16. Повторная хирургическая обработка, показания и особенности

Когда по тем или иным причинам не удается осуществить полноценную хирургическую обработку гнойной раны, необходимо производить повторную хирургическую обработку, в том числе перед наложением вторичных швов (как правило, с иссечением грануляций).

Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка раны могут выполняться несколько раз — в этих случаях они называются повторная первичная, либо повторная вторичная хирургическая обработка раны.

Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операции состоит в удалении некроза, диагностике и устранении причины его развития. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы - в этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока. Причиной развития вторичного некроза часто бывают ошибки в методике предыдущего вмешательства (неадекватное рассечение и иссечение раны, невыполнение фасциотомии, плохой гемостаз и дренирование раны, недостаточная иммобилизация переломов костей, наложение первичного шва и др.).

Повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям - выполняется в том случае, если инфекционный процесс развился в ране, в которой уже проводилась ПХО. В случаях, когда ВХО выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции.

17. Открытые диафизарные переломы, тактика лечения

Успех лечения открытых переломов во многом определяется адекватным и своевременным оперативным вмешательством и зависит от соблюдения ряда обязательных условий, направленных прежде всего на профилактику инфекционных осложнений.

Сроки операции. Оптимальным сроком считают первые 6 —8 ч после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть в глубину раны, и при первичной хирургической обработке могут быть удалены вместе с пораженными тканями.

Тщательное выполнение первичной хирургической обработки.

Бережное отношение к костной ткани.

Стабильная фиксация перелома.

Ликвидация раневого дефекта. При завершении ПХО, вне зависимости от того, будет или нет рана ушита наглухо, необходимо укрыть кость (опасность вторичного инфицирования, развития локального некроза, остеомиелита) и герметизировать сустав при его проникающем ранении.

Антибактериальное лечение включает механическое (промывное дренирование, использование раневых сорбентов), физическое (обработка озоном, ультразвуком), химическое (орошение растворами антисептиков), биологическое (общая и местная антибиотикотерапия) воздействие. Помимо общепринятых путей введения антибиотиков (внутримышечно, внутривенно), все большее распространение получает эндолимфатический путь. Эффективность метода обусловлена созданием высокой концентрации препарата непосредственно в зоне травмы при введении его в периферический лимфатический сосуд.

Общеукрепляющая, стимулирующая и дезинтоксикационная терапия не имеет каких-либо особенностей при лечении именно открытых переломов.

Рубцовая ткань, сформировавшаяся на уровне перелома, не обеспечивает адекватного кровоснабжения ко-сти, что нарушает консолидацию. Кроме того, грубый ригидный рубец склонен к изъязвлению, повторной травматизации, создавая опасность рецидива воспаления. Ликвидация такого рубца возможна с помощью несвободной кожной пластики.