2.Оперативное лечение

Неоперативные методы лечения заворота сигмовидной кишки эффективны у большинства больных, так как истинная странгуляция встречается нечасто. Экстренная лапаротомия показана, если на основании клинических данных (очевидный перитонит) заподозрен странгуляционный некроз или если попытки консервативного лечения заворота несостоятельны. Во время операции (позиция — как для камнесечения) вы сталкиваетесь с гигантски раздутой сигмовидной кишкой, которая должна быть разгружена. Лучше это делать осторожно раскручивая кишку с одновременным продвижением в расширенный ее сегмент трубки, предварительно введенной в прямую кишку. В наши дни у большинства пациентов, которые подвергаются экстренной операции по поводу заворота, сигмовидная кишка нежизнеспособна или значительно пострадала. Таким образом, операцией выбора является ее резекция с наложением колоректального анастомоза либо с выведением колостомы по Хартманну. Выбрать способ завершения вмешательства столь же существенно, как и при обструкции злокачественной опухолью, о чем говорилось выше. Наконец, мы должны упомянуть о возможности сигмопексии — фиксации сигмовидной кишки к боковой брюшной стенке. Это имеет лишь теоретическое значение в случаях, когда сигмовидная кишка жизнеспособна и хорошо разгружена и вы полагаете, что ее резекция с анастомозом — это «уж слишком» для одного пациента.

ой стенкой.

Лечение – экстренная операция. В ранние сроки от начала заболевания, когда отсутствуют признаки перитонита, возможна попытка расправления заворота – деторсия. Деторсия может спровоцировать развитие острого эндотоксикоза. Если кишку удалось расправить, для профилактики рецидива заболевания делают мезосигмопликацию: удлиненную брыжейку присбаривают и укорачивают узловыми швами. В качестве профилактики рецидива заворота предложена сигмопексия – подшивание редки узловыми швами сигмовидной кишки к париетальной брюшине, при некрозе кишки производят резекцию ее

7. Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. Состояние средней тяжести, ведет себя беспокойно, температура нормальная, пульс 112. живот вздут больше в верхней половине, мягкий, болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка пальпируется овоидной формы плотноэластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии нет. Рентгенологически – множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут. Ваш диагноз и тактика?

Диагноз: острая кишечная непроходимость обтурационная

Тактика:

Лабораторные методы диагностики:

1. ОАК эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, увеличение гематокрита (проявление гиповолемии);лейкоцитоз характерен на стадии гангрены кишки и перитонита;

2. Общий аналмочи: снижение количества мочи;увеличение плотности; протеинурия; цилиндрурия.

3. Биохимические показатели крови: гипокалиемия, гипонатриемия; повышение содержания мочевины, креатинина.

4. Кислотно-основное состояние:

- метаболический ацидоз, в терминальной стадии – метаболический алкалоз.

Медикаментозное лечение (СКОРЕЕ ВСЕГО ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НЕОБХОДИМО)

1.Декомпрессия желудочно-кишечного тракта:

- назогастральное дренирование

- очистительная клизма

2. Коррекция водно-электролитных нарушений и гиповолемии.

Объем инфузионной терапии должен составлять не менее 40-50 мл. на килограмм веса пациента. Производят введение кристаллоидов (0,9% раствор NaCl, растворы Рингера, 5% глюкозы) и плазмозамещающих растворов (гелофузин, рефортан, полиглюкин). Соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:2. Особое внимание обращают на коррекцию гипокалиемии (1% раствор KCl).

3. Регуляция перистальтической активности кишечника:

- спастическая непроходимость – спазмолитики (папаверин, платифиллин, но-шпа)

- при парезе кишки – стимуляция перистальтики (60,0 мл. 10% раствора NaCl в вену, внутримышечное введение прозерина, убретида, серотонина).

Оперативное лечение.

Этапы оперативного вмешательства:

1) Доступ.

Для обеспечения адекватной ревизии и санации брюшной полости как правило, выполняется срединная лапаротомия. В ряде случаев при наличии анатомических и технических условий возможно использование лапароскопического и мини-лапаротомного доступов.

2)Ревизия брюшной полости.

Определяется источник непроходимости, оценивается наличие

интраабдоминальных осложнений.

3)Ликвидация непроходимости.Объем вмешательства. специфичендля причины, вызвавшей непроходимость.

4)Оценка жизнеспособности кишечника.

Производится после устранения непроходимости и восстановления

кровоснабжения. Основные признаки жизнеспособной кишки: - розовый цвет;

- наличие перистальтики;

- пульсации краевых сосудов брыжейки.

При сомнениях в жизнеспособности пользуются следующими приемами:

- введение в брыжейку 0,25 % раствора новокаина;

- согревание кишки теплыми салфетками;

- проба с 10% раствором Na Cl (при нежизнеспособная кишка в ответ на нанесение гипертонического раствора сморщивается).

Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей. Оценивая жизнеспособность кишки по состоянию серозы, учитывают, что протяженность некроза слизистой гораздо более протяженная. Необходимо помнить, что избыточное внутрипросветное давление испытывает приводящий отрезок кишки. В связи с этим , резекция производится с обязательным удалением не менее 40 см. приводящего и 20 см. отводящего отрезка от видимых границ некроза.

Затем формируют межкишечный анастомоз. В крайних случаях возможно выведение кишечных стом.

5) Декомпрессия кишечника.

Цель декомпрессии кишечника – предотвратить развитие как внутрибрюшных, так и системных осложнений, связанных с ишемическим повреждением кишечной стенки, сохраняющимся длительное время после устранения непроходимости. Наружное дренирование нежелательно. Оптимально выполнение назоинтестинальной интубации по Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами на всем протяжении тонкой кишки. Ободочную кишку дренируют через заднепроходное отверстие. Предотвращение рецидива непроходимости.

8. У больной 28 лет вскоре после еды внезапно появились резкие боли в животе, схваткообразного характера, перестали отходить газы, не было стула, была многократная рвота. Состояние средней тяжести, беспокойная, стонет, пульс 80. Язык суховат, обложен. Живот умеренно вздут. В правой подвздошной области виден послеоперационный рубец после аппендэктомии. При пальпации живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика резонирующая, «шум плеска». На рентгенограмме – повышенная пневмотизация кишечника, горизонтальные уровни жидкости, чащи Клойбера в мезогастральной области. Ваш диагноз и тактика?

D.s.: Спаечная кишечная непроходимость

Тактика: Если введение спазмолитиков и сифонная клизма не дадут эффекта, больную следует оперировать - произвести средне-срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки кишки. При некрозе участка кишки произвести ее резекцию

9. Больной 32 лет поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, однократную рвоту. Общее состояние удовлетворительное, язык суховат, пульс 92, температура нормальная. Живот вздут, мягкий, болезненный в правой подвздошной области, здесь же пальпируется плотноэластическое образование, выслушивается усиленная перистальтика. Положительный симптом Валя, Обуховской больницы. Был скудный однократный стул, газы не отходят. Консервативное лечение без эффекта. Ваш диагноз и тактика? Диагноз: острая кишечная непроходимость, тонкокишечная (со слов Пенькова), механическая.

Тактика:Консервативное лечение - борьба с болью,гиперперистальтикой,интоксикацией,освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда,сифонные клизмщы. При отсутствии эфекта - оперативное лечение.

Декомпрессия жкт

Паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому,

Инфузионно-детоксикационная терапия

10.Больная 65 лет заболела 3 дня назад, когда стали беспокоить умеренной силы боли в животе, тошнота. Затем боли усилились, появился стул с кровью «малиновое желе». Состояние средней тяжести, пульс 100. живот несколько увеличен в объеме, мягкий, болезненный в правой половине, симптом Щеткина отрицательный. Произведена диагностическая лапароскопия: в брюшной полости большое количество геморрагического выпота, петли тонкого кишечника багрово красного цвета. Стенка киши и брыжейка резко отечны. Ваш диагноз и тактика.

Диагноз: Инвагинация кишечника (возможно подвздошной кишки в слепую, т.к. боль справа)

Тактика: Лечение оперативное - расправление инвагината, санация брюшной полости. В послеоперационном периоде антибиотики и восстановление перистальтики, резекция не требуется, т.к. есть признаки жизнеспособности кишки

Проводятся лабораторные методы исследования - ОАК (воспалительный процесс, повышенное количество лейкоцитов), б/х крови (определение нарушения нормальной работы внутренних органов, что вызвано интоксикацией), копрологический анализ.

Инструментальные методы исследования - УЗИ брюшной полости (продолговатое цилиндрическое образование), рентген брюшной полости (могут использовать вспомогательные средства - клизмы с барием или воздухом, чтобы сделать снимок более выраженным), КТ (дает возможность детализировать оценку состояния кишечника и его повреждения).

Лечение - хирургическое. Может происходить несколькими способами: лапаротомия (для операция такого типа разрезают брюшную стенку); дезинвагинация (вручную расправляют инвагинированные части кишечника); удаление участка кишки, если присутствует омертвение; лапароскопия. Проводится лечение патологий, из-за которых возникла инвагинация (у взрослых - опухоли, полипы, каловые камни).