4. Клапанный пневмоторакс, понятие

Протекает по инспираторному типу, при вдохе воздух свободно поступает в плевральную полость, а при выдохе не может выйти из-за смыкания краёв раны. Бывает наружным и внутренним.

Наружный - при образовании клапанов из мягких тканей раневого канала грудной стенки.

Внутренний - при повреждении крупного бронха или лоскутной ране легкого.

Патологические процессы при напряженном пневмотораксе:

• через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при выдохе не может выйти наружу.

• внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную сторону груди, легкое (если оно не фиксировано ) сращениями полностью спадается.

• смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов, особенно полых вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат крови к сердцу.

• одновременно сдавление легочных вен вызывает застой крови в легких, что также нарушает приток крови к сердцу и соответственно уменьшение наполнения легочных артерий.

• через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной полости под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие характерной для напряженного пневмоторакса подкожной и мышечной эмфиземы.

• при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникнуть эмфизема средостения.

5. Клиническая картина напряженного клапанного пневмоторакса

Состояние раненных с напряженным пневмотораксом тяжелое или очень тяжелое. Они стараются занять полусидячее положение, боятся сделать вдох. Обширная подкожная эмфизема распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы позволяет заподозрить напряженный пневмоторакс. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно - отсутствие дыхание над поврежденным легким. Специфическая крепитация «ХРУСТ СНЕГА» при подкожной эмфиземе. На рентгенограмме определяется полное спадение легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и мышечная эмфизема.

6. Первая медицинская помощь при открытом пневмотораксе

Врачебные мероприятия заключаются в следующем:

• герметичное зашивание раны

• проведение плевральной пункции

• удаление воздуха (для восстановления разницы давлений между полостью грудной клетки и внешней средой)

По показаниям проводят искусственную вентиляцию легких.

7. Объективные признаки продолжающегося внутриплеврального кровотечения

Чаще всего возникает при ранении артерии грудной стенки, исходящих из аорты и подключичной артерии (межреберных артерий и внутренней грудной артерии).

Общее состояние раненого и показатели центральной гемодинамики (пульс, АД,ЦВД) учитываются, но имеют только вспомогательное значение.

Для точной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используют два метода:

• проба Рувилуа-Грегуара

• контроль скорости выделения крови по дренажам.

Проба Рувилуа-Грегуара основана на том, что при продолжающемся кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, что излившаяся ранее кровь, вследствие дефибринирования и фибринолиза не свертывается.

Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливают на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5-10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение, отсутствие свертывания крови (отрицательная проба) - свидетельствует об остановке кровотечения.

Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения (даже при отрицательной пробе Рувилуа-Грегуара) после эвакуации крови из плевральной полости путем дренирования является выделение крови по дренажам в количестве 250 мл в час и более. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения.