Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ответы ВБ экз 5к.docx
Скачиваний:
175
Добавлен:
16.04.2023
Размер:
10.07 Mб
Скачать

3. Вопросы кардио-ренального континуума в практике врача-терапевта. Дифференциальная диагностики при снижении функции почек. Тактика. Принципы лечения.

КРС – это патологические взаимообусловленные состояния с вовлечением сердца и почек, развивающиеся вследствие острой или хронической дисфункции одного из органов с последующей острой или хронической дисфункцией другого.

КРС 1-го типа (острый кардиоренальный) – это внезапное, острое ухудшение сердечной деятельности, которое приводит к острому повреждению почек (ОПП). КРС 1-го типа встречается при остром коронарном синдроме в 9-19% случаев. Острая декомпенсация ХСН осложняется ОПП в 24-45% случаев. Клинические и лабораторные проявления ОПП как правило развиваются в первые 4 суток (50% случаев) или в течение 7 суток (70-90% случаев).

КРС 2-го типа (хронический кардиоренальный) характеризуется наличием у пациента ХСН, которая с течением времени приводит к формированию и прогрессированию хронической болезни почек. Частота ХБП среди пациентов с ХСН может составлять 45-63, 6% и является плохим прогностическим фактором сердечно-сосудистой смерти.

КРС 3-го типа или острый ренокардиальный синдром включает в себя первичное и острое нарушение функции почек в результате острого гломерулонефрита, пиелонефрита или острого канальцевого некроза. В свою очередь ОПП вызывает сердечную недостаточность, аритмию и ишемию миокарда. ОПП наиболее часто встречается у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии (35%).

КРС 4-го типа характеризуется ХБП, которая приводит к ХСН. Частота распространённости ХБП, во всём мире в течение последнего времени увеличивается и достигает 10-15%. В настоящее время основной причиной ХБП является сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз и ожирение, то есть заболевания, которые наиболее часто встречаются в развитых странах. Риск смерти у пациентов с ХБП от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 10-20 раз по сравнению с пациентами без ХБП.

КРС 5-го типа (вторичные кардиоренальные) – это сочетание кардиальной и почечной патологии в результате острого повреждения, при котором нарушение функции одного органа влияет на функцию другого органа. Наиболее часто КРС 5-го типа развивается у септических пациентов. Сепсис является наиболее частым состоянием, которое вызывает нарушение функции миокарда и почек.

Диагностика

При хронических синдромах, трудно определить хронологический порядок вовлечения органов в порочный круг кардиоренальных взаимодействий. Даже в одном клиническом наблюдении в разные временные периоды заболевания возможна взаимная трансформация синдромов (например, КРС 1-го и 2-го типов). Сложен дифференциальный диагноз острого кардиоренального и ренокардиального синдромов при ОПП, ассоциированном с кардиохирургическими вмешательствами. Неоднозначно место АГ в системе кардиоренальных отношений. Развивающаяся дисфункция сердца и почек в зависимости от ситуации может быть отнесена к КРС 5-го (при эссенциальной АГ), 4-го (олигонефрония) или 2-го (клапанные пороки сердца) типа.

Наиболее ранним маркером, обнаруживаемым в крови и моче пациентов с ОПП, служит ассоциированный с нейтрофильной желатиназой липокалин, появление которого опережает повышение уровня креатинина на 48–72 ч.

Значимость определения цистатина С превосходит таковую креатинина в диагностике почечной дисфункции; этот показатель коррелирует с длительностью и тяжестью ОПП, потребностью в заместительной почечной терапии и госпитальной летальностью при операциях на сердце. Повышение уровня цистатина С в сыворотке крови является маркером снижения СКФ, а в моче указывает на канальцевую дисфункцию.

Молекула почечного повреждения – белок, обнаруживаемый в моче после ишемического или токсического повреждения проксимальных канальцев, служит высокоспецифичным маркером ишемического ОПП. Молекула KIM-1 наряду с высокочувствительным NGAL представляет собой важный биомаркер ранних стадий ОПП.

Повышение уровня провоспалительного цитокина интерлейкина-18 в моче также специфично для острой ишемии почечной ткани и не характерно для нефротоксического повреждения, ХБП и инфекции мочевых путей.

Экскреция лизосомального фермента N-ацетил-β-d-глюкозаминидазы с мочой является чувствительным и ранним качественным и количественным маркером канальцевого повреждения. Одновременное исследование 3 биомаркеров (матриксной металлопротеиназы-9, NAG и KIM-1) в моче у больных после кардиохирургических операций повышает чувствительность метода.

При диагностике КРС 1-го и 3-го типов обнаружение острого повреждения миокарда обычно не вызывает затруднений. НУП (BNP, NT-proBNP) являются признанными маркерами ОСН и ОД ХСН, а также независимыми предвестниками сердечно-сосудистых событий и смертности от любой причины как в общей популяции, так и среди пациентов с почечной недостаточностью. Отмечается отрицательная корреляция NT-proBNP с уровнем СКФ, хотя в присутствии ОСН эта связь становится менее сильной.

Тропонины используются в качестве чувствительных маркеров некроза миокарда. Однако повышение уровня тропонинов наблюдается и у пациентов с ХБП без клинической симптоматики ОКС и обусловлено, по-видимому, как снижением их клиренса, так и возможным повреждением миокарда в условиях уремии. Повышенный уровень тропонинов ассоциируется с увеличением смертности при ХБП и имеет прогностическое значение при КРС 4-го типа.

Маркером нарушения метаболизма кардиомиоцитов, окислительного стресса и воспаления, особенно при ОКС, является миелопероксидаза. Определенное значение как в ранней диагностике КРС, так и в патогенезе этого состояния играют провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли-α, ИЛ1, ИЛ6), способствуя повреждению и апоптозу кардиомиоцитов, повреждению миокарда при ишемическом ОПП.

Маркерами почечного повреждения при КРС 2-го типа выступают появление и нарастание МАУ и протеинурии, уровня С-реактивного белка, снижение СКФ.

Неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ХБП (КРС 4-го типа) ассоциируются с повышением уровня в плазме крови тропонинов, асимметричного диметиларгинина (ADMA), ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI1), гомоцистеина, НУП, СРБ, сывороточного амилоидного белка А, альбумина, модифицированного ишемией.

Принципы лечения

Оптимальная терапия одинакова для сердечно - сосудистой и почечной защиты и включает в себя соответствующие изменения образа жизни, такие как физическая активность и отказ от курения, достижение адекватно контролируемого АД, уровня липидов в крови, HbA1с и массы тела.

Фармакотерапия состоит из применения ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов в максимально переносимой дозе, как правило, в сочетании с другими антигипертензивными препаратами, в частности, блокаторами кальциевых каналов и диуретиками при повышенном АД, и антидиабетической терапией у больных сахарным диабетом.

Использование статинов является обязательным, так же, как и использование аспирина при ХПЗ. Новые формы терапии добавляются по мере прогрессирования нарушений функции почек, такие как фосфат-связующие вещества, добавки витамина D (в том числе аналогов рецепторов витамина D) и эритропоэтин.

Соседние файлы в предмете Внутренние болезни