы и усиление её оттока нижней конечности.

Для уменьшения образования лимфы используют диуретики, эластичное бинтование конечностей, холодовые процедуры. Пациенту рекомендуют не нагревать конечности, избегать длительных статичных нагрузок (стояние, сидение). Чтобы лимфа лучше оттекала, человек может отдыхать в положении с находящимися выше уровня тела ногами.

Для консервативной терапии лимфостаза используют: флавоноиды; ферментные препараты; физиотерапия; массаж; аппаратный лимфодренаж; ношение компрессионного трикотажа; лечебная физкультура.

Стимуляция лимфооттока при лечении лимфостаза достигается за счет стимуляции капиллярного насоса, усиления сократительной функции мышечных волокон лимфатических сосудов и повышение тонуса скелетных мышц. Лимфа лучше оттекает при высоком уровне физической активности, поэтому пациенту рекомендуют регулярные упражнения для мышц ног.

Лечение ВРВ НЖ – в 5.1.

3. Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на задней поверхности голени. Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затруднения при передвижении, температура поднялась до 37,80С. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно, пальпируется в виде резко болезненного шнура, кожа в окружности несколько инфильтрирована. Отека на стопе и голени нет. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: Тромбоз (тромбофлебит) поверхностных вен

Клинически это можно установить по уровню воспалительных изменений в виде уплотнения, болезненности и гиперемии по ходу вены. Это место прикрепления тромба к стенкам вены. Уточняется диагноз при ультразвуковом дуплексном сканировании.

Если бы был тромбоз глубоких вен, то основной симптом – отек (дистальный характер – верхний его уровень ниже уровня тромбоза)

Консервативное лечение возможно в амбулаторных условиях в случаях, когда проксимальная граница тромба не выходит за пределы голени. В комплекс лекарственной терапии включают препараты, улучшающие реологические свойства крови, оказывающие ингибиторное влияние на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, трентал, курантил, троксевазин), НПВС (реопирин, бутадион, ибупрофен, ортофен) и препараты, дающие гипосенсибилизирующий эффект (тавегил, димедрол, супрастин). По показаниям назначают антибиотики. Целесообразно местно применять гепариновую мазь и мази, содержащие НПВС (индометацин, бутадион, ортофен и др.). На ноги необходимо наложить эластичные бинты. Больным можно рекомендовать дозированную ходьбу.

В тяжелых случаях в условиях стационара указанное лечение дополняют назначением антикоагулянтов (гепарин), антибиотиков (при наличии инфекции). По мере стихания острых воспалительных явлений применяют физиотерапевтические процедуры: коротковолновую диатермию, электрофорез трипсина (химопсина), йодида калия, гепарина и др.

Хирургическое лечение показано при заметном распространении тромбофлебита на большую подкожную вену до границы нижней и средней трети бедра (восходящий тромбофлебит). Для предупреждения тромбоза бедренной вены показана срочная перевязка большой подкожной вены по Троянову—Тренделенбургу. Если позволяет состояние больного, при давности тромбоза менее 5 — 7 дней и незначительных воспалительных изменениях кожи целесообразно удалить тромбированную вену.

4. У больной 45 лет страдающей много лет варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры. Лечилась амбулаторно, в связи с неэффективностью лечения больная направлена в стационар. Общее состояние больной удовлетворительное. При осмотре на левой нижней конечности отека и цианоза нет. На внутренней ее поверхности по ходу варикозно расширенных поверхностных вен определяется гиперемия, пальпируется болезненный тяж до верхней трети бедра. Ваш диагноз и тактика?

Ответ: У больной развился острый тромбофлебит большой подкожной вены левой нижней конечности. Лечение, проведенное ей в амбулаторных условиях, было неправильным. Необходимо более активное ведение больной, рекомендовать эластическое бинтование конечностей; прием неспецифических противовоспалительных препаратов (аспирин, бутадион, реопирин, венорутон), местно – холод. Результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном указывают на бессимптомное распространение тромба большой подкожной вены бедра до сафенофеморального соустья. Восходящая форма поверхностного тромбофлебита опасна возможностью распространения тромбоза на бедренную вену, развитием тромбоэмболии легочной артерии. Больную необходимо экстренно оперировать, произвести операцию Троянова- Trendelenburg, при обнаружении сафенофеморального тромбоза следует предварительно выполнить тромбэктомию бедренной вены.

5. Больная 53 лет поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,50С. Больна в течение 3 дней. В начале были судорожные сокращения мышц, боли появились на второй день, а ещё через день появился отек. При осмотре кожа правой стопы и голени цианотична, напряжена, лосниться. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения возможны, но крайне болезненны. При ощупывании конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке, сдавление руками икроножных мышц вызывает резкую болезненность. Ваш диагноз и тактика? 5.Диагноз: Тромбофлебит глубоких вен голени. Острая окклюзия глубоких вен голени.

Симптом Хоманса – боли при тыльном сгибании в голеностопном суставе в положении лежа на спине в первые сутки от начала заболевания. Симптом Ловенберга – острая боль в икроножной мышце при нагетании воздуха в манжету, наложенную на среднюю треть голени до 150 мм.рт.ст. Симптом Мейра – боль при сдавливании икроножной мышцы. Симптом Пратта – глянцевая кожа и выступающий рисунок подкожных вен.

План дообследования: дуплексное ультразвуковое ангиосканирование, продукты деградации фибриногена в плазме.

Лечение: экстренная госпитализация. Если тромб не флоттирующий, то эластическая компрессия, местная гипотермия, ходьба. Применение прямых антикоагулянтов (гепарин под контролем АЧТВ – в 2 раза увеличивается), к моменту отмены прямых – непрямые (варфарин 10 мг в сутки под контролем МНО 2.5), стрептокиназа, урокиназа (300тыс. внутривенно), гемореологическиактивные препараты, НПВП. При флотации – хирургическая реканализация, постановка кава-фильтра. При гангрене – ампутация.

6. Больная 32 лет жалуется на наличие выраженного варикозного расширения вен обеих нижних конечностей. Считает себя больной около 5 лет, когда после тяжелых родов двойней, ноги долго отекали, а затем стали появляться варикозно расширенные вены. При осмотре умеренный отек обеих нижних конечностей, небольшие трофические расстройства у медиальной лодыжки справа в виде пигментации кожи и выраженное варикозное расширение вен обеих нижних конечностей по магистральному типу в бассейне большой подкожной вены. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: варикозная болезнь ст5

Тактика: Основные принципы консервативного лечения зависит от степени ХВН

В начале развития заболевания применяется медикаментозная терапия в основном следующими лекарствами:

• Венотонизирующие таблетки, капсулы, капли с целью восстановления эластичности вен, улучшения трофики тканей и микроцир щи куляции крови: детралекс, венорутон, аскорутин, эндотелон, гливенол, трибенол, вазобрал, эскузан, анавенол;

• Венотоники в виде мазей и кремов: троксевазин, лиотон 1000 гель, эссавен, венитан;

• Антикоагулянты для предотвращения тромбообразования: гепарин, гирудин, фениндион, аспирин. Параллельно применяются гепариновая мазь, лиотон 1000 гель;

• Антиагреганты: персантин, тромбонил;

• При развитии венозных язв назначают ангинин, предуктал, пентоксифиллин.

7. Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек правой ноги, наличие трофической язвы правой голени. анамнеза известно, что 3 года назад на 5 сутки после аппендэктомии развился отек и цианоз правой нижней конечности, боль в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако, появились варикозно расширенные вены. Год назад на медиальной поверхности голени открылась язва. Несмотря на проводимое консервативное лечение, язва постоянно рецидивирует. При флебографии выявлена реканализация глубоких вен и сброс крови глубоких вен в поверхностные на уровне голени. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: варикозная болезнь ст6

Тактика:склеротерапия. Цель ее состоит в разрушении интимы пораженной вены, для чего туда вводится специальный склерозирующий раствор. Далее стенки вены слипаются без образования тромба

8. Больной 34 лет жалуется на боли в нижних конечностях, отеки, наличие язв у медиальной лодыжки левой голени. Считает себя больным около 8 лет, когда после автодорожной травмы, долго лечился по поводу перелома костей таза. По выписке стационара обратил внимание на отеки стоп, 3 года назад впервые появилась трофическая язва, которая неуклонно прогрессирует. При ультразвуковом исследовании вен выявлено, что глубокие вены не проходимы. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: трофическая язва, вызванная тромбофлебитом глубоких вен голени/стоп.

Тактика:

Основное лечение - консервативное . Назначается медикаментозная терапия основного заболевания, антибиотики для борьбы с инфекцией. Трофическую язву очищают ферментами, лазером, применяют местные антисептики, а когда воспаление снято - препараты для заживления раны. Если повреждения кожи обширны, после успешного заживления и при положительном прогнозе рекомендуют кожную пластику.

Хирургическое вмешательство направлено на восстановление кровотока. Проводят его по показаниям и лишь после того, как состояние больного нормализуется, а язвы заживут. В качестве инвазивной терапии применяют флебэктомию, минифлебэктомию, шунтирование.

9. У больной 32 лет, на 9 сутки после кесарева сечения внезапно появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Через 5 минут зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены. Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища. В легких дыхание проводится с обеих сторон. Пульс 120, артериальное давление 80 и 50 мм рт.ст. Определяется умеренный отек всей правой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненности при пальпации зоны проекции сосудистого пучка на бедре. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: тромбоз бедренной вены

Тактика:

1. Дообследование: ультразвуковое дуплексное ангиосканирование - увидим закупоренную вену;

2. Лечение: следует использовать промежуточные дозы НМГ (50—75% от лечебных), фондапаринукс 2,5 мг 1 раз в день или ривароксабан 10 мг 1 раз в день при невозможности подкожных инъекций (подробнее применение антикоагулянтов при ТФПВ рассмотрено в разделе «Антитромботические средства»). Рекомендуемая длительность терапии 45 дней. Антикоагулянтную терапию следует дополнить эластичной компрессией, топическими средствами и локальной гипотермией.

Хирургическое лечение: тромбэктомия.

10. У молодой женщины 20 лет, страдающей варикозной болезнью на фоне хронического пиелонефрита, имеется на руках направление в флебологический кабинет для склеротерапии. Ваши действия?

проводить до кабинета и пожелать хорошей склеротерапии :D

Цель склеротерапии (флебосклерооблитерации) – облитерация просвета пораженной вены, после чего она превращается в соединительнотканный тяж, который полностью рассасывается через 1–2 года.

Перед проведением процедуры склеротерапии каждый пациент должен знать, что такое лечение является симптоматическим – оно избавляет лишь от симптомов варикозного заболевания, а не от его причин, но приносит значительное облегчение больному, возвращая ему физический и эстетический комфорт. Причины же болезни, вероятно, кроются в области генных нарушений и до конца еще не выяснены. Человек должен понимать, что возможен рецидив – и вены после склеротерапии могут появиться в других местах.

Перед проведением склеротерапии необходимо:

• пройти обследование у врача-флеболога, который определит, сколько потребуется процедур – их может быть от 1 до 5, в зависимости от количества пораженных вен и особенностей поражения;

• сообщить врачу о принимаемых вами лекарственных препаратах, особенно гормональных средствах и антикоагулянтах;

• для уменьшения риска образования синяков после склеротерапии, прекратить за неделю до процедуры прием лекарственных средств, способных спровоцировать повышенную кровоточивость тканей: антикоагулянтов (аспирина и других лекарств) и противовоспалительных препаратов (ибупрофена, диклофенака, мелоксикама);

• предупредить врача о наличии у вас аллергических реакций на какие-либо вещества или перенесенной аллергии;

• отказаться от употребления алкоголя и курения не позднее, чем за 2 дня до процедуры и на тот же срок после склерозирования.

Сама процедура «склеивания» вены (микросклеротерапия) осуществляется в пять этапов.

• Обследование и осмотр у флеболога (УЗИ вен).

• Назначение индивидуальной программы лечения.

• Пункция в пораженные сосуды и введение склерозанта (пациент находится в положении лежа, общей анестезии не требуется, это безболезненный метод лечения).

• Проверка эффективности заполнения венозного просвета.

• После всех инъекций врач-флеболог надевает больному компрессионный чулок. Компрессия нужна в течение первых 2-3 дней непрерывно и на протяжении нескольких недель с перерывом на сон.

Побочные эффекты

пигментация кожи, несильная боль в обработанном участке при движении, подкожные гематомы в зоне инъекций.

«Заболевания молочной железы»

1. При профилактическом медицинском осмотре у молодой здоровой незамужней, не рожавшей женщины обнаружено опухолевидное образование в правой молочной железе. Ваш предварительный диагноз и тактика.

Предварительный диагноз в данном случае может быть доброкачественная опухоль (например, фиброаденома) или злокачественная опухоль (например, рак молочной железы).

Для уточнения диагноза и выбора оптимальной тактики лечения необходимо провести следующие исследования:

1. Маммография или молочнокислотная томография. Эти методы позволяют оценить размеры опухоли, ее характеристики и признаки злокачественности.

2. Ультразвуковое исследование молочной железы. Этот метод позволяет достаточно точно определить характеристики опухоли, ее отношение к окружающим тканям.

3. Биопсия. Это обязательный метод для установления диагноза. Берется материал опухоли с помощью иглы или при помощи операции. Образцы ткани исследуют в лаборатории на наличие раковых клеток.

После тщательного обследования и установления диагноза определяется тактика лечения, которая может быть разной в зависимости от вида опухоли и ее расположения. Может быть проведено консервативное лечение (наблюдение, лечение гормонами, химиотерапия) или хирургическое лечение (удаление опухоли, иногда с удалением части или всей молочной железы).

Предварительный диагноз: Образование правой молочной железы.