6. Особенности клинической картины остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Клиника поясничного остеохондроза в основном обусловлена поражением дисков (грыжи, нестабильность и др.) и в меньшей мере наличием остеофитов. В развитии заболевания более отчетливо прослеживается травматический фактор.

Болевой синдром – в зависимости от стадии остеохондроза боли могут локализоваться в пояснично-крестцовом отделе позвоночника - люмбалгия. При ирритации корешка боль иррадиирует в ногу - люмбоишиалгия. Боль может локализоваться только в ноге - ишиалгия.

В период обострения положение больных вынужденное: лежа на спине или богу с согнутыми коленями, на четвереньках с подушкой под животом. При осмотре отмечают сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоза. В вертикальном положении больного обнаруживают сколиоз, обусловленный рефлекторной реакцией организма, направленной на уменьшение боли. При пальпации определяют повышение тонуса паравертебральных мышц в виде ригидного, болезненного плотного валика. Болевые

точки выявляют при пальпации и перкуссии остистых отростков. Ограничение подвижности позвоночника зависит от степени ирритации нервных корешков.

Анталгическая поза – вынужденное положение позвоночника - сопровождается переносом тяжести на здоровую ногу. Туловище наклонено вперед и в сторону. Походка больного скована, чрезвычайно осторожна, он делает короткие шаги, прихрамывая набольную ногу.

Весьма характерны гипестезия (снижение болевой и тактильной чувствительности) и гиперестезия (ощущение покалывания, «ползания мурашек»), зоны которых располагаются в виде полос, захватывающих ягодичную область и проходящих по бедру, голени, стопе.

Симптомы натяжения резко положительны. Наиболее постоянен симптом Ласега - появление боли при поднимании полностью разогнутой ноги и исчезновение боли при сгибании ноги в колене. Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) заключается в возникновении болей на стороне поражения при подъеме здоровой ноги.

Атрофию и парезы мышц наблюдают довольно часто, несколько реже отмечают нарушение рефлексов.

Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных расстройств (снижением осцилляторного индекса, цианозом, нарушением потоотделения, сухостью и шелушением кожи). При клинической картине компрессии корешков конского хвоста отмечают неврологическую дисфункцию мочевого пузыря, при поражении верхних поясничных позвонков возможны холецистопатия и дисфункция толстой кишки.

7. Спондилолистез. Клинико-рентгенологическая картина, лечение

Спондилолистез – состояние, при котором происходит сползание (соскальзывание) одного позвонка по отношению к другому, вперед (антеролистез) или назад (ретролистез). Спондилолистез может привести к деформации позвоночника, а также к сужению позвоночного канала, или к компрессии корешков в области их выхода.

Основные симптомы:

• Самопроизвольная боль в спине и ногах, усиливающаяся при разгибании поясницы, хождении и сидении. Болезненность при пальпации остистых отростков поясничных позвонков.

• Симптом порога – выстояние (выпячивание) остистого отростка, образование углубления под ним и образование кифоза в вышерасположенных отделах.

• Увеличение искривления позвоночника в результате напряжения мышечных структур.

• Укорочение туловища – его оседание и углубление в таз. Удлинение нижних и верхних конечностей.

• Характерные складки в поясничной области, переходящие на переднюю брюшную стенку.

• Выпячивание живота и грудной клетки вперед.

• Горизонтальное положение крестца.

• Специфическая походка, во время которой, больной сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах и устанавливает стопы по одной прямой линии.

• Ограничение движений в позвоночнике.

• При тяжелой степени заболевания в патологический процесс вовлекаются нервные корешки, седалищный нерв и структуры спинного мозга. Отсюда появляется тяжесть в ногах, нарушение чувствительности и работы вегетативной нервной системы, ослабление ахиллового и анального рефлексов, произвольных движений мышц нижних конечностей, гипотрофия.

В зависимости от причин развития, спондилолистез классифицируется на шесть типов:

• Патологическая форма - развивается в случае разрушения части позвонка воспалительным или опухолевым процессом и сопровождается вовлечением в патологический процесс дужки позвонка и суставного отростка.

• Диспластический (врожденный, аномальный) листез - Обусловлен пороком развития в теле позвонка, из-за которого последний и смещается. При этом уже в детстве происходит смещение кпереди, которое с возрастом прогрессирует и может достигать более 75 процентов.

• Истмический спондилолистез позвонка - встречается в случае, если тело вышележащего позвонка соскальзывает вперед с другого – нижележащего тела. Причиной такого дефекта чаще всего является травма. Данным типом болезни страдают игроки в регби, гимнасты и другие спортсмены, регулярно выполняющие упражнения на растяжение позвоночного столба.

• Дегенеративная (ложная) форма - еще ее называют псевдоспондилолистезом, так как при ней не выявляется никаких серьезных нарушений. Речь идет о возрастной дегенерации суставов, вызванных артритом.

• Постхирургический - это отдельный подвид болезней позвоночника. Образуется такой дефект после хирургических операций на позвоночнике, например, после удаления фасеточного комплекса или задних опорных структур.

• Травматическая форма - развивается вследствие повреждений костных структур — при повреждении связочного аппарата и переломах отростков и тела позвонка.

Также различают стабильный листез, когда изменение положение тела (наклоны и повороты) не сказывается на смещении позвонков, и нестабильный, когда позвонки смещаются в зависимости от занимаемой человеком позы.

Рентгенологически (по степени смещения позвонка) выделяют:

• Первая степень – смещение, по отношению к нижерасположенному позвонку составляет 25%. Здесь изменения незначительные: наклон таза нормальный, крестец немного отклонен от положенного уровня. Данный этап очень важен, так как именно на нем лечение будет максимально эффективным.

• Вторая степень – смещение, по отношению к нижерасположенному позвонку, не превышает 50%.

• Третья степень – смещение позвонка до 75%.

• Четвертая степень – позвонок смещен на 75-100%.

• Пятая степень – тело позвонка по отношению к нижележащему смещено полностью (спондилоптоз).

Консервативная терапия: основной задачей при консервативном лечении пациентов со спондилолистезом является избавление от избыточного веса и укрепление мышечного корсета с помощью специальных упражнений. В случае появления болевого синдрома показаны покой, нестероидные противовоспалительные препараты, противоотечная терапия, однако, без укрепления мышечного корсета редко удается добиться удовлетворительного эффекта.

Показанием к хирургическому лечению является неэффективность терапевтического лечения, а также прогрессирующее нарастание "сползания" позвонка.

Хирургическое лечение: основной задачей хирургического лечения спондилолистеза является стабилизация пораженного сегмента позвоночника (спондилодез), с целью предотвращения дальнейшего смещения позвонка и появления неврологического дефицита, корешковой симптоматики. Если к моменту операции есть признаки сдавления нервных структур, необходимо так же осуществление ревизии позвоночного канала для их декомпрессии. Восстановление полного анатомического соответствия между сползшим и нижележащим позвонками не является обязательным, так как может повлечь за собой травму спинного мозга и его корешков.