Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Шапошников_Травматология_и_ортопедия_3_том

Межвертельная остеотомия, помимо снятия боли (за счет сни­ жения ВКД), имеет своей целью изменение биомеханики тазобед­ ренного сустава и выведение из-под нагрузки пораженного сегмента головки. Особым видом остеотомии, используемых при АНГБК, являются ротационные остеотомии. При них пораженный сегмент головки бедра выводится из-под нагрузки полностью. Такое поло­ жение достигается поворотом шейки с головкой вокруг их оси назад или вперед на угол до 90°. Ротационные остеотомии преимущест­ венно используются на II стадии АНГБК, тогда как другие виды межвертельных остеотомии — на I—IV стадии.

При костно-пластических операциях берут аутотрансплантат из подвертельной области бедренной кости на мышечной ножке и подводят через предварительно сформированный канал в шейке к верхненаружному сегменту головки. Этим повышается устойчивость головки к нагрузке и улучшается ее питание. Показана операция обычно на I—II стадии АНГБК.

Артродез показан лицам тяжелого физического труда с IV стадией процесса при условии другого нормального сустава.

Эндопротезирование применяют при IV стадии АНГБК, а при двустороннем процессе оно является операцией выбора.

Всвязи с развитием микрохирургической техники разработаны

ииспользуются операции по пересадке сосудистых комплексов в головку бедра с целью восполнения ее нарушенного кровообращения. Так, И. Г. Гришин и соавт. удаляют некротические массы из головки бедра, а в образующуюся полость имплантируют сосудистый пучок (латеральная артерия, огибающая бедренную кость и одноименные вены) с мышечной муфтой на конце для профилактики послеопе­ рационных тромбозов. Эти операции авторы используют на срав­ нительно поздних стадиях АНГБК.

Заслуживает внимания внесуставная имплантация нижней над­ чревной артерии с сопровождающими венами в шейку и головку бедренной кости, которая выполняется без микрохирургической тех­ ники.

Показанием к операции служит асептический некроз головки бедренной кости на ранней, дорентгенологической, и I—II стадии, а также на III стадии с незначительным ограничением функции тазобедренного сустава (амплитуда движений в сагиттальной пло­ скости не менее 100°, во фронтальной — не менее 35—40°).

Противопоказаниями к операции являются пожилой и старческий возраст больных, III—IV стадии АНГБК со значительным ограни­ чением функции тазобедренного сустава, облитерирующие заболе­ вания сосудов нижних конечностей в стадии декомпенсации, тром­ бофлебит, сахарный диабет, пиелонефрит и другие тяжелые сопут­ ствующие заболевания.

Техника операции следующая. Параректальным разрезом на 2—3 см выше лобкового бугорка и до уровня пупка рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой, а также переднюю пластинку вла­ галища прямой мышцы живота, которую отсепаровывают и отводят медиально. При этом межреберные нервы, идущие в мышцу, не

277

повреждаются. Для гидравлической препаровки и снятия спазма с артерии по ходу сосудистого пучка в периваскулярные ткани вводят до 100 мл 0,25% раствора новокаина. Сосудистый пучок как можно выше мобилизуют у входа в толщу прямой мышцы живота и отсепаровывают с мышечной муфтой на конце диаметром до I см. Длина такого пучка 16—18 см, что вполне достаточно для его имплантации в шейку и головку бедра. Далее пучок осторожно выделяют до глубокого отверстия пахового канала. При его препа­ ровке особое внимание обращают на сохранение периваскулярной клетчатки, которая вместе с мышечной муфтой значительно уве­ личивает площадь сосудистой сети. Это обеспечивает достаточный уровень кровотока и предупреждает возможные его нарушения.

От основания сосудистого пучка через мышечную лакуну под широкой фасцией бедра формируют туннель на переднюю поверх­ ность бедра, где в проекции межвертельной области разрезом 5—6 см рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широкую фасцию до соединения с туннелем. Из этого разреза между напрягателем широкой фасции и прямой мышцей бедра тупо обнажают межвертельную область.

Вподвертельной области делают разрез кожи и подкожной жи­ ровой клетчатки длиной 9—11 см. Крестообразно рассекают широкую фасцию, обнажают подвертельную область. Отсюда трепаном диа­ метром 6 мм формируют канал в шейке и головке бедра в направ­ лении верхненаружного сегмента головки. Точность направления канала проверяют по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях.

Вмежвертельной области узким желобоватым долотом с шириной лезвия 6 мм под углом 45° к первому каналу создают второй канал до встречи с первым.

Сосудистый комплекс проводят под паховой связкой через тун­ нель, сформированный в мышечной лакуне, на переднюю поверх­ ность бедра и далее — через второй канал в первый при помощи наложенной на мышечную муфту длинной лигатуры (капрон или шелк № 2). Мышечная муфта с сосудистым пучком посредством проводника продвигается по первому каналу в шейку и головку бедра, где фиксируется этим же проводником для удаления лигатуры. В подвертельную область устанавливают дренажную трубку и раны послойно зашивают.

Реабилитация. Послеоперационное ведение больных после всех видов оперативных вмешательств строится с учетом общих прин­ ципов медицинской реабилитации: обезболивание, покой, местная гипотермия, разгрузка конечности (манжетное или скелетное вы­ тяжение, костыли, трость), дыхательная и лечебная гимнастика. Кроме того, в последующем используют массаж, физио- и бальнео­ терапию.

После имплантации сосудистого комплекса для снятия спазма с артерии и нормализации микроциркуляции в течение 3—4 дней внутривенно вводят раствор новокаина и реополиглюкин. Особен­ ностью является также иммобилизация тазобедренного сустава уко­ роченной до колена гипсовой тазобедренной повязкой (не менее

278

2 мес), а после ее снятия в комплексе восстановительного лечения назначают электрофорез раствора новокаина по ходу сосудистого пучка.

Сроки реабилитации определяются видом операции: от 3 мес при туннелизации шейки и головки до 1,5 лет при артродезе.

Исходы и прогноз. Зависят от своевременно выполненной опе­ рации, а также от правильного выбора ее. У большинства пациентов достигаются уменьшение или исчезновение болей, увеличение объ­ ема движений в оперированном суставе, а в ряде случаев восста­ новление трудоспособности. Так, внесуставная имплантация нижней надчревной артерии с сопутствующими венами в шейку и головку бедренной кости, произведенная на дорентгенологической и I стадии заболевания, с последующей реабилитацией дает восстановление трудоспособности в 100%.

У оперированных на поздних стадиях, несмотря на хорошие результаты, полученные сразу после вмешательства, с течением времени может прогрессировать коксартроз. Это тем более касается лиц с двусторонним поражением.

Важное значение для больных с АНГБК имеет исключение вред­ ных привычек (алкоголь, никотин), а также трудоустройство; не разрешается работа, связанная с переохлаждением, тяжелой физи­ ческой нагрузкой и длительным пребыванием на ногах. Больные подлежат диспансерному наблюдению. Не реже 2 раз в год они должны проходить обследование у ортопеда, а при необходимости получать консервативное и санаторно-курортное лечение.

6.4. ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

6.4.1. Врожденный вывих надколенника

Врожденный вывих надколенника — редкий порок развития колен­ ного сустава.

Врожденные вывихи надколенника следует отличать от приоб­ ретенных, среди которых могут быть травматические и патологи­ ческие. Травматические вывихи надколенника развиваются вслед­ ствие разрыва связочного аппарата и мышц в области переднего отдела коленного сустава. Для возникновения травматического вы­ виха надколенника необходимо наличие довольно грубого повреж­ дения со значительной по силе травмой. Патологические вывихи возникают вследствие разрушения и деформаций в мыщелках бед­ ренной кости и самом надколеннике после перенесенного остеоми­ елита, костного туберкулеза, опухолей, рахита, системных диспластических заболеваний скелета, деформирующего артрита и артроза коленного сустава. У этих больных имеется соответствующий анам­ нез предшествующего заболевания.

Очень часто под привычными и травматическими вывихами скры­ ваются истинно врожденные заболевания, особенно у детей.

Этиология и патогенез. Существуют различные объяснения раз­ вития врожденного вывиха надколенника. В. Hubscher и М. О. Фрид-

279

лянд в основе заболевания видели недоротированность бедра кнутри при развитии плода. На ранней стадии эмбрионального развития плода бедра находятся в положении наружной ротации и прямая мышца бедра располагается латерально. По мере роста бедра прямая мышца занимает среднее положение. В случае, когда поворот бедра внутрь недостаточен, оно остается в положении некоторой ротации кнаружи, при этом медиальный мыщелок бедра повернут кпереди, а латеральный — кзади. Четырехглавая мышца при боковом рас­ положении своим постоянным давлением на латеральный мыщелок вызывает его недоразвитие и способствует в последующем откло­ нению голени кнаружи.

В норме по мере винтообразного поворота бедра внутрь прямая мышца становится в среднее положение. При недостаточности этого поворота меняется анатомия коленного сустава: нижний конец бедра и голени ротированы наружу с выступанием кпереди медиального мыщелка бедренной кости; латеральный мыщелок недоразвит, он меньше, чем медиальный, и смещен кзади; прямая мышца бедра располагается по наружной поверхности бедра; развивается вальгусное отклонение голени.

Appelt, Welmuet, Т. М. Капустина и др. возникновение болезни связывают с недоразвитием латерального мыщелка бедренной кости как с первопричиной врожденного вывиха надколенника. По мнению этих авторов, недоразвитие мыщелка способствует соскальзыванию надколенника в латеральную сторону с вторичным развитием других симптомов (наружное расположение прямой мышцы, вальгусное отклонение голени).

М. В. Волков (1962) отмечает, что при этом пороке развития имеет место глубокая патология тканей, образующих и окружающих коленный сустав. У ряда больных наблюдаются врожденное высокое стояние надколенников, раздвоение их, появление двух и более островков окостенения надколенника с последующим запоздалым слиянием. В литературе при этой аномалии описываются и другие сочетанные пороки развития: хондродистрофия [Faierbank, 1951 ], несовершенное костеобразование [Heywood, 1961 ], двусторонний врожденный вывих бедра [Pedrocca, Bardini, 1960], синдром Элер- са—Данло [Jackson, 1949]. На основании изучения функции и морфологии мышц на операционном столе и путем изучения кино­ пленок, снятых во время операций, отмечено, что при врожденном вывихе надколенника имеют место спаяние склерозированной и укороченной латеральной широкой мышцы бедра с прямой мышцей, резкое натяжение волокон первой в момент разгибания сустава. Как показал М. В.Волков, волокна этой мышцы при боковом рас­ положении прямой мышцы подходят к ней и вплетаются в нее под менее острым углом, чем в норме. Таким образом, нарушение в периоде эмбриоротации бедра внутрь может быть связано с пороком развития всех тканей нижней половины бедра: отсутствием четкого разделения и дифференцировки прямой и латеральной широкой мышц бедра, возможным врожденным укорочением этих мышц с недоразвитием латерального мыщелка. Электромиографические ис-

280

следования мышц бедра при врожденном вывихе надколенника, проведенные Н. Н. Нефедьевой и М. И. Черкасовой (1966), показа­ ли, что серьезные диспластические изменения касаются не только мышц на уровне коленного сустава, но имеют отношение и к вышележащим мышцам, окружающим тазобедренный сустав.

Что касается отставания в развитии латерального мыщелка бед­ ренной кости, то М. В. Волков относит этот дефект к вторичным, связывает его происхождение с избыточным натяжением латераль­ ных мышц и развивающимся под тягой этих мышц вальгусным отклонением голени. В подтверждение своего взгляда на происхож­ дение врожденного вывиха надколенника М. В. Волков (1976) от­ мечает, что рентгенологическое исследование маленьких детей (6—7 лет) еще ие позволяет выявить какие-либо отклонения в форме мыщелка бедренной кости, в то время как у 12—14-летних пациентов разница в мыщелках довольно значительная. Следовательно, эти изменения носят вторичный характер, и первопричина развития врожденного вывиха надколенника — в аномалии развития мышц.

Клиника и диагностика. Клиническая картина врожденного вы­ виха надколенника довольно характерна. Надколенник смещен, как правило, в латеральную сторону и сдвигается кзади при сгибании в коленном суставе.

По степени смещения различают полный и неполный вывих — подвывих.

Надколенник является сесамовидной косточкой, заложенной в сухожилии четырехглавой мышцы. Натяжение сухожилия переда­ ется на голень через надколенник. Последний скользит своей внут­ ренней суставной поверхностью по блоку, образованному мыщел­ ками бедренной кости и располагающейся между ними мыщелковой выемкой. Латеральный мыщелок в норме обычно более выступает вперед, чем медиальный. В соответствии с этим на внутренней поверхности надколенника имеются вертикальный гребень и две площадки. Внутренняя площадка меньших размеров, но более воз­ вышенная. По латеральному мыщелку надколенник скользит боль­ ше, чем по внутреннему. В момент сгибания надколенник уходит глубже к межмыщелковой впадине и еще больше соприкасается с уплотненной частью латерального мыщелка.

Анатомия связочного аппарата передней поверхности коленного сустава с медиальной и латеральной стороны неодинакова. Связки с латеральной стороны более плотны и крепки за счет большого вплетения в суставную сумку с этой стороны волокон четырехглавой мышцы. В случаях, когда ось четырехглавой мышцы и ось связки надколенника не совпадают, а между ними образуется тупой угол на уровне надколенника, открытый в латеральную сторону, созда­ ются предпосылки для смещения его вбок. При сгибании сустава надколенник перемещается в латеральную сторону, а при разгибании либо становится на нормальное место, либо частично приближается к средней линии, но находится не в правильной фронтальной пло­ скости и чуть повернут к сагиттальной плоскости или при разгибании остается с латеральной стороны. Различают три степени бокового

281

смещения надколенника. Легкая степень болезни состоит в переме­ щении его в сторону над латеральным мыщелком бедра, при раз­ гибании имеется избыточная боковая подвижность надколенника; больные с этой степенью поражения жалоб не предъявляют. При средней степени вывиха при латеральном смещении надколенника он поворачивается в сагиттальной плоскости. Устойчивость при ходь­ бе у таких больных страдает. Дети нередко имеют множественные ссадины, синяки на больной конечности от частых падений. При тяжелой степени вывиха сгибание коленного сустава несколько ог­ раничено, надколенник устанавливается сбоку и сзади по отношению к латеральному мыщелку бедренной кости и в разогнутом положении коленного сустава остается сбоку; возможно заклинивание коленного сустава — трудности разгибания без ручной помощи в перемещении надколенника в среднее положение. При осмотре таких больных и пальпации области коленного сустава обращают внимание на зна­ чительное натяжение латеральной широкой мышцы бедра.

У детей старшего возраста и нелеченых взрослых пациентов при этой форме появляются особенно резкие вторичные деформации: вальгусное отклонение голени, уплощение и отставание в развитии латерального мыщелка бедренной кости.

Наряду с делением врожденного вывиха надколенника по степени смещения по клиническому течению можно выделить: 1) вывих посто­ янно существующий; 2) вывих, рецидивирующий после некоторого пе­ риода правильного расположения надколенника; 3) вывих привычный, при котором надколенник вывихивается при каждом движении в сус­ таве. Среди врожденных вывихов надколенника встречаются двусто­ ронние поражения, описаны семейные поражения в двух—трех по­ колениях (Bogen), у трех детей в одной семье (М. В. Волков) и др. Иногда врожденный вывих надколенника может сочетаться с такой аномалией его развития, как дольчатый надколенник.

Врожденные вывихи встречаются у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. Диагностируется заболевание с началом стояния и ходьбы ребенка или в первые 3 года жизни, вместе с тем заболевание проявляется и в более позднем возрасте.

Врожденный вывих надколенника нередко диагностируют и в 7—8-летнем возрасте. Поздняя обращаемость объясняется довольно медленным прогрессированием болезни, назначительностью субъек­ тивных жалоб в первые годы жизни. В старшем дошкольном и младшем школьном возрасте родители начинают замечать отстава­ ние в развитии больных детей от здоровых, что и заставляет при­ бегнуть к врачебной помощи.

Рентгенологическое исследование дает возможность выявить ряд особенностей в развитии коленного сустава: надколенник на фасном снимке находится сбоку, он меньших размеров, располагается в несколько сагиттальном направлении. При изучении рентгеновского снимка, сделанного в положении максимального сгибания в коленном суставе, выявляются уплощение и атрофия латерального мыщелка, узурирование суставных концов как следствие артроза. На акси­ альном снимке (больной становится на согнутые колени на кассету

282

с рентгенопленкой, лучи проходят сверху вниз вертикально) хорошо

видно боковое расположение надколенника, повернутого в сагит­ тальном направлении (рис. 6.15). Весьма информативные данные получают при КТ коленного сустава.

Лечение. Консервативное лечение врожденного вывиха надко- . ленника можно применять лишь при легких степенях смещения, и включает оно массаж мышц, окружающих коленный сустав, лечеб­ ную гимнастику, плавание с гимнастическими упражнениями в воде. Пользование наколенником (спортивным или сшитым в домашних условиях из прорезиненной корсетной ткани), а также бинтование эластичным бинтом оказывают лишь временный эффект, а в от­ дельных случаях вредно, вызывая атрофию мышц бедра и голени.

Постоянное соскакивание надколенника при ходьбе, неустойчи­ вость в коленном суставе и развитие вальгусного отклонения голе­ ни — абсолютные показания к оперативному лечению.

Существует множество оперативных методов лечения врожден­ ного вывиха надколенника.

Характер оперативного вмешательства определяется патогенезом заболевания и предусматривает широкую мобилизацию прямой мышцы бедра вместе с надколенником, перемещение их к средней линии и устойчивое укрепление.

В начале нынешнего столетия проводили часть операций на надколеннике: Fowler предлагал его удаление, Lorenz — удаление с закрытием дефекта лоскутом из прямой мышцы бедра с пришиванием к связке надколенника, Chaput предлагал прово­ дить одновременную экстирпацию надколенника и остеотомию бедренной кости. По­ следняя операция пропагандируется Heywood (1961) лишь у взрослых с выраженным остеоартритом и вальгусной деформацией.

О п е р а ц и и на бедренной кости предусматривали углубление ложа над­ коленника между мыщелками (Lukas-Championiere), артрориз надколенника с вбива­ нием костной пластинки в наружный мыщелок (Trendelenbrug, Albie, Bardenheuer), остеотомию по Макьюину, надмыщелковую поперечную остеотомию бедренной кости с поворотом дистального конца кости внутрь на 30° (Schanz), косую остеотомию кости (сзади и снизу, вперед и вверх) для усиления напряжения четырехглавой мышцы.

Операции на большеберцовой к о с т и состояли в перемещении связки надколенника с костной площадкой из бугристости большеберцовой кости к медиально­ му краю кости. Roux, а также Goldtwait и Vulpius получали перемещение медиального края связки надколенника под надкостницу медиального мыщелка большеберцовой ко­ сти с оставлением прежнего места прикрепления части сухожилия. Смещение бугри­ стости большеберцовой кости со всей собственной связкой надколенника кнутри, допол­ няя операцию эксцизией медиальной части капсулы сустава, предлагал Heinecke. P. Р. Вреден модифицировал .операцию Гейнеке, предложив выкраивать лоскут из продоль­ ной складки капсулы, которым прикрывалась пластинка, пересаженная кнутри от быв­ шего расположения бугристости большеберцовой кости.

При о п е р а ц и я х на с в я з о ч н о - м ы ш е ч н о м а п п а р а т е и к а п с у л е коленного сустава прямой мышце бедра придается более медиальное расположе­ ние. Для этого предлагалось ослабить натяжение прямой мышцы (в случаях вывиха с высоким расположением надколенника) путем Z-образной остеотомии четырехглавой мышцы (Frolich) и фиксации надколенника в среднем положении с помощью имплан­ тации к его верхнему краю полусухожильной мышцы (Lexer, Booker), полуперепончатой мышцы (Hofta), тонкой мышцы (Whitelocke), портняжной мышцы (Marino Zucco). Delia Wedowa рассекал связочный аппарат на наружной стороне капсулы, надколенник перемещался и укреплялся в медиальном положении путем отсечения внутренней части связки надколенника продольно до уровня мыщелков бедра и подшивания этой части к надкостнице медиального мыщелка. Операции на сухожильно-мышечном аппарате не давали стойкого эо^хректа и приводили к рецидивированию.

283

Рис. 6.15. Рентгенограммы коленных суставов. Латеральное смещение надколенника, отставание в развитии латерального мыщелка бедренной кости.

а— в фас.

В1925 г. М. О. Фридландом предложено оперативное вмешательство, ставшее клас­ сическим, при котором надколенник радикально перемещался. Автор использовал идеи Le Dentu об ушивании медиальной части капсулы и идею Menard о рассечении лате­ ральной части капсулы, объединив их воедино.

К о п е р а ц и я м по ф и к с а ц и и н а д к о л е н н и к а с помощьюфасциальномышечного лоскута относятся методы Крогиуса и Кемпбелла. Операция финского хирур­ га L. А. В. Krogius, предложенная в 1904 г., состоит в проведении кохеровского разреза по наружному краю нижней трети поверхности бедра на ширину ладони выше верхнего полюса надколенника, продольно вниз, латеральнее надколенника с огибанием его сни­ зу, несколько ниже бугристости большеберцовой кости с заворачиванием разреза не­ сколько медиальнее и вверх. После обнажения передней поверхности области коленного сустава по наружному краю надколенника проводят продольный разрез через илиотибиальный тракт, сухожильную часть латеральной широкой мышцы бедра и фиброзную капсулу сустава без вскрытия синовиальной мембраны. Двумя параллельными разреза­ ми на медиальной стороне на расстоянии 3—4 см друг от друга образовывают мостик, отсепаровывают в виде чемоданной ручки и перемещают, растягивая кнаружи, а надколен­ ник при этом смещается к ну три и укрепляется образованным лоскутом на двух ножках. Модификация Вулльштейна состоит в выкраивании лоскута из синовиальной мембраны с пришиванием портняжной мышцы к внутреннему краю надколенника. Модификация Оппеля (цит. по И. А. Шраеру, 1928) состоит в выкраивании мостовидного лоскута не на уровне, а выше коленного сустава в целях предупреждения вскрытия последнего.

W. С. Campbell в качестве фиксатора использовал лоскут, выкраивавшийся с меди­ альной стороны из суставной капсулы. При этом вскрывался сустав с медиальной сто­ роны, а края разреза плотно сшивались. Лоскут с основанием вверху в виде петли под-

284

Рис. 6.15. Продолжение.

6 — в профиль; в — в аксиальном положении.

водится под прямую мышцу и возвращается к ну три, где подшивается под медиальным мыщелком; лоскут капсулы удерживает прямую мышцу в более медиальном положении. Wieson и James в качестве бокового фиксатора надколенника применяли шелковые нити.

Среди комбинированных методов операций, сочетающих костно-пла- стические и миофасциопластические элементы, представляет интерес предложение Бойче Бойчева (1939), состоящее в перемещении медиальной половины связки надко­ ленника кнутри от бугристости большеберцовой кости и фиксации ее гвоздем или винтом с выкраиванием по медиальной поверхности сухожильного и мышечного продольного ло­ скута из медиальной широкой мышцы бедра с основанием вверху; лоскут проводят через щель с внутренней стороны капсулы и подшивают к надколеннику; с наружной стороны капсулу рассекают продольно и не зашивают для освобождения надколенника. В предло­ жении И. Икономова соединена пластика половины связки надколенника с фиксацией ее гвоздем кнутри от бугристости и подшиванием к надколеннику полусухожильной мышцы.

285

площадки со связкой надколенника на 1—2 см медиальнее и на

1см выше с вшиванием костной пластинки шелком в новое ложе —

иоперации Фридланда — перемещение медиально на большом протяжении прямой мышцы бедра с фиксацией ее множественными кетгутовыми швами к внутренней части широкой фасции бедра. Большое значение придается выделению прямой мышцы бедра. Ее на большом протяжении (от границы с верхней третью) отделяют от латеральной широкой мышцы бедра, волокна которых при этой аномалии интимно спаяны. Латеральная широкая мышца бедра обычно укорочена, натянута, и ее волокна подходят к прямой мышце под менее острым углом, чем в норме. Важно отсечь от капсулы сустава и прямой мышцы волокна латеральной широкой мышцы бедра и после их сокращения подшить в менее натянутом положении к прямой мышце бедра. Прямую мышцу бедра подшивают после перемещения медиально множественными кетгутовыми швами к медиальной широкой мышце бедра и широкой фасции. Эта операция предупреждает рецидивы.

Послеоперационный период, прогноз. В послеоперационном пе­ риоде проводят иммобилизацию конечности в положении разги­ бания задней гипсовой лонгетой на 3—4 нед. На 2—3-й сутки после операции при необходимости может быть проведена пункция полости коленного сустава с отсасыванием скопившейся крови. Последнее возможно, так как операцию производят под обескров­ ливающим бинтом и жгутом. Лечебную гимнастику проводят со 2—3-го дня после операции путем натяжения и расслабления четырехглавой мышцы, без сгибательных движений в коленном суставе. Сгибательные упражнения без боли начинают проводить через 3—4 нед после операции* нагрузка на конечность возможна через 6 нед.

Рецидивы деформации возможны при неправильном выборе ме­ тода оперативного лечения без учета степени вывиха, тяжести вто­ ричных деформаций и возраста больного, а также при погрешностях в технике. Хорошо поддаются лечению методами фасциально-мы- шечной пластики по Фридланду—Волкову легкие и средние по тяжести формы заболевания, но и при этом важно проведение операции Волкова по разделению прямой и латеральной широкой мышцы бедра. Тяжелые формы врожденного вывиха надколенника требуют пересадки связки надколенника или комбинированных опе­ раций даже в детском возрасте. У взрослых может потребоваться и надмыщелковая остеотомия бедренной кости.

Функциональный прогноз при оперативном лечении врожденного вывиха надколенника, проводящийся у детей с 5—7-летнего возра­ ста, хороший при правильном выборе показаний к операции и хорошей оперативной технике. Объем движений в коленном суставе должен полностью восстановиться при сохранении правильного по­ ложения надколенника.

286