10. Столбняк. Этиология, патогенез, клиника. Система профилактики и лечения столбняка

Специфическая профилактика столбняка

Плановая профилактика

• Первичная вакцинация - против дифтерии, столбняка, коклюша (АКДС; Россия).

• АДС-М в 3, 4, 5, 18 месяцев, 6 лет, 16-17 лет, а затем 1 раз в 10 лет.

Экстренная профилактика

• Непривитые - столбнячный анатоксин (АС) 1 мл п/кожно, затем через 1 месяц и 9-12 месяцев 0,5 мл п/кожно. ПСС - 3000 МЕ (с предварительной десенсибилизацией) в/мышечно. При наиболее опасных травмах (анаэробиоз, высокий риск попадания спор в рану) - дополнительно далацин, метронидазол.

• Получившие первичную вакцинацию не более 6 месяцев назад или ревакцинацию не более 1 года назад - не вводится ничего, при больших сроках – столбнячный анатоксин 0,5 мл п/кожно.

Лечение

Первичные неотложные мероприятия при тяжелой форме, перед транспортировкой в реанимационный центр:

• Внутрикожная проба с разведенной противостолбнячной сывороткой (ПСС)

• Введение в/венно нейроплегической смеси:

• дроперидол 0,25%-ный - 4 мл,

• пипольфен 2,5%-ный - 2 мл,

• промедол 2%-ный - 2 мл.

• Столбнячный анатоксин (САТ) 1 мл п/кожно.

• Через 20 мин при отрицательной внутрикожной пробе - 0,1 мл неразведенной ПСС подкожно, при положительной - дробное введение разведенной в 100 раз ПСС под защитой кортикостероидов.

• Через 45 ± 15 минут после этого вводят ПСС в дозе 150- 200 тыс АЕ в/мышечно, при крайней степени тяжести - в/венно капельно в 300 мл физиологического раствора (предварительно ввести в/венно 180 мг преднизолона).

• Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (вместо ПСС) -в/мышечно 6 мл (900 МЕ).

11. Анаэробная раневая инфекция. Сроки возникновения. Характеристика различных клинических форм. Хирургические методы лечения

Дифференциальные признаки различных форм анаэробной инфекции яснее проявляются в начальных стадиях, когда поражен какой-либо определенный вид ткани. В далеко зашедших случаях эти отличия стираются, и у врача остается возможность определить лишь анаэробный характер инфекционного процесса для выработки адекватной лечебной тактики

Общие симптомы:

• быстрая динамика процесса (симптомы нарастают в течении 6-12 часов)

• боль

• иктеричность кожи

• тахикардия, гипотония

• анемия

• симптом лигатуры Мельникова (врезание нити, свободно наложенной вокруг конечности 1-2 часа назад)

Клиника

Анаэробная клостридиальная инфекция

1. Клостридиальный целлюлит

- поражается межмышечная и подкожная клетчатка

• Патогномоничные симптомы всегда положительные

• Зона некроза окружена клетчаткой, пораженной серозным воспалением

• Газообразование, может формироваться газовый абсцесс, подкожная эмфизема

• Область крепитации выходит за пределы пораженных тканей

• RH-я – крупноячеистая структура подкожной жировой клетчатки в виде «пчелиных сот»

2. Клостридиальный мионекроз (газовая гангрена)

• внезапное развитие в среднем через 3 дня после ранения

• сильные нарастающие боли в ране

• быстрое увеличение отека (симптом лигатуры)

• тяжелый эндотоксикоз

• мышцы в ране в виде дряблой разжиженной массы, вокруг них зона цвета «вареного мяса», не кровоточат, не сокращаются при раздражении, легко распадаются при сдавливании, их окружают бледные, отченые ткани с обильным экссудатом – зона миозита

• RH-я – «перистый» рисунок в мышцах

• Микроскопия экссудата по Граму

Анаэробная стрептококковая инфекция (целлюлит, миозит)

• Преобладает серозное воспаление над некротическими изменениями

• Длительное отсутствие местных проявлений, за исключением болевого синдрома

• Выраженный синдром системной воспалительной реакции (сепсис или септический ок)

• Клетчатка бледная, серовато-розовая

• Мышцы бледно-розовые

• Обильное серозное отделяемое

В ране нет некротических изменений и гноя.

Полимикробные (синергические) инфекции (с преобладанием анаэробного компонента):

— синергический некротический фасциит;

— синергический некротический целлюлит.

• Гиперемия

• Синюшно-багровые пятна в виде географических карт

• Некроз кожи

• При ревизии и диагностических разрезах общая зона гнилостного распада не соответствует внешним изменениям

• Большое количество мутного отделяемого с капельками жира и запахом

12. Гнойные осложнения в травматологии и ортопедии. Сепсис. Современные подходы к лечению

Классификация ИО ранений и травм:

1 . Местные ИО

Острые формы:

1. Аэробная (гнойная) инфекция:

а) нагноение раны

б) раневая инфекция:

— абсцесс раневого канала, полости, органа;

— околораневая флегмона (в форме целлюлита, миозита, фасциита, остита или их сочетаний);

— гнойный затек.

2. Анаэробная инфекция:

а) моноинфекции:

— клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз;

- анаэробный стрептококковый миозит, анаэробный стрептококковый целлюлит;

б) полимикробные (синергические) инфекции (с преобладанием анаэробного компонента):

— синергический некротический фасциит;

— синергический некротический целлюлит.

Хронические формы:

1. Хроническое нагноение:

— свищи мягких тканей (возникшие вследствие длительного существования гнойных полостей, содержащих костные и/или мягкотканные секвестры, инородные тела);

— пролежни (возникшие вследствие длительного нарушения трофики тканей).

2. Хроническая раневая инфекция (открытые, закрытые и свищевые формы):

— фасциит;

— тендовагинит;

— остеомиелит.

3. Хронические полимикробные инфекции (с преобладанием анаэробного компонента):

— прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена;

— хроническая пробуравливающая язва.

2. Висцеральные ИО — клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, развивающегося на дистанции от первичного очага в органах и системах организма, скомпрометированных факторами СВО на ранение или травму.

1. ЦНС (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит).

2. Органы дыхания (трахеобронхит, пневмония).

3. Сердечно-сосудистая система (тромбофлебит, миокардит, эндокардит).

4. Желудочно-кишечный тракт (панкреатит, холецистит, антибиотикоассоциированные колиты, в т.ч. псевдомембранозный колит).

5. Мочевыводящая система (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит).

6. Системные поражения соединительной ткани — полисерозиты (плеврит, синовиит, полиартрит, асцит, перикардит).

Генерализованные ИО — клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, вызванные генерализацией и неадекватным развитием СВО на первичный очаг повреждения при участии микробов, сопровождающийся утратой организмом способности локализовать и подавить возбудителей раневой инфекции за пределами инфекционного очага и отличающийся

невозможностью самостоятельного выздоровления.