14. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся гепатомегалией. Алгоритм обследования.

Расспрос. Сведения о профессии и образе жизни больного помогают выявить длительный контакт с промышленными ядами или инсектицидами и заподозрить такие инфекции и инвазии, как лептоспироз, эхинококкоз, наиболее частые у людей, занятых в сельском хозяйстве. Важны указания на периоды голодания больного, в частности недос­таток белка в пищевом рационе и длительные заболевания желудочно-кишечного тракта, ведущие к белково-витаминному дефициту. Употребление алкоголя + лекарства. Семейный анамнез позволяет заподозрить наследственные заболева­ния - доброкачественные гипербилирубинемии, гемолитическую анемию. Неврологические расстройства и патология печени у ближайших родствен­ников.

Эпидемиологический анамнез. Важно установить были ли контакты с больными вирусным гепатитом, предшествовавшие данному заболеванию, а также инфекции, переливания крови, стоматологические вмешательства, операции, иньекционная или инфузионная терапия, хронический гемодиа­лиз и другие манипуляции с повреждением кожи и слизистых оболочек, а также наличие наркомании, беспорядочной половой жизни, половых из­вращений.

Диспепсический синдром наблюдается при многих болезнях печени и желчных путей, особенно при острых гепатитах, ЦП, холелититазе. Плохой аппетит, тошнота, иногда рвота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, неперено­симость жирной пищи, упорное вздутие живота, иногда запоры, дегтеобраз­ный стул могут быть обусловлены печеночно-клеточной недостаточностью, портальной гипертензией. Похудание возможно при активном гепатите, ЦП, опухолях. Чувство тяжести, давления и ноющая боль в правом подреберье исхо­дят из капсулы печени (серозной оболочки, висцеральной брюшины). К ин­тенсивной боли приводит острое растяжение капсулы печени при остром вирусном гепатите (ОВГ), застойной сердечной недостаточности. При ХГ и ЦП болевые ощущения незначительны или вовсе отсутствуют. Воспалительное поражение капсулы печени (перигепатит) и спаечный процесс между фиброзной оболочкой и париетальной брюшиной также приводят к боли в правом подреберье и наблюдаются при раке, абсцессе, сифилисе печени. Печеночная и желчная колики возникают при желчнокаменной бо­лезни и гипермоторной дискинезии желчных путей. Лихорадка обычно свойственна холангиту, абсцессу печени. Но воз­можна и в преджелтушной стадии ОВГ, при токсических поражениях пече­ни, хронических гепатитах, активной стадии ЦП и раке печени.

Увеличение печени – наиболее частый симптом болезней печени, ее уменьшение наблюдается значительно реже. Патоморфологически увеличе­ние печени может быть обусловлено: дистрофией гепатоцитов (например при гепатозах и тезаурисмозах); лимфо-макрофагальной инфильтрацией при острых и хронических гепатитах; развитием регенераторных узлов и фиброза при ЦП; застоем крови при сердечной недостаточности, эндофлебите печеночных вен, констриктивном перикардите; холестазом внутрипеченочным при первичном билиарном циррозе печени (ПБЦ) и внепеченочным при болезнях, ведущих к нарушению оттока желчи и формированию вторичного билиарного ЦП; очаговыми поражениями при опухолях, кистах, абсцессах. Перкуссия органа дает весьма приблизительные результаты. Опреде­ляют размеры печени по Курлову. Пальпация дает более определенные результаты.

Исследования: ОАК: - Hb↓ злокачественное новообразование, миелопролиферативные нарушения. - Л ↑ воспалительный процесс, лейкемия. - СОЭ ↑ воспалительный процесс и злокачественное образование.

Биохимия: - Креатинин. Изменение уровня в крови часто отмечается у больных с печеночной недостаточностью, у больных с амилоидозом и развившейся почечной недостаточностью. - Билирубин (общий, свободный, связанный) - Общий белок, протеинограмма.

Функциональные печёночные пробы: - Выраженные нарушения ферментов (АсАт↑, АлАт↑) наблюдаются у больных с гепатитом. - Резкое увеличение уровня ЩФ отмечается у больных с нарушением проходимости желчных путей. - Характер изменений ФПП варьирует в зависимости от причины гепатомегалии. –

Посев крови, мочи, ЦСЖ (положительный при лептоспирозе).

Альфа-фетопротени (↑ при гепатоцеллюлярной карциноме).

Аспирационная биопсия костного мозга (миелофиброз, лейкемия).

УЗИ (цирроз, метастазы, амебный абсцесс, эхинококковая киста, доля Риделя).

КТ (поражения поджелудочной железы, цирроз, кисты печени).

Биопсия печени

Специальные исследования:  Серологические исследования при вирусном гепатите Anti-HCV, HBsAg, HBeAg, anti-HBeAg, anti-HBcore IgM, anti-HBcore IgG, anti-HDV, anti-HAV, anti-HEV  Исследование методом ПЦР при вирусном гепатите HCV РНК- качественно, количественно, генотипирование, HBV ДНКкачественно, количественно