29. Дисфагия. Определение. Алгоритм диагностического поиска при ахалазии и раке пищевода. Тактика ведения и лечения.

Дисфагия — это патологическое состояние, при котором нарушается акт глотания. Проявляется затруднением проглатывания твердой пищи, жидкостей, слюны, их попаданием в органы дыхания, усиленным образованием слюны, болевыми ощущениями за грудиной, осиплостью голоса, першением в горле.

Ахалазия кардии – хроническое нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс по пищеводу и из пищевода в желудок вследствие патологических изменений пищеводной перистальтики и отсутствия рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (кардии) во время глотания.

Диагностика

При рентгенологическом исследовании отмечается наличие натощак в пищеводе большого количества содержимого, а также замедление прохождения взвеси сульфата бария из пищевода в желудок. Важным диагностическим симптомом служит отсутствие газового пузыря желудка. Дистальный отдел пищевода сужен. Это ровное сужение, переходящее в супрастенотическое (веретенообразное или S-образное) расширение пищевода, дает рентгенологический симптом «мышиного хвоста».

При эндоскопии выявляются расширение пищевода (часто с атонией его стенки), признаки застойного эзофагита (отек и гиперемия слизистой оболочки), иногда с участками метаплазии эпителия (лейкоплакия). Вход в кардию закрыт, однако эндоскоп (в отличие от сужения, обусловленного злокачественной опухолью) проводится в желудок без большого сопротивления.

Диагноз ахалазии кардии подтверждается и с помощью эзофаготономанометрического исследования. При этом обнаруживаются отсутствие рефлекса раскрытия кардии при глотании, повышение тонуса НПС, различные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода.

Важную роль в распознавании злокачественных новообразований пищевода принадлежит рентгенологическому исследованию. При экзофитном росте опухоли с распадом и изъязвлением выявляется дефект наполнения с неровными «изъеденными» краями. При эндофитном и инфильтративном росте отмечается плоский дефект наполнения, циркулярно суживающий просвет пищевода; стенка пищевода в этом участке становится ригидной.

Достаточно точным методом дооперационной диагностики, позволяющим определить распространенность опухолевого процесса (особенно при его локализации в средней трети пищевода) является компьютерная томография. В распознавании поражения средостения и метастазов в печени может помочь также магнитно-резонансная томография.

Достаточно надежным методом дооперационной диагностики стадии рака пищевода (с точностью, составляющей 80-90%) в настоящее время становится эндосонография. Она позволяет выявить опухоли, размеры которых не превышают 3 мм, а также дает возможность оценить (на глубину до 5 см) состояние тканей, окружающих пищевод (в первую очередь, региональных лимфатических узлов).

Наиболее точным методом диагностики рака пищевода является ЭГДС. При этом при экзофитном росте определяется бугристая опухоль, выступающая в просвет пищевода, легко кровоточащая при контакте с эндоскопом. При эндофитном росте обмечается ригидность стенки пищевода в месте поражения, при изъязвлении опухоли образуются язвы неправильной формы с бугристыми неровными краями.

При локализации злокачественной опухоли в верхней трети пищевода для исключения прорастания в трахеобронхиальное дерево, которое наблюдается почти в 30% случаях, дополнительно проводится бронхоскопия.

Лечение

Основным методом лечения ахалазии кардии, который оказывается эффективным у 60-90% больных, является пневмокардиодилатация. При ее проведении используются баллоны, имеющие диаметр до 50 мм, устанавливаемые пищевод под рентгенологическим контролем, в которых при поэтапном расширении кардии последовательно повышается давление (со 180- 200 мм рт. ст. до 340-360 мм рт. ст.). Пневмокардиодилатация приводит к исчезновению у больных дисфагии, причем у значительной части пациентов эффект сохраняется в течение многих лет.

Вспомогательную роль в лечении больных ахалазией кардии играют лекарственные препараты. При сопутствующей гипермоторной дискинезии грудного отдела пищевода применяют нитраты (например, изосорбит динитрат в дозе 0,005-0,01 г 3 раза в день перед едой) или блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 0,01-0,02 г 3 раза в день). Для лечения сопутствующего эзофагита назначают соответствующую диету, обволакивающие и вяжущие средства.

В последние годы предпринимаются попытки применения для лечения больных ахалазией кардии токсина ботулизма, который вводится инъекционно (в дозе 80 единиц) при эзофагогастроскопии в область НПС.

При неэффективности пневмокардиодилатации, а также при осложненном течении заболевания, проводится хирургическое лечение (операция миотомии по Геллеру). В настоящее время все чаще используются лапароскопические модификации этой операции, дающие лучшие функциональные результаты.

Излечение больных раком пищевода достигается только при применении хирургического метода. Проведение радикальной операции оказывается возможным только в тех случаях, когда отсутствует прорастание опухоли в органы средостения и нет метастазов в отдаленных лимфатических узлах, доступных для оперативного удаления, а также других органах (печени, легких). В настоящее время проводятся в основном два вида радикальных операций при раке пищевода: трансторакальная эзофагэктомия «единым блоком», при которой наряду с пищеводом удаляются медиастинальные, перикардиальные и супрапанкреатические лимфатические узлы вместе с непарной веной и грудным лимфатическим протоком, и так называемая стандартная эзофагэктомия.

Лучевая терапия чаще всего применяется с паллиативной целью при неоперабельном раке пищевода. У большинства больных (70%) она способствует уменьшению размеров опухоли и исчезновению дисфагии.

Широкое распространение в лечении рака пищевода получили в последние годы эндоскопические методы. К ним носятся эндоскопическая резекция опухоли (при раннем раке пищевода), эндоскопическое бужирование пищевода в сочетании с лазеротерапией и установкой саморасширяющихя металлических эндопротезов (стентов) с целью восстановления проходимости пищевода в неоперабельных случаях рака.