42. Приступ бронхиальной астмы. Диагностические критерии тяжести. Организация лечения на различных этапах оказания медицинской помощи.

Приступ бронхиальной астмы (БА) — остро развившееся и /или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и /или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

В результате воспаления возникают 4 формы обструкции

Обратимые: 1.Острая (бронхоспазм)

2.Подострая (отёк стенки бронха)

3.Хроническая (гипер- и дискрения)

Необратимая: 4.Ремоделирование стенки бронхов

Осмотр Положение вынужденное - ортопноэ Грудная клетка «бочкообразная» Участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса Межрёберные промежутки расширены, горизонтальны Продолжительный выдох, слышны свистящие сухие хрипы Центральный цианоз

Объективные данные Аускультация Ослаблено везикулярное дыхание с обеих сторон Сухие свистящие (высокого тембра) хрипы с обеих сторон

Ступень 1. Интермиттирующая астма Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю) Короткие обострения Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц) ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы Разброс ПСВ менее 20 %

Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц ОФВ1 или ПСВ более 80 % от нормы Разброс ПСВ 20—30 %

Ступень 3. Персистирующая астма средней тяжести Приступы астмы возникают практически ежедневно Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю) ОФВ1 или ПСВ снижаются до показателей от 60 % до 80 % от нормальной величины Разброс ПСВ более 30 %

Ступень 4. Тяжелая персистирующая астма Приступы болезни возникают ежедневно Ночные приступы астмы случаются очень часто Ограничение физической активности ОФВ1 или ПСВ составляют около 60 % от нормы Разброс ПСВ более 30 %

Лечение

1. Назначить 1-2 дозы одного из бронхолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора через спейсер или приспособление в виде пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора или через небулайзер: β2-агонист (беротек H, сальбутамол) - предпочтителен у детей старшего возраста и при неэффективности других ингаляционных бронхолитиков или М-холиномиметик (атровент) - предпочтителен у детей раннего возраста или при ночных приступах или комбинированный бронхоспазмолитик (β2-агонист и М-холиномиметик - беродуал) - наиболее универсальный препарат с высоким профилем безопасностию.

При отсутствии эффекта вводить глюкокортикоиды внутривенно: 125—250 мг гидрокортизона или 60— 90 мг преднизолона.

43. Хронический бронхит. Диагностические критерии. Вопросы дифференциальной диагностики. Принципы лечения.

- хр диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, проявляющееся продуктивным кашлем, продолжающемся не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд, при исключении других заболеваний ВДП, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы. В анамнезе факторами риска развития и обострения хронического бронхита могут быть: • наличие вредных привычек (курение), • воздействие физ и хим факторов (вдыхание пыли, дыма, окиси углерода), • климатические факторы (сырой и холодный климат) • сезонность (осень, зима, ранняя весна) • аллергические заболевания и иммунодефицитные состояния, • вирусная инфекция • генетические факторы, конституциональная предрасположенность. Основные жалобы: • начало хр бронхита постепенное: утренний кашель с отделением слизистой мокроты, который постепенно начинает беспокоить в течение суток, усиливаясь в холодную и сырую погоду, с годами становится постоянным; • мокрота слизистая, в периоды обострения – слизисто-гнойная или гнойная; • в периоды обострения появляется и прогрессирует одышка; • в периоды обострения могут возникать озноб, субфебрильная температура; • общая слабость, недомогание. Физикальное обследование: • при обострении температура тела субфебрильная или нормальная; • при аускультации – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы (в период обострения). Лаб-ные исследования • в ОАК – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ; • при наличии мокроты (бк ислл-е) обязательно 3-х кратное исследование на бациллу Коха для исключения тбк легких. Инструментальные исследования • рентген ОГК при наличии кашля более 3-х недель, отсутствии эффекта от проводимой терапии обострения, у лиц пожилого возраста; • спирография (умеренные обструктивные нарушения вентиляции легких (ОФВ1 > 50-60 % от должной)); • по показаниям бронхоскопия. Принципы лечения: нет курению, обильное питье, ЛФК. При бронх обструкции – бронходилататоры (короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и холинолитики (ипратропия бромид), а также комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) в виде раствора для ингаляций через небулайзер или аэрозоля до 4-6 раз/сутки). При наличии вязкой мокроты –муколитики (амброксол, ацетилцистеин). При сохранении затяжного кашля и появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей - противовоспалительных нестероидных препаратов (фенспирид), при неэффективности их – ингаляционные глюкокортикостероидные препараты (будесонид, беклометазон, флютиказон). При наличии бактериального обострения – АТБ 5-10 дней. Амоксициллины (в т.ч «защищенные» амоксициллин/клавуланат) макролиды (спирамицин, азитромицин, кларитромицин), «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорины 3 покол. Иммунокорригирующие препараты (левамизол, тималин).

 

Диагноз	Диагностические критерии
Туберкулез бронхов	-       характерны симптомы туберкулезной интоксикации (ночные поты, анорексия, слабость, субфебрильная температура тела), кровохарканье, отсутствие «гнойности» мокроты, -       наличие бацилл Коха в мокроте и промывных водах бронхов, -       туберкулезный семейный анамнез, положительные туберкулиновые пробы -       локальный эндобронхит с рубцами и свищами при фибробронхоскопии, -       положительный эффект от лечения туберкулостатическими препаратами
Внебольничная пневмония	-       Фебрильная лихорадка свыше ≥ 38,0 -       Озноб, боль в груди -       Кашель с отделением гнойной мокроты -       Тахикардия -       Дыхательная недостаточность -       Укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация,  влажные хрипы -       Рентгенологически – инфильтрация легочной ткани
Бронхиальная астма	-       Аллергоанамнез -       Приступообразный кашель в ночное время и/или утренние часы, при контакте с аллергеном -       Хрипы, свисты в груди -       Наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, проявления пищевой и лекарственной аллергии). -       Эозинофилия в крови. -       Повышение уровня IgE в крови. -       Наличие в крови специфических IgE к различным аллергенам.
Рак бронха	-       чаще у курящих мужчин и характеризуется надсадным кашлем с примесью крови, -       атипичные клетки в мокроте, -       в поздних стадиях — боли в грудной клетке, геморрагический экссудативный плеврит. -       решающую роль в диагностики рака бронха играют фибробронхоскопия и биопсия слизистой оболочки бронха
Застойная сердечная недостаточность	-       Хрипы в базальных отделах легких -       Ортопноэ -       Кардиомегалия -       Признаки скопления жидкости в интерстициальной ткани или альвеолах на рентгенограмме -       Протодиастолический ритм галопа, тахикардия -       Ухудшение кашля, одышки и свистящих хрипов в ночное время