18. Классификация, клиника и диагностика повреждений голеностопного сустава

Классификация переломов в области голеностопного сустава (по С. С. Ткаченко, 1985 г.)

Механизм травмы	Локализация перелома, разрывы связок
Пронационный (абдукционный)	Непрямой механизм а) поперечный перелом внутренней лодыжки (разрыв дельто-
	видной связки)
	б) отрывной (поперечный) перелом внутренней лодыжки (разрыв дельтовидной связки) и поперечный перелом малоберцовой кости в нижней трети в) отрывной перелом внутренней лодыжки (разрыв дельтовидной связки), разрыв межберцовых связок и подвывих стопы кнаружи, а также поперечный перелом малоберцовой кости в нижней трети г) те же повреждения, сочетающиеся с переломом задней части эпифиза большеберцовой кости, иногда вывихом стопы кзади
Супинационный (аддукционный)	а) поперечный перелом наружной лодыжки на уровне суставной щели б) поперечный перелом наружной и косой перелом внутренней лодыжки в) те же повреждения, сочетающиеся с переломом задней части эпифиза ББ кости
Ротационный	а) винтообразный перелом наружной лодыжки б) винтообразный перелом наружной и внутренней лодыжек в) тот же перелом, сочетающийся с переломом задней части эпифиза ББ кости
Непосредственный удар по лодыжкам	Прямой механизм Раздробление дистального эпифиза большеберцовой кости и лодыжек

Клиника и диагностика. Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывихов или вывихов (кнаружи, кзади) можно отчетливо определить деформацию области голеностопного сустава и смещение оси конечности.

При вывихе стопы кнаружи под натянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностопного сустава прощупывается ББ кость, а при вывихе стопы кзади ББ кость выстоит под кожей на передней поверхности голеностопного сустава. Если давление на кожу устраняют несвоевременно, может развиться некроз. При пальпации выявляется болезненность в области переломов и разрыва связок.

Окончательно установить вид перелома можно после рентгенографии в двух проекциях (передне-задняя и боковая). При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков внутренней и наружной лодыжек.

Расширение «вилки» происходит в результате разрыва межберцовых связок или смещения фрагмента наружной лодыжки при низком ее переломе. Для выявления разрыва межберцовых связок и установления диастаза в межберцовом соединении выполняют рентгенографию голеностопных суставов в положении внутренней ротации стоп 20°.

Нарушение конгруэнтности при расширении «вилки» уменьшает площадь контакта суставных поверхностей с неизбежным увеличением удельного давления на хрящ, что приводит к развитию дегенеративно-дистрофических изменений.

Наличие пастозности, кровоподтека и отека при обследовании должны насторожить хирурга в отношении разрыва связочного, аппарата. Выявление на рентгенограмме даже незначительного подвывиха таранной кости кнаружи в вилке голеностопного сустава при отсутствии перелома латеральной лодыжки (межберцовый диастаз) и локальная болезненность над межкостным промежутком подтверждают предположение о разрыве межберцовых связок.