8. Современные принципы базисной терапии ревматоидного артрита

Общие принципы Т2Т сформулированы следующим образом. А. Лечение ревматоидного артрита следует проводить на основании совместного решения пациента и врача-ревматолога. 

B. Основная цель при лечении больного ревматоидным артритом – обеспечить максимально продолжительное сохранение высокого качества жизни, связанного с состоянием здоровья, путем контроля над симптоматикой, предотвращения структурного поражения суставов, нормализации функции и социальных возможностей пациента. C. Подавление воспаления – важнейший способ достижения этой цели. D. Лечение до достижения цели с помощью оценки активности заболевания и соответствующего подбора терапии способствует оптимизации исходов при РА.

Целью лечения является достижение стойкой клинической ремиссии или (альтернативная цель) как минимум стойко низкой активности болезни, что обеспечивает стабилизацию функциональных возможностей пациента, сохранение качества жизни и трудоспособности. Современная стратегия лечения РА строится по принципам «Лечения до достижения цели»(“ Treat to target”) и подразумевает активное назначение противовоспалительной терапии с момента установления диагноза, частый (как минимум каждые 3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии) и объективный (с применением количественных методов) контроль над состоянием пациента, изменение схемы лечения при отсутствии достаточного ответа на терапию вплоть до достижения целей лечения, после чего постоянное динамическое наблюдение

Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия, при которой применяются следующие группы лекарственных средств: нестероидные противовоспалительные

препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК) и базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

9. Митральные пороки ревматической и неревматической этиологии. Вопросы клинической и инструментальной диагностики в практике врача-терапевта. Принципы организации лечения

Митральный стеноз: Ревматический I05.0 Неревматический (с уточнением этиологии) Митральная недостаточность: Ревматическая Неревматическая (с уточнением этиологии)

Комбинированный ревматический митральный порок (ревматический митральный стеноз с недостаточностью):

С преобладанием стеноза

С преобладанием недостаточности

Без явного преобладания

Пролапс митрального клапана I34.1

Аортальный стеноз:

Ревматический

Неревматический (с уточнением этиологии)

Аортальная недостаточность: Ревматическая I06.1 Неревматическая I35.1 (с уточнением этиологии)

Комбинированный аортальный порок:

Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью I06.2

Неревматический аортальный (клапанный) стеноз с недостаточностью I35.2 (с уточнением этиологии)

С преобладанием стеноза

С преобладанием недостаточности

Без явного преобладания

Трикуспидальный стеноз: Ревматический I07.0 Неревматический I36.0 (с уточнением этиологии)

Трикуспидальная недостаточность: Ревматическая I07.1 Неревматическая I36.1 (с уточнением этиологии)

Комбинированный трикуспидальный порок: Ревматический трикуспидальный стеноз с недостаточностью I07.2 Неревматический трикуспидальный стеноз с недостаточностью I36.2 (с уточнением этиологии)

Клапанный стеноз ЛА I37.0 Недостаточность клапана ЛА I37.1 Комбинированный порок клапана ЛА (стеноз ЛА с недостаточностью клапана I37.2)

Сочетанные пороки сердца: Митрально-аортальный I08.0 Митрально-трикуспидальный I08.1 Аортально-трикуспидальный I08.2

Сочетанное поражение митрального, аортального и трехстворчатого клапанов I08.3

ЭхоКГ является стандартным методом диагностики для оценки структуры и функции клапана.

На ЭКГ по мере прогрессирования порока появляются признаки перегрузки левого предсердия (P mitrale), гипертрофии ПЖ: увеличенная амплитуда зубцов комплекса QRS в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) в соответствующих отведениях. Часто регистрируют нарушения ритма сердца (фибрилляция, трепетание предсердий). На рентгенограмме определяется увеличение левого предсердия и ПЖ, кальцификация митрального клапана, перераспределение легочного сосудистого кровотока к верхним отделам легких, расширение ЛА.

Медикаментозная терапия направлена на лечение и предотвращение осложнений. Необходимо профилактическое назначение антибиотиков перед стоматологическими и другими вмешательствами для снижения риска развития инфекционного эндокардита. У пациентов молодого возраста с острой ревматической лихорадкой в анамнезе высок риск развития рецидива, поэтому профилактическую антибиотикотерапию им проводят постоянно до достижения взрослого возраста. Применение диуретиков или органических нитратов пролонгированного действия позволяет временно уменьшать выраженность одышки. Блокаторы β-адренорецепторов или блокаторы кальциевых каналов, снижающие ЧСС, способны значительно повысить толерантность к физическим нагрузкам за счет удлинения диастолы и времени наполнения ЛЖ. Показанием для назначения антикоагулянтов является фибрилляция предсердий, у пациентов с синусовым ритмом они показаны в случае больших размеров левого предсердия (>50 мм), наличия спонтанного эхо-контрастирования при проведении трансэзофагеальной эхоКГ, тромбоэмболий в анамнезе и наличии тромба в левом предсердии.