13. Методы дренирования ран, их преимущества и недостатки

Возможны 3 варианта дренирования раны.

Самый простой — пассивное дренирование через толстую однопросветную трубку (трубки).

Более сложный — пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее непрерывное функционирование.

Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания КХП.

Третий способ — проточно-промывное дренирование — используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания СХП. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5—6 мм) и выходной (одной либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную — свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном проточно-промывном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается слабое отрицательное давление в 30—50 см вод.ст.

14. Этапы выполнения первичной хирургической обработки ран при наличии аи

1. иссечение всех скомпрометированных тканей (мертвых и нежизнеспособных); никакой речи о щадящем хирургическом вмешательстве не идет – обрабатывать следует все подозрительные участки;

2. рассечение на всю возможную глубину тканей и фасций вокруг раны (так как анаэробная инфекция гибнет при контакте с кислородом). Такие разрезы называют лампасными. Относительным барьером дли широкого хирургического вмешательства могут послужить разве что крупные сосуды и нервные стволы, но при угрозе жизни больного, созданной газовой гангреной, предпочитают радикально вскрывать ткани с остановкой кровотечения при необходимости);

3. максимальное дренирование для адекватного оттока отделяемого из раны; необходимо дренировать каждый «карман» в тканях;

4. чрезвычайно важно: повязка не накладывается, раны должны быть открытыми;

5. дно и края раны необходимо обрабатывать антибиотиками;

6. если скомпрометированы ткани конечностей, и диагноз болезни подтвердился, то при дальнейшем распространении газовой гангрены в ургентном порядке необходима ампутация конечности или экзартикуляция (ампутация по уровню сустава). Рану после такой операции зашивать нельзя.

Тема 14: Травматический шок. Синдром длительного сдавления.

1. Этиология, патогенез, клиника синдрома длительного сдавления

патологическое состояние, обусловленное длительным (более 2 часов) сдавлением тканей.

Характеризуется тем, что после ликвидации механической компрессии возникает травматический токсикоз, вследствие попадания в системный кровоток продуктов распада поврежденных тканей.

По степени тяжести клинического течения СДС выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени:

К легкой степени относят случаи повреждения ограниченных участков конечности, туловища без развития шока. При этой форме интоксикация проявляется в виде незначительной миоглобинурии с развитием обратимых нарушений функций почек.

При средней степени масштабы повреждения мягких тканей больше, но все же ограничены в пределах голени или предплечья, что клинически проявляется более выраженной интоксикацией и развитием нарушения функции почек II-III степени.

Тяжелая степень – обычно возникает при повреждении всей верхней или нижней конечности и протекает с выраженной эндогенной интоксикацией и нарушением функции почек.

Классификация по периодам клинического течения:

1. Период компрессии.

2. Посткомпрессионный период:

А) ранний (1-3 суток) - нарастание отека и сосудистой недостаточности;

Б) промежуточный (4-18 сутки) - острая почечная недостаточность;

В) поздний (свыше 18 суток) - реконвалесценция.

Местные симптомы тяжелых сдавлений проявляются после освобождения конечности.

Клиника

В первые часы после декомпрессии состояние больного может казаться удовлетворительным. Это может обусловит серьезные ошибки в диагностике и лечении, чреватые летальным исходом.

Больной отмечает боли в области повреждения, затруднение движений, слабость, тошноту. Пульс ускорен, АД понижено, часто наблюдается возбуждение, эйфория.

Уже в первые часы отмечаются следующие местные изменения тканей:

- изменение цвета конечности – вначале бледность, затем кожные покровы становятся багрово-синюшными;

- быстрое нарастание отека, появляются пузыри, наполненные серозным и геморрагическим содержимым.

- пульс на магистральных артериях отсутствует, движения в конечности минимальны или невозможны.

По мере развития отека тканей общее состояние ухудщается. Больной становится заторможенным, заметно снижается АД, нарастает тахикардия. Клиническая картина соответствует травматическому шоку. Особенностью шока при СДС является повышенные значения гематокрита, количества эритроцитов и гемоглобина.

Развитию шока способствуют следующие факторы:

- плазмопотеря в раздавленных тканях;

- резкое повышение гематокрита, гемоглобина, числа эритроцитов.

Прогрессивно уменьшается количество мочи, она становится темной за счет мио- и гемоглобинурии, содержит белок, эритроциты. В течение нескольких суток может развиться острая почечная недостаточность и уремия.

Уремия – это патологическое состояние, обусловленное задержкой в крови азотистых шлаков, ацидозом, нарушениями электролитного, водного и осмотического равновесия при почечной недостаточности. Наиболее часто больные с СДС погибают от ОПН на 8-12 день после травмы.

Одновременно отмечается и нарастание печеночной недостаточности.

Если функции почек и печени восстанавливаются, наступает поздняя стадия, характеризующаяся некрозами тканей.