23. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда. Классификация. Критерии диагностики. Неотложная помощь. Показания к инвазивным вмешательствам.

Классификация T.Killip:

I Нет признаков сердечной недостаточности 2.Влажные хрипы, занимающие <50% легочных полей, III тон, венозная гипертензия 3. Отек легких (влажные хрипы, занимающие >50% легочных полей) 4. Кардиогенный шок

Критерии диагностики на ЭКГ в динамике, Измерение уровня кардиомаркеров в динамике; Проведение коронарной ангиографии по экстренным показаниям (если не применялись фибринолитики) у пациентов с ИМпST или его осложнениями (сохраняющаяся ангинозная боль, гипотензия, значительное повышение уровня сердечных маркеров, нарушения ритма); Отсроченная коронарная ангиография (в течение 24–48 ч) для пациентов с ИМбST без осложнений

Цели неотложного лечения: реваскуляризация миокарда, тромболитическая терапия (при показаниях); внутривенно нитраты; бета-адреноблокаторы (если нет противопоказаний); внутривенно морфин (при болевом синдроме); коррекция проявлений ОСН

Присутствуют признаки периферической гипоперфузии→признаки застоя(+)→больной холодный и мокрый→АД СД < 90 мм.рт.ст.(+) → инотропные(кардиотонические) препараты(добутамин2-20мг/кг/мин., допамин 3-5 мг/кг/минн) вазопрессоры в случае неэффект.,(норэпинефрин 0,2 -1,0 мкг/кг/мин) диуретики(после коррекции перфузии- Начальная доза составляет 5-10 мг, максимальная дозировка - 100-200 мг/сутки) Присутствуют признаки периферической гипоперфузии→ признаки застоя(+)→больной холодный и мокрый→ АД СД < 90 мм.рт.ст.(-) →вазодилаторы(нитроглицерин нач.доза 15-20мкг/мин до 200мкг/мин., изосорбида динитрат нач.д. 2мг/ч до 10 мг/ч) → диуретики -начальная доза составляет 5-10 мг, максимальная дозировка - 100-200 мг/сутки), вероятно необходимость кардиотонических препаратов.Присутствуют признаки периферической гипоперфузии→ признаки застоя(-)→больной холодный и сухой→инфузия растворов+инотропные преп.

Признаки периферической гипоперфузии (-)→ признаки застоя(-)→теплый и сухой-перор.лечение

Признаки периферической гипоперфузии (-) → признаки застоя (+)→теплый и мокрый(преобл. АГ)- вазодилаторы(нитроглицерин нач.доза 15-20мкг/мин до 200мкг/мин., изосорбида динитрат нач.д. 2мг/ч до 10 мг/ч) → диуретики -начальная доза составляет 5-10 мг, максимальная дозировка - 100-200 мг/сутки); преобл.застой -диуретики -начальная доза составляет 5-10 мг, максимальная дозировка - 100-200 мг/сутки)вазодилаторы(нитроглицерин нач.доза 15-20мкг/мин до 200мкг/мин., изосорбида динитрат нач.д. 2мг/ч до 10 мг/ч).

Иваз.вмешат-ва. Коронарография, как правило, сочетает в себе диагностику с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ—т. е. ангиопластика, установка стентов). По возможности, экстренная коронарография и ЧКВ выполняются в максимально короткий срок после начала развития острого ИМ (<3-4 ч).

В случае ИМсST КГ выполняется по экстренным показаниям, кроме того, КГ показана в случае сохранения ангинозного синдрома на фоне максимальной антиангиноальной терапии, а также у пациентов с развитием осложнений (значительное увеличение маркеров некроза, кардиогенный шок, острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, нарушения ритма с нарушениями гемодинамики). Больным с неосложненным течением ИМбST, с хорошим эффектом от медикаментозного лечения, требуется выполнение ангиографии в течение 24–48 ч с момента госпитализации для определения поражений, которым может понадобится лечение. После начальной оценки состояния больного и начала медикаментозного лечения КГ выполняется в случае сохранения или рецидивирования ишемии миокарда