11. Повреждения боковых и крестообразных связок коленного сустава, клиника, лечебная тактика

Разрывы боковых связок коленного сустава

Возникают при непрямом механизме травмы — избыточном отклонении голени кнутри или кнаружи, при этом разрывается боковая связка, противоположная стороне отклонения.

Клиника и диагностика. Характерная травма в анамнезе. Беспо­коит боль и неустойчивость в коленном суставе, причем боль локальная, в месте разрыва. Сустав отечен, контуры его сглажены. На вторые-третьи сутки после травмы появляется кровоподтек, иногда обширный, спускаю­щийся на голень. Определяется наличие свободной жидкости (гемартроз): положительный симптом зыбления и баллотирования надколенника. Пальпация выявляет локальную болезненность в проекции поврежденной связки.

При разрыве боковой связки отмечается избыточное отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке.

После стихания острого периода у больных сохраняется нестабильность коленного сустава («подвихивание»), что вынуждает пострадавших укреплять сустав бинтованием или ношением специального наколенника. Постепенно развивается атрофия мышц конечности и появляются признаки деформирующего гонартроза. На этой стадии травмы клинический диагноз можно подтвердить рентге­нологическим исследованием.

Лечение. При изолированном разрыве одной боковой связки применяют консервативное лечение. Производят пункцию коленного сус­тава, устраняют гемартроз, в полость сустава вводят 25-30 мл 0,5% раствора новокаина. На 5-7 дней (до спадения отека) накладывают гипсовую лонгету, а затем циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до конца пальцев в функциональ­но выгодном положении и с избыточным отклонением голени (гиперкоррекция) в сторону поражения. УВЧ с третьего дня, статическая гимнастика. Иммобилизация длится 6-8 недель. После ее устранения назначают восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 месяца. Лечение острого периода травмы проводят в стационаре.

Пластика коллатеральной большеберцовой связки. Разрывы коллатеральной большеберцовой связки встречаются чаще, чем разрывы коллатеральной малоберцовой. Нередко они сочетаются с повреждениями внутреннего мениска и передней крестообразной связки (триада Турнера).

Для восстановления стабильности коленного сустава при разрыве коллатеральной большеберцовой связки раньше наиболее часто применяли операцию Кемпбела. Материалом для пластики служит полоска из широкой фасции бедра.

Пластика коллатеральной малоберцовой связки. В застарелых случаях стабильность коленного сустава при разрывах коллатеральной малоберцо­вой связки восстанавливают с помощью ее пластики ауто- или ксеноматериалами. Как правило, предпочтение отдают аутопластическим вмешательствам. Например, операция Эдварса, где связка формируется из лоскута широкой фасции бедра .

Разрывы крестообразных связок коленного сустава

Клиника и диагностика. Жалобы на боль и неустойчивость в коленном суставе, появившиеся вслед за травмой. Сустав увеличен в размерах за счет гемартроза и реактивного (травматического) синовита, которые легко определяются. Движения в коленном суставе ограничены из-за боли. Чем больше свободной жидкости, сдавливающей нервные окончания синовиальной оболочки, тем интенсивнее болевой синдром.

Достоверными признаками разрыва крестообразных связок являются симптомы «переднего и заднего выдвижного ящика», характерные, соответственно, для разрыва одноименных связок.

Проверяются симптомы следующим образом: больной лежит на кушетке на спине, поврежденная конечность согнута в коленном суставе до состояния положения подошвенной поверхности стопы на плоскости кушетки. Врач садится лицом к пострадавшему так, чтобы стопа больного упиралась в его бедро. Охватив верхнюю треть голени двумя руками, исследующий пытается сместить ее поочередно кпереди и кзади. Если голень избыточно смещается кпереди, то говорят о положительном симптоме «переднего выдвижного ящика»; если кзади — «заднего выдвижного ящика». Подвижность голени следует проверять на обеих ногах, ибо у артистов балета, гимнастов иногда бывает мобильный связочный аппа­рат, симулирующий разрыв связок.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить отрыв межмыщелкового возвышения.

В застарелых случаях клиника разрыва крестообразных связок состоит из признаков неустойчивости коленного сустава (подвихивание голени при ходьбе, невозможность приседания на одной ноге), положительных симпто­мов «выдвижного ящика», быстрой утомляемости конечности, статических болей в бедре, пояснице, в здоровой конечности. Объективным признаком служит атрофия мышц поврежденной ноги.

Лечение. Консервативное лечение применяют только при неполных разрывах или в случаях, когда операция не может быть по каким-либо причинам выполнена.

Сустав пунктируют, устраняют гемартроз, в полость вводят 0,5-1% раствор новокаина в количестве 25-30 мл. Затем накладывают циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до конца пальцев сроком на 6-8 недель. УВЧ с 3-5 дня. Гимнастика статического типа. Ходьба на костылях с 10-14 дня. После снятия гипсовой повязки назначают электрофорез новокаина и хлористого кальция на коленный сустав, озокерит, ритмичес­кую гальванизацию мышц бедра, теплые ванны, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 месяца.

Хирургическое лечение заключается в сшивании разорванных связок, но прибегают к нему крайне редко из-за технических сложностей выполнения операции и малой эффективности. В застарелых случаях применяют различные виды пластик. Вид иммобилизации и сроки такие же, как и при консервативном лечении. Полная нагрузка на ногу разрешается не ранее 3 месяцев с момента пластики. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4 месяца.