Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / инфекции

отмечается увеличение размеров печени и лимфатических узлов. Помимо общих клинических симптомов каждая клиническая форма заболевания имеет свои характерные признаки.

Так, для синдрома «герпетическая ангина» ведущими симптомами являются локальные признаки поражения слизистой оболочки передних дужек, язычка, твердого неба, задней стенки глотки в виде появления на гиперемированном основании беловато-серых папул, которые в течение суток превращаются в пузырьки, окруженные красным венчиком. Высыпания продолжаются несколько суток, оставляя после себя поверхностные эрозии. Течение болезни и прогноз при этой форме энтеровирусной инфекции благоприятные.

Для эпидемической миалгии (плевродиния, болезнь Борнхольма)

характерно острое, внезапное начало с повышения температуры тела до фебрильных цифр, появления головной боли и острейшей боли в мышцах груди, живота и диафрагмы, отчего затрудняется дыхание, особенно, глубокий вдох. Боль приступообразная, длится обычно 10—30 мин. Иногда боль локализуется в эпигастральной области, вокруг пупка или в подвздошной области или сочетается с болями в конечностях, имея мигрирующий характер. Длительность данного синдрома колеблется от 3 до 14 дней. Исход благоприятный.

Серозный энтеровирусный менингит начинается остро, с подъема температуры тела до 38—39°С, появления головной боли, головоружения, повторной рвоты, иногда катаральных симптомов. С первого дня болезни обнаруживается менингеальный синдром: положительная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского верхний и нижний. У детей грудного возраста отмечаются выбухание и пульсация большого родничка. В клинической картине ведущим является гидроцефально-гипертен-зионный синдром. У некоторых больных наблюдаются быстро проходящие очаговые симптомы, обусловленные отеком головного мозга. Исследование спинномозговой жидкости выявляет умеренный цитоз лимфоцитарного характера, незначительное повышение уровня белка.

Энтеровирусный менингит протекает волнообразно, но исход благоприятный.

Симптоматика энтеровирусного энцефалита складывается из общеинфекционных и общемозговых симптомов: высокая температура тела, нарушение сознания, головная боль, сонливость или возбуждение, рвота, судороги. В зависимости от топики поражения мозга (стволовые, мозжечковые, полушарные) развивается соответственная симптоматика. Так, стволовые симптомы проявляются поражением языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов, нарушением речи, глотания. При

более высоком уровне поражения ствола имеют место страбизм, птоз. Иногда процесс сочетается с поражением спинного мозга в виде вялых парезов или параличей мышц туловища и конечностей.

При развитии менингоэнцефалита присоединяются менингеальные симптомы. При этой форме энтеровирусной инфекции возможны вегетативные нарушения. Течение заболевания, как правило, очень тяжелое, возможен летальный исход.

Энтеровирусный энцефаломиокардит новорожденных — редкая, но очень тяжелая форма заболевания. Возникает чаще всего в виде вспышек в родильных домах. Ребенок заражается от матери или от персонала. Инкубационный период — от 1 до 7 дней. Начальные проявления заболевания характеризуются появлением вялости, анорексии, срыгивания, с последующим присоединением лихорадки до фебрильных цифр, тахипноэ, тахикардии, острой сердечно-сосудистой недостаточности, цианоза и общемозговых симптомов. Ребенок погибает на 2—3-й день от начала заболевания. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают дилятацию полостей сердца, воспалительно-некротические изменения миокарда, диффузный или очаговый энцефалит, часто серозный менингит.

Энтеровирусный миокардит — тоже довольно редкая форма заболевания. Для нее характерны жалобы на быструю утомляемость, слабость, иногда неприятные ощущения в области сердца. При объективном исследовании обнаруживаются расширение границ сердца, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, диффузные или очаговые изменения в миокарде на ЭКГ. Эта форма имеет доброкачественное течение.

Кишечная форма энтеровирусной инфекции наиболее часто встречается у детей первого года жизни. Заболевание начинается остро — с повышения температуры тела до 38—39°С, появления рвоты, болей в животе, частого, обильного, водянистого стула, иногда с небольшой примесью слизи. Симптомы интоксикации выражены слабо. Длительность заболевания не превышает 10— 14 дней, нередко сочетается с катаральными симптомами и имеет доброкачественное течение.

Острый энтеровирусный гепатит встречается довольно редко и похож на атипичную, безжелтушную форму вирусного гепатита А. Клинические проявления данной формы заболевания характеризуются наличием умеренно выраженных катаральных симптомов, температуры тела, возможны миалгии и увеличение размеров печени, выявленное при объективном осмотре. Функциональные пробы печени изменяются незначительно. Отмечается быстрая положительная динамика симптомов.

Для энтеровирусной инфекции, протекающей с экзантемой, характерно острое начало заболевания с подъема температуры тела, появление

катаральных симптомов, иногда диареи; болей в животе. Одномоментно со снижением температуры появляется обильная розовая пятнисто-папулезная сыпь на коже лица, туловища, конечностей, которая держится 12—72 ч и исчезает, не оставляя пигментации. Заболевание напоминает краснуху, от которой его отличает отсутствие увеличения затылочных и заднешейных лимфоузлов.

Катаральная форма энтеровирусной инфекции протекает как острое респираторно-вирусное заболевание (острое начало — подъем температуры тела до 37,5—38°С, появление насморка, кашля, реже конъюнктивита, гиперемии слизистой ротоглотки). Иногда присоединяется увеличение регионарных лимфоузлов, печени и селезенки. Симптомы интоксикации выражены незначительно. Заболевание протекает, как правило, легко, без осложнений. Длительность — 5—7 дней. Эту форму энтеровирусной инфекции часто называют «летним гриппом».

Энтеровирусная лихорадка — наиболее частая форма энтеровирусной инфекции. Она характеризуется повышением температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр в течение от 2—3 дней до 2—3 недель при слабовыраженных катаральных симптомах и незначительном увеличении лимфатических узлов (полиадения). Заболевание может протекать длительно и волнообразно.

Паралитической формой энтеровирусной инфекции чаще болеют дети раннего возраста. Заболевание начинается на фоне нормальной температуры тела и относительного благополучия с появления нарушения походки, слабости в ногах, руках (вялые парезы, параличи). При объективном осмотре выявляются снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов на стороне поражения. Редко наблюдается изолированное поражение лицевого нерва по периферическому типу. Заболевание протекает легко, обычно не оставляя остаточных проявлений.

Лабораторная диагностика Д

иагноз энтеровирусной инфекции можно подтвердить вирусологическим исследованием смывов из носоглотки, фекальных масс, спинномозговой жидкости в первые дни заболевания методом прямой и непрямой иммунофлюоресценции.

Решающее значение в постановке диагноза имеет серологическое исследование в парных сыворотках (реакция нейтрализации, РСК, РТТА). Нарастание титра специфических антител более чем в 4 раза в динамике заболевания является подтверждением диагноза энтеровирусной инфекции.

Дифференциальная диагностика представляет определенные трудности в связи с многообразием клинических форм и широким распространением энтеровирусов среди населения.

Катаральный синдром, который необходимо дифференцировать с ОРВИ другой этиологии

Синдром вялого паралича — с полиомиелитом и нейропатиями

Синдром экзантемы — с заболеваниями (инфекционного и неинфекционного генеза), сопровождающимися экзантемами

Синдром поражения ЦНС (менингит, менигоэнцефалит, энцефалит) — с менингококковым, другими гнойными и серозными менингитами и энцефалитами, комами, опухолями и другими поражениями мозга

Синдром диареи — с острыми секреторными диареями, обус ловленными другими вирусами (ротавирусы, аденовирусы), условно-патогенными микробами (кишечная палочка, клебсиелла, вульгарный протей, золотистый стафилококк), а также с атипичными формами шигеллеза и сальмонеллеза;

Синдром гепатомегалии — с безжелтушными формами гепатита другой этиологии;

Синдром миалгии — в зависимости от топики болевого синдрома необходимо исключать следующие заболевания:

•Инфекционные — эпидемическая миалгия, лептоспироз, бруцеллез, токсоплазмоз, брюшной тиф и паратиф, трихинеллез, пневмония, плеврит.

•Неинфекционные — неинфекионная, травматическая профессиональная миалгия, дерматомиозит.

•Хирургические — острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит.

Лечение

осуществляется чаще всего в амбулаторных условиях и ограничивается симптоматической и патогенетической терапией.

Госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами заболевания (менингит, менингоэнцефалит, энцефаломиокардит новорожденных, миокардит и т.п.).

Этиотропной терапии нет. Лечение проводится посиндромно по общепринятым принципам. Антибиотики назначаются только при

В зависимости от типа клеток, в которых протекает инфекционных процесс и молекулярно-биологических особенностей вируса, выделяют 3 подсемейства герпес-вирусов:

а) α – герпес-вирусы – малый репродуктивный цикл, цитопатическое действие, пожизненно персистирует в сенсорных ганглиях

1.Вирус простого герпеса I (ВПГ-I, вирус герпеса человека – I, ВГЧ-I, простой герпес, пузырьковый лишай)

2.Вирус простого герпеса II (ВПГ-II, ВГЧ-II, генитальный герпес)

3.Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая (ВГЧ-III, Varicella zoster virus, VZV)

б) β-герпес-вирусы – длительный репродуктивный цикл, поражают различные виды клеток, вызывая увеличение их размеров (цитомегалию), могут вызывать иммуносупрессивные состояния:

1.Цитомегаловирус (ЦМВ, ВГЧ-V)

2.Вирус герпеса человека VI (ВГЧ-VI)

3.Вирус герпеса человека VII (ВГЧ-VII)

в) γ-герпес-вирусы – тропны к лимфоидным клеткам (Т- и В-лимфоцитам), в которых они длительно персистируют и которые могут трансформировать, вызывая лимфомы, саркомы

1.Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ, ВГЧ-IV, вирус инфекционного мононуклеоза)

2.Вирус герпеса человека VIII (герпес-вирус, связанный с саркомой Капоши).

В клинической практике термин «герпетическая инфекция» используется только применительно к заболеванию, вызываемому вирусом простого герпеса.

Эпидемиология:

источник герпес-вирусной инфекции – человек, до 5 лет инфицируются 85% населения, т.к. восприимчивость к вирусу высокая, основные пути передачи: контактный, воздушно-капельный, половой, гемотрансфузионный, трансплацентарный.

Герпес-вирусы пожизненно персистируют в организме, но проявляются только на фоне иммунодефицита.

Патогенез: внедрение вируса в эпителиоциты кожи и слизистых --> репликация вируса --> внедрение в чувствительные или вегетативные нервные окончания --> распространение вируса по аксону к телу нервной клетки в ганглии --> репликация в ганглиях --> миграция вируса по эфферентным путям --> поражения кожи и слизистых.

Классификация герпетической инфекции:

А. Приобретенная:

а) манифестная;

б) бессимптомная

Б. Врожденная:

а) манифестная;

б) бессимптомная.

По локализации поражения: кожи; слизистых оболочек; глаз; половых органов; нервной системы; внутренних органов.

По распространенности:

а) локализованная;

б) распространенная;

в) генерализованная.

По тяжести: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая форма

Клиническая картина отдельных форм герпетической инфекции:

В 90% случаев приобретенная герпетическая инфекция протекает бессимптомно, при манифестном течении выделяют периоды: инкубационный (4-5 дней), начальный (продромальный), разгара (развития болезни), угасания (клинического выздоровления).

а) герпетические поражения кожи:

-в начальном периоде синдром интоксикации, повышение температуры тела, появление жжения и зуда в местах будущих высыпаний

-в периоде разгара появляется характерная сыпь, состоящая из везикул, наполненных серозной жидкостью; везикулы обычно располагаются

группами на фоне гиперемии и отечности кожи, локализуясь в области каймы губ и крыльев носа, реже - на щеках, лбу, ушах, ягодицах, задней и внутренней поверхности бедер, предплечьях, кистях

- через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они вскрываются, после вскрытия везикул образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются; корочки отторгаются, оставляя пигментацию; воспалительный процесс разрешается в течение 10-14 дней

Атипичные формы кожного герпеса:

1)абортивная - эритематозный (розовые или розово-желтые пятна с нечеткими границами, небольшим отеком кожи без образования везикул) и папулезный варианты (ярко-красные узелки конической формы); чаще встречается у медицинских работников, имеющих контакт с больными герпесом (стоматологи, акушеры-гинекологи, хирурги)

2)отечная – выраженный локализованный отек подкожной клетчатки, резкая гиперемия и малозаметные или невыявляемые везикулы

3)зостериформный герпес - высыпания располагаются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес (herpes zoster), однако болевой синдром отсутствует или выражен незначительно

4)геморрагическая - везикулы имеют кровянистое содержимое 5) язвеннонекротическая - маркер тяжелой иммуносупрессии; язвы образуются на месте везикул, постепенно увеличиваются в размерах, достигают 2 см и более в диаметре, позже они сливаются в обширные язвенные поверхности с неровными краями, дно язв некротизируется, покрывается серозногеморрагической жидкостью, при присоединении бактериальной флоры - гнойным отделяемым; кожные поражения сохраняются в течение нескольких месяцев, обратное развитие с эпителизацией язв и рубцеванием происходит медленно, с последующим образованием рубцов

б) герпетические поражения слизистых – гингивостоматит - чаще встречается у детей раннего возраста; начало острое, с подъема температуры тела до 39° С, симптомов интоксикации, увеличения регионарных л.у.; на гиперемированных, отечных слизистых щек, языка, десен, неба, небных миндалинах и задней стенке глотки возникают одиночные (при первичной инфекции) или сгруппированные (при рецидивирующей) пузырьки, появляются слюнотечение, боль в местах высыпаний; выздоровление наступает через 2—3 нед.; рецидивы наблюдаются у 40-70% больных и протекают обычно без выраженной лихорадки и интоксикации.

в) поражение глаз: первичный офтальмогерпес - развивается чаще у детей 6 мес – 5 лет, протекает тяжело, часты сочетание кератоконъюнктивита с распространенными поражениями кожи век, а также слизистых полости рта; рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефароконъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита, иридоциклита.

г) поражение половых органов (урогенитальный герпес) — одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции у взрослых, первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита (симптомы интоксикации, дизурические явления, боли в нижних отделах живота, увеличение и болезненность паховых л.у., симптомы вагинита, цервицита и уретрита у женщин, уретрита и простатита у мужчин), характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах, элементы сыпи полиморфны в виде везикул, пустул, поверхностных болезненных эрозий, претерпевающих характерную для герпетического поражения эволюцию.

д) поражение НС - локализованные и распространенные формы заболевания протекают в виде ганглионеврита (черепного, сакрального, черепносакрального), радикулоневрита, радикулоганглионеврита, которые могут сопровождаться типичными высыпаниями.

По распространенности герпетической инфекции различают:

а) локализованные формы – высыпания пузырьков ограничиваются местом внедрения вируса (преимущественно на коже или слизистых), общее состояние больных нарушается незначительно, температура тела нормальная или субфебрильная.

б) распространенные формы – процесс распространяется от места первичной локализации, отмечается появление на новых участках кожи типичных герпетических везикул, которые могут сливаться и образовывать пузырьки больших размеров, покрытые коркой; температура тела может повышаться до 39-40° С, наблюдается выраженный синдром интоксикации, увеличение регионарных л.у.

в) генерализованные формы – протекающие с поражением ЦНС (в виде энцефалита, серозного менингита, миелита), внутренних органов (чаще печени), диссеминированными поражениями (в виде выраженной лихорадки, интоксикации, ДВС-синдрома, поражения многих внутренних органов).

Врожденная герпетическая инфекция – возникает у плода при внутриутробном инфицировании, если у матери во время беременности наблюдается первичное инфицирование или рецидив герпетической инфекции, сопровождающийся вирусемией; заражение может произойти и

восходящим путем при генитальном герпесе; при заболевании матери в I триместре беременности возможны выкидыши, во II триместре - мертворождение и ВПР (микроцефалия, слепота, атрезии различных отделов ЖКТ и др.), в III триместре - врожденная герпетическая инфекция новорожденного, протекающая в виде генерализованной формы с признаками менингоэнцефалита, гепатита, пневмонии, поражения ЖКТ.

Диагностика герпетической инфекции:

1)опорные клинико-диагностические критерии: эпиданамнез, синдром интоксикации, лихорадка, типичные везикулезные высыпания на коже и слизистых

2)вирусологический метод: культивирование вируса из содержимого везикул, роговицы, жидкости передней камеры глаза, крови, ликвора на куриных эмбрионах, культуре клеток Vero, мозге мышей (цитопатический эффект вируса герпеса через 48-72 часа)

3)цитологический метод – получение мазков-соскобов из элементов сыпи, крови, ликвора, элементов роговицы и гениталий, немедленная фиксация мазков в спирте, окраска по Романовскому-Гимзе и бактериоскопия

4)иммунофлуоресцентный метод с использованием моноклональных АТ для определения АГ вируса в соскобах кожи, слизистых, конъюнктивы, роговицы, срезах биопатов, в ликворе (эффективен при диагностике менингоэнцефалитов, должен применяться до назначения этиотропной терапии в первые дни болезни)

5)ПЦР с обнаружением ДНК вируса в крови, методы ДНК-гибридизации в ткани

6)биопсия пораженных органов и тканей с последующим исследованием цитологически, вирусологически и др.

7)серологические методы – малоинформативны, т.к. нарастание титров АТ в 4 раза и более можно выявить только при первичной инфекции, при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титров АТ.

Лечение герпетической инфекции:

1. Режим постельный, особенно при тяжелых и генерализованных формах заболевания

2. Диета молочно-растительная, механически щадящая при поражениях ЖКТ и полости рта.