12. Повторная хирургическая обработка, особенности выполнения

Когда по тем или иным причинам не удается осуществить полноценную хирургическую обработку гнойной раны, необходимо производить повторную хирургическую обработку, в том числе перед наложением вторичных швов (как правило, с иссечением грануляций).

Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка раны могут выполняться несколько раз — в этих случаях они называются повторная первичная, либо повторная вторичная хирургическая обработка раны.

Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операции состоит в удалении некроза, диагностике и устранении причины его развития. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы - в этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока. Причиной развития вторичного некроза часто бывают ошибки в методике предыдущего вмешательства (неадекватное рассечение и иссечение раны, невыполнение фасциотомии, плохой гемостаз и дренирование раны, недостаточная иммобилизация переломов костей, наложение первичного шва и др.).

Повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям - выполняется в том случае, если инфекционный процесс развился в ране, в которой уже проводилась ПХО. В случаях, когда ВХО выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции.

13. Особенности течения огнестрельных ран

Существуют два основных типа течения раневого процесса, в том числе и при огнестрельных ранах: заживление первичным или вторичным натяжением. При заживлении раны первичным натяжением отмечается выраженное воспаление, отсутствует нагноение, формирующаяся соединительная ткань не имеет характера грануляционной ткани, так как содержит мало сосудов и фибробластов.

Заживление раны вторичным натяжением характеризуется более или менее выраженным гнойным воспалением (так называемое вторичное очищение раны), за которым следует формирование грануляционной ткани, главным компонентом которой являются вертикальные сосуды.

В огнестрельных ранах, характеризующихся сложным строением раневого канала и значительным повреждением различных тканей, могут сочетаться оба варианта заживления в том или ином соотношении. Однако в большинстве случаев огнестрельные раны заживают вторичным натяжением, характеризующимся гнойным воспалением различной степени выраженности. При нагноении огнестрельных ран могут наблюдаться разнообразные осложнения как местного, так и общего характера.

14. Минно-взрывные ранения конечностей. Особенности. Лечение

Минно-взрывные ранение (повреждение) – нарушение целостности тканей, возникающее в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва минного боеприпаса и характеризующееся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканей, так и общего контузионно-коммоционного синдрома.

Принципы лечения минно-взрывных повреждений конечностей:

• раннее лечение шока, проявлений раневой болезни и подавление патогенной микрофлоры в ране

• хирургическое лечение (сберегающая хирургическая обработка ран и их дренирование, фасциотомия, иммобилизация конечностей гипсовыми повязками, проведение внеочагового (реже погружного) металлоостеосинтеза)

При МВР переломы склонны к замедленной консолидации, развитию остеомиелита, а также таким отдаленным осложнениям как тугоподвижность и контрактуры в смежных суставах, сосудистые нарушения и фиброз мышц.

Также характерно образование периостальных мостов и боковых скобок, которые в виде муфты окружают костные отломки. Эти структуры могут привести к повторному перелому (рефракткре) даже при незначительных нагрузках.

Медикаментозное лечение:

1. Обеспечивают полноценную аналгезию.

2. Для улучшения регионарного кровообращения назначают также вазоактивные препараты (папаверин, но-шпа и др.), антикоагулянты и дезагреганты (гепарин, низкомолекулярные гепарины, пентоксифиллин и др.).

3. С целью профилактики инфекционных осложнений превентивно используют антибиотики широкого спектра действия.

4. Препараты других фармакологических групп: ингибиторы протеаз, антиоксиданты и антигипоксанты (например, контрикал, актовегин, рибоксин, мафусол) назначают с целью оптимизации метаболизма тканей, устранения гипоксии, улучшения утилизации кислорода тканями, ускорения регенерационных процессов.