55.Трепетание и фибрилляция предсердий, Причины диагностические экг критерии, формы. Вопросы восстановления синусового ритма.

Фибрилляция предсердий (ФП) – наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся нескоординированной активностью предсердий с ухудшением их механической функции.

Трепетание предсердий (ТП) – наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся правильным ритмом предсердий с частотой 240-430 уд./мин и развитием у большинства больных aV-блокады, которая обеспечивает более редкий ритм желудочков.

Причины возникновения:

- острые причины: инфаркт миокарда, перикардит, ТЭЛА, операции, электрошок, заболевания легких, тиреотоксикоз, употребление алкоголя, ожирение, сахарный диабет, другие метаболические нарушения;

- сердечно-сосудистые заболевания: клапанные поражения, ИБС, артериальная гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), врожденная патология, поражения синусового узла, рестриктивные кардиомиопатии, опухоли сердца, констриктивный перикардит;

- нейрогенная ФП: вследствие усиления вагусного или адренэргичного тонуса.

Диагностические критерии

Электрокардиографические признаки ФП:

- замещение зубцов Р частыми осцилляциями или фибрилляторными волнами f (flimmern), которые варьируют по размерам, форме и продолжительности. Лучше проявляются в отведениях ІІ, ІІІ, aVF, V₁. В зависимости от частоты и амплитуды различают два варианта ФП:

1) крупноволновая – частота волн 350-450 в 1 мин.; амплитуда свыше 0,5 мм;

2) мелковолновая – частота волн 600-700 в 1 мин.; амплитуда менее, чем 0,5 мм (некоторые авторы считают, что она хуже купируется);

- нерегулярность желудочковых сокращений (разные интервалы R-R);

- желудочковый комплекс QRS преимущественно сохраняет нормальную форму и продолжительность, но может и изменять форму (чаще в виде блокады правой ножки пучка Гиса).

Электрокардиографические признаки ТП:

- замещение зубца Р волнами трепетания F (flatter) II, III, aVF, V₁ отведениях; регулярная активация предсердий 240-340 в 1 мин. лучше купируется с помощью электростимуляции; возбуждение предсердий с частотой 340-430 в 1 мин. не удается прекратить с помощью частой электростимуляции, а также фармакотерапией;

- регулярный ритм желудочков с aV-проведением 2:1 или 4:1 (как вариант физиологической блокады), но может быть и неправильным, если aV-проведение изменяется, - количество желудочковых сокращений составляет 140-160 в 1 мин.;

- комплекс QRS большей частью имеет нормальную продолжительность, но в случае большой частоты сокращений желудочков (свыше 200 в 1 мин.) расширяются как при желудочковой тахикардии (тахисистолическая блокада ножки пучка Гиса).

Клиническая терминология и классификация фибрилляции и трепетания предсердий

Формы:

• пароксизмальная: ритм восстанавливается самостоятельно на протяжении 48 ч.;

• персистирующая: для восстановления синусового ритма необходимо вмешательство;

• постоянная: синусовый ритм восстановить невозможно или нецелесообразно.

Отдельные формы:

• - ФП с широкими комплексами QRS возникает при синдроме WPW или при блокаде ножки пучка Гиса. Противопоказаны сердечные гликозиды и верапамил, которые способны уменьшать эффективный рефрактерный период в дополнительных путях, ускоряя проведение по ним импульса, что может привести к фибрилляции желудочков;

• - брадисистолическая форма ФП может быть обусловлена синдромом слабости синусового узла. Перед восстановлением синусового ритма необходимо ввести электрод для временной электрокардиостимуляции в связи с возможностью асистолии;

• - брадисистолическая форма ФП с правильным ритмом желудочков (синдром Фредерика). Сочетание ФП с полной aV-блокадой. Электрическая дефибрилляция противопоказана.

Лечение. Абляция – это малоинвазивная операция, суть которой состоит в прижигании небольшого участка сердца при помощи специального катетера. Прижигание проводится радиочастотным методом. После прижигания происходит рубцевание миокарда, что препятствует проведению электрического сигнала, вызывающего неправильные сокращения предсердий. При абляции все функции мышечной ткани, окружающей рубец, сохраняются, синусовый ритм сердца восстанавливается.

Что-то из этого. При ФП прямые антикоагулянты дабигатрана этексилат 110 мг х 2 р/д, не прямые антикоагулянты Варфарин начальная доза — 5 мг/сут (2 табл. в день), Антиагрегант Аспирин – 325 мг в сутки.Антиаритмические средства Амиодарон 100-400 мг