6. Краевые переломы таза, определение, диагностика, лечение

Диагностика переломов костей таза в основном складывается из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, осмотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недоступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько часов или даже дней после травмы.

Клиника:

Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки").

При пальпации на доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.

Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.

При некоторых переломах выявляется положительный симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости.

Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра.

Диагностика основывается на данных анамнеза (наличие травмы), типичных симптомов повреждения костей таза, рентгенологическом исследовании и УЗИ органов брюшной полости – для исключения повреждения тазовых органов.

Лечение. У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана - Школьникова общее состояние чаще всего не нарушено. Некоторые из них могут прийти на прием к врачу самостоятельно. Больные с отрывом передне-верхней ости таза идут спиной вперед. Это так называемый «симптом обратного хода». Чаще всего больные с этими повреждениями не нуждаются в экстренных мероприятиях первой врачебной помощи.

Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную противошоковую бригаду скорой помощи.

Лечение начинают с анестезии по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову. При переломах без нарушений непрерывности тазового кольца назначают постельный режим на щите в течение 3—4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения укладывают на шину Бёлера без вытяжения. С первых же дней повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в положение «лягушки» (по Н.М. Волковичу) на 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, показано оперативное удаление дистальной части копчика.

7. Нестабильные переломы таза, классификация, диагностика, лечение. Переломы таза типа Мальгеня

По классификации – С

Клиника:

1. видимая деформация таза и укорочение конечности на стороне перелома из- за дислокации половины таза с конечностью кверху.

2. Отличительные признаки забрюшинного кровотечения по сравне­нию с внутренним — устойчивое АД, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости по данным аускультации, перкуссии, ректального исследования и пункции, положительный симптом Джойса (заключается в укорочении перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости с неизменяющимися границами при перемене по­ложения тела больного, что свидетельствует о внутритканной имбибиции кровью).

Лечение

Что вы должны знать, если лечите нестабильное повреждение тазового кольца!!!

Владеть оценкой тяжести перелома таза по шкале AIS (Abbreviated injury skale) 1971 - 2004г, если повреждено нескольких анатомических систем шкалу - владеть шкалой - NISS (New Injury Severity Scale); оценивать состояние пострадавшего по системе APACHE II.

Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим на основе концепции damage control surgery

Динамический контроль повреждений (DCO)- система организации этапного хирургического лечения пострадавших с тяжелыми травмами, элементы реализации которой зависят от оценки тяжести состояния!

1 ЭТАП damage control orthopedic (DCO) в хирургии таза - операции направленные на спасение жизни пациента:

Задачи операции по жизненным показаниям:

• гемостаз (кровопотеря возможна до 3,5 литра)- основные источники кровотечения вены пресакрального сплетения и поврежденные участки кости;

• стабилизация тазового кольца.

Методы решения поставленной задачи:

1. наложение С-дуги (компрессия и устранение смещения, уменьшение внутритазового пространства, снижение кровопотери вследствие эффекта тампонады костных структур таза) Она:

2. наложение аппарата наружной фиксации любой конструкции;

3. тампонада полости малого таза,

4. эмболизация, селективная эмболизация поврежденных артерий таза или перевязка внутренней подвздошной артерии.

2 ЭТАП damage control orthopedic (DCO) – предпочтение необходимо отдавать малотравматичным и малоинвазивным технологиям хирургического лечения, при невозможности их выполнения выполняют традиционный по травматичности остеосинтез. Погружной остеосинтез выполняется в среднем на 10 сут после травмы. Он позволяет произвести точную репозицию переломов, надежную фиксацию отломков и обеспечивает хорошие функциональные результаты лечения.

Особую опасность представляют переломы III группы, когда имеет­ся повреждение переднего и заднего тазового полуколец одновремен­но. Это односторонние вертикальные переломы типа Мальгеня, когда ломаются обе ветви лонной кости с одной стороны и на этой же стороне повреждается подвздошная кость. Если у больного, имеющего такой перелом, нет смещения отломков, то всё равно не следует обольщаться, оно через несколько дней произойдёт — половина таза вместе с нижней конечностью сместится кверху.

Для удержания и сопоставления отломков необходимо наложить ске­летное вытяжение за надмыщелки бедра и пяточную кость на стороне поражения, груз соответственно 9 и 3 кг. Чтобы не было перекоса таза, на здоровой стороне накладывают манжетное вытяжение за голень, масса груза составляет 1-2 кг. Нижние конечности несколько разводят и ук­ладывают на функциональные шины. Сопоставление отломков насту­пает на 8—12-й день. После репозиции, подтверждённой рентгенограм­мой, величину груза убавляют на треть. Через 6—8 нед снимают скелетное вытяжение и манжетное со здоровой конечности, оставляя лишь ман­жетное вытяжение на стороне поражения еще на 4 нед (общий срок вы­тяжения должен быть не менее 10-12 нед). После этого больным разре­шают ходить с помощью костылей в течение 1—3 нед, постепенно нагружая ногу на стороне перелома, а затем переводят на обычный ре­жим. Исключением является запрещение сидеть до 12—18 нед с момен­та травмы. Трудоспособность восстанавливается через 14—20 нед.