Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / инфекции

3.В случаях локализованных кожных форм, протекающих легко, с необширными поражениями и редкими рецидивами (1 раз в 6 мес. и реже), можно ограничиться симптоматическими препаратами, которые обладают дезинфицирующим, подсушивающим, эпителизирующим действием (1-2% спиртовые растворы бриллиантового зеленого, метиленового синего, 3% перекиси водорода). У больных с частыми рецидивами герпетической инфекции (1 раз в 3 мес. и более) проводят этапное лечение: купирование острого процесса в период рецидива и проведение противорецидивной терапии в период ремиссии.

4.Этиотропная терапия: препараты, блокирующие репликацию вирусов за счет нарушения синтеза их нуклеиновых кислот (ацикловир, теброфен, бонафтон, риодоксол, идоксуридин, видарабин), при локализованных формах с редкими рецидивами – местно в виде капель, кремов, мазей, при распространенных формах и частых рецидивах – внутрь и парентерально. Лечение необходимо назначать как можно раньше, до появления пузырьков, и продолжать до эпителизации эрозий.

5.Патогенетическая терапия – направлена на нормализацию функций ИС: ИФН (человеческий лейкоцитарный в виде аппликаций, при тяжелых генерализованных формах с поражением ЦНС – рекомбинантные: реаферон, берофор, роферон, виферон, велферон), индукторы ИФН (интерфероногены): циклоферон, полудан, неовир, иммуномодуляторы: тимоген, тактивин, тималин, дибазол, метилурацил, нуклеинат Na, витамины С, А, Е; растительные адаптогены — элеутерококк, женьшень, китайский лимонник.

При лечении офтальмогерпеса, герпетического энцефалита и герпетического стоматита (у детей с первичной герпетической инфекцией) эффективен специфический Ig.

6. Симптоматическая терапия: НПВС при выраженном отеке, чувстве жжения, зуде, АБ при наслоении бактериальной флоры и др.

В период ремиссии проводят противорецидивную терапию: обработку противовирусными мазями (кремами) ранее пораженных участков, назначение противовирусных препаратов или индукторов интерферона, неспецифических иммуномодуляторов, растительных адаптогенов, витаминов А, С, Е.

17)Ветряная оспа. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Классификация. Клиника, осложнения, исходы. Опоясывающий герпес, патогенез, клиника. Дифференциальная диагностика с учетом ведущего синдрома. Лабораторная диагностика. Лечение.

Реабилитация реконвалесцентов. Диспансеризация, профилактика.

Ветряная оспа — острое инфекционное заболевание вирусной природы, характеризующееся появлением везикулярной сыпи и симптомами интоксикации.

Этиология

Возбудитель ветряной оспы — вирус герпеса — «зостер» (Herpesvirus hominis-Z, или V-Z), относится к сем. Herpesviridae, подсемейству

Alfaherpesvirinae. Возбудитель ветряной оспы по всем биологическим свойствам близок к вирусу простого герпеса и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса, поэтому его условно обозначают как «вирус-зостер», или V-Z. Вирус имеет характерное для вируса Н. hominis внутреннее ядро из двуни-тевой ДНК, окруженной белковой оболочкой икосаэдральной симметрии. Этот нуклеокапсид заключен в оболочку-конверт. Закон-вертированная форма имеет диаметр 150—200 нм, а «голый» (без оболочки) вирион — 100 нм и содержит 162 капсомера. В эпителиальных клетках образует внутриядерные включения (тельца-включения). Размножается в культурах тканей эмбрионов человека. Жидкость таких зараженных культур содержит комплемент-связывающий антиген и не содержит инфекционного вируса. Последний легко перевивается с помощью зараженных клеток. Вирус не размножается в организме лабораторных животных. V-Z выделяют из везикулярной жидкости пузырьковых поражений у больных опоясывающим лишаем и из пузырьков при ветряной оспе у детей. Введение в кожу детей везикулярной жидкости больного опоясывающим лишаем вызывает образование пузырьков на месте введения и может сопровождаться развитием генерализованных кожных поражений типа ветряной оспы. При контакте с ними у восприимчивого ребенка развивается типичная ветряная оспа после 2-недельного инкубационного периода. Дети, перенесшие опоясывающий лишай, вызванный искусственным заражением, невосприимчивы к ветряной оспе, а перенесшие ветряную оспу, теряют восприимчивость к первичному заражению вирусом опоясывающего лишая. Общепризнанно, что ветряная оспа есть проявление первичной инфекции в восприимчивом организме, а опоясывающий лишай — реактивация инфекции в иммунном организме H. hominis индуцирует образование специфических антител. Первичное заражение V-Z сохраняет больному длительный иммунитет к ней, но не обеспечивает защиту от опоясывающего лишая, что указывает на сохранение вируса в латентном состоянии. У лиц, перенесших ветряную оспу, в ответ на инфицирование Н. hominis, вырабатываются комплементсвязывающие антитела

Эпидемиология

Ветряная оспа широко распространена, что обусловлено всеобщей восприимчивостью, легкостью передачи инфекции, отсутствием специфической профилактики. Около 96% взрослого населения имеет иммунитет к ветряной оспе, полученный в результате заболевания. Это одна из наиболее частых внутрибольничных инфекций.

Источником инфекции является больной типичной и атипичными формами ветряной оспы, а также больные опоясывающим герпесом. Больной опасен для окружающих за сутки до появления сыпи, весь период высыпания и в течение последующих 4 дней.

Ветряной вирус в основном передается воздушно-капельным путем, но не исключена возможность трансплацентарной передачи инфекции. Дети первых трех лет жизни редко болеют ветряной оспой, так как большинство получает антитела трансплацентарно от матери. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 5— 9 лет. Более 90% заболевших

составляют дети до 10 лет. Индекс контагиозности для неиммунных — 0,9— 1,0.

Заболевание чаще регистрируется в осенне-зимний период.

После перенесенного заболевания формируется стойкий гуморальный иммунитет. Повторные случаи ветряной оспы регистрируются очень редко.

Однако, несмотря на наличие циркулирующих антител, вирус может сохраняться многие годы в нервных ганглиях. Реактивация инфекции в этих случаях протекает в виде опоясывающего герпеса

Патогенез

Входными воротами для ветряночного вируса служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей, где происходит размножение возбудителя. Следующей фазой является вирусемия, в результате которой происходит поражение кожи и слизистых оболочек, нервной системы и значительно реже

— внутренних органов. Вирус обладает выраженной эктеродермотропностью и нейротропностью. В результате появления вируснейтрализующих антител вирус исчезает из крови, однако может сохраняться в нервной системе — нервных ганглиях. К этому предрасполагают фоновое иммунодефицитное состояние, тяжелое течение ветряной оспы, которое может сопровождаться иммунной депрессией. Элиминация вируса из крови приводит к выздоровлению, реактивация инфекции сопровождается развитием опоясывающего герпеса.

Классификация

I. Форма:

Типичная

Атипичная: рудиментарная, гангренозная, геморрагическая, висцеральная.

II.Тяжесть: Легкая. Среднетяжелая. Тяжелая.

III. III. Течение:

Гладкое (без осложнений).

Сосложнениями.

Смикст-инфекцией. Клиника

Периоды:

•Инкубационный период — 11—21 день.

•Продромальный период — 0—1 день.

•Период высыпаний (разгара) — 3—4 дня и более.

•Период реконвалесценции.

Продромальный период при ветряной оспе выявляется редко, характеризуется недомоганием, повышением температуры тела до субфебрильных цифр, появлением скарлатиноподобной или кореподобной сыпи, которая сохраняется несколько часов. Продолжительность продромы

— около суток. После продромальных явлений или среди полного здоровья повышается температура тела до 37,5—39°С, ухудшается состояние больного и появляется ветряночная сыпь. Вначале она имеет вид пятна, которое через несколько часов превращается в папулу, которая в свою очередь через несколько часов превращается в везикулу. Пузырьки мелкие, 0,2—0,5 см в диаметре, расположены на неинфильтрированном основании, поверхностно, окружены венчиком гиперемии, стенка их напряжена. Везикулы однокамерные. В первые сутки ветряночные везикулы напоминают капельки росы. На вторые сутки прозрачное содержимое мутнеет, через 1—2 дня пузырек подсыхает и превращается в корочку, отпадающую через 1—3 недели. После отделения корочек остается пигментация или депигментированное пятно, рубец не образуется. Высыпание происходит не одновременно, а толчкообразно в течение 3—4 дней. В результате этого на одном и том же участке кожи находятся элементы на разной стадии развития. Этот признак характеризуется как «ложный полиморфизм». Высыпания локализуются на лице, волосистой части головы, на туловище, конечностях (минимально на дистальных отделах). Отмечается тенденция к преимущественной локализации сыпи в местах наибольшего раздражения кожи и давления на нее. На ладонях и подошвах сыпь обычно отсутствует. Сыпь сопровождается легким зудом. Одновременно с кожными высыпаниями появляется сыпь на слизистых оболочках, конъюнктиве, роговице, что угрожает потерей зрения. Слизистая оболочка гортани редко вовлекается в процесс. Пузырьки на слизистых быстро мацерируются и изъязвляются. Заживление эрозий происходит через 3—5 дней. Весь период высыпаний сохраняются температура (3—4 дня), которая носит неправильный характер, и умеренно выраженная интоксикация. Может развиться генерализованная лимфаденопатия.

Осложнения

•Специфические: энцефалит, менингоэнцефалит, миелит, нефрит, миокардит, кератит, синдром Рея, артриты, ларингит.

•Неспецифические бактериальные: флегмона, стрептодермия, абсцесс, импетиго, рожа, стоматит, конъюнктивит, лимфаденит.

Опоясывающий герпес — инфекционное заболевание, характеризующееся пузырьковыми высыпаниями и невралгиями в определенных кожных сегментах, иннервируемых чувствительными нервами.

Патогенез.

Опоясывающий герпес следует рассматривать как инфекционное заболевание, возникающее в результате активации персистирующего в нервных ганглиях вируса ветряной оспы — опоясывающего герпеса у людей с наличием специфических антител к данному возбудителю. Циркулирующие антитела, как и реакции клеточной цитотоксичности, не способны полностью элиминировать внутриклеточно паразитирующий вирус, особенно интегрированный в геном клетки Вирус способен поражать задние корешки спинного мозга, межпозвоночные ганглии и ганглии черепных нервов. В патологический процесс могут вовлекаться внутренние органы. В патогенезе опоясывающего герпеса, в отличие от ветряной оспы, ведущими являются не эпителиотропные, а нейротропные свойства возбудителя.

Клиника

Заболевание начинается остро, сопровождается повышением температуры тела (симптом необязательный) и появлением болей в участке кожи, иннервируемом одним из сегментарных нервов. Общее состояние страдает незначительно. Через 1—2 дня (возможно удлинение продромы до 5 дней) появляется уплотнение в участке кожи, а затем группы красных папул, расположенных близко друг к другу. На их месте вскоре обнаруживаются пузырьки с прозрачным содержимым, которое быстро мутнеет. Пузырьки множественные, расположены близко друг к другу, напоминают гроздь винограда, но могут и сливаться. Высыпания расположены в одном или двух соседних сегментах, по ходу чувствительных нервов. Новые высыпания появляются в течение 2—4 дней. Пузырьки постепенно подсыхают и на их месте образуются корочки. Весь цикл изменений занимает 5— 10 дней. Лихорадочное состояние, боли и уплотнение в области высыпаний, как правило, сохраняется в течение всего периода прогрессирования заболевания. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Сыпь исчезает через 1—2 недели, остается легкая пигментация. Чаще всего высыпания расположены по ходу межреберных нервов (грудной ганглионит). Но могут развиваться поясничный (высыпания локализуются на коже поясничной области, ягодиц, нижних конечностей) и черепно-мозговой (высыпания в области лица, ушной раковины, наружного слухового прохода) ганглиониты. Генерализованные формы опоясывающего герпеса могут встречаться у лиц пожилого возраста и изредка у детей, перенесших легкую форму ветряной оспы в раннем возрасте или зараженных внутриутробно. Повторные заболевания встречаются с частотой на более 1 %.

Лабораторная диагностика

1.Вирусологические — направлены на выделение в тканевых культурах клеток, зараженных жидкостью из пузырьков или слущивающихся повреждений кожи, вируса ветряной оспы — «зостер».

2.Вирус растет в течение 3—5 сут., его идентификацию проводят по характерным морфологическим изменениям в клетках и с помощью

иммунофлюоресценции.

3.Экспресс-методы — основным методом является иммунофлюоресценция, позволяющая обнаруживать вирусные антигены в соскобах или мазках, взятых у основания везикулярных поражений.

4.Возможно применение метода микроскопии соскобов или мазков, окрашенных гематоксилин-эозином либо серебром по Морозову. Применима простая и электронная микроскопия.

5.Серологические — в основном направлены на выявление специфических антител. Применяется РН, РНИФ, РСК и ИФА.

Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов по синдрому

«пузырьковая сыпь»:

I. Инфекционные заболевания: Ветряная оспа. Опоясывающий герпес. Инфекция простого герпеса, диссеминированная форма. Везикулезный риккетсиоз. Многоформная экссудативная эритема. Оспа обезьянья. Паравакцина.

П. Неинфекционные заболевания: Синдром Стивена—Джонсона. Укусы насекомых. Крапивница. Дисгидроз. Импетиго.

Опорные диагностические признаки ветряной оспы: Сроки появления сыпи на 1—2-й день; редкое наличие продромы; характер сыпи (везикула), трансформация сыпи (пятно —> папула —>везикула -> корочка); толчкообразность подсыпания сыпи (3—5 дней); феномен «ложного полиморфизма»; локализация сыпи (кожа головы, туловища, конечностей; слизистые оболочки); повышение температуры до 37—38°С, сохранение ее весь период высыпаний; наличие слабой интоксикации или ее отсутствие.

В чем заключаются отличия опоясывающего герпеса от ветряной оспы?

Опоясывающий герпес развивается у пациентов, которые в анамнезе перенесли ветряную оспу. Опоясывающий герпес в отличие от ветряной оспы характеризуется наличием сгруппированных пузырьков, расположенных по ходу чувствительных нервов, появлению которых предшествует выраженный болевой синдром.

Чем отличается диссеминированная форма инфекции простого герпеса от ветряной оспы? Диссеминированная форма инфекции простого герпеса (ИПГ) развивается у детей раннего возраста, у иммунокомпрометированных

пациентов. В отличие от ветряной оспы диссеминированная форма ИПГ характеризуется преимущественно тяжелым течением, появлением сгруппированных пузырьков на различных участках кожи, имеющих тенденцию к слиянию. Для этой формы ИПГ характерна полиорганность поражений (энцефалический синдром, или энцефалит, увеличение печени, селезенки и др.).

Чем отличается везикулезный риккетсиоз от ветряной оспы? Заболевание человека везикулезным риккетсиозом наступает в результате укуса гамазовых клещей. В отличие от ветряной оспы для везикулезного риккетсиоза характерно наличие первичного аффекта в месте укуса клеща, длительное подсыхание сыпи (до 20 дней), лихорадка в течение недели.

Чем отличается обезьянья оспа от ветряной? Обезьянья оспа может возникнуть у людей, в том числе детей, имеющих контакт с больными животными за 7—14 дней до заболевания. Обезьянья оспа отличается от ветряной наличием двухволновой лихорадки, достаточно выраженной интоксикации, появлением полиморфной сыпи (истинный полиморфизм) на 3— 4-й день болезни, длительным сохранением корочек (до 2—3 недель), образованием рубчиков.

отличия паравакцины от ветряной оспы. Паравакцина в отличие от ветряной оспы развивается у лиц, имеющих контакт с животными (коровы, овцы, свиньи), экзантема появляется на фоне нормальной температуры и удовлетворительного общего состояния, имеет излюбленную локализацию (руки) и характеризуется сочетанием везикул с плотными безболезненными узелками.

Вчем заключаются отличия многоформной экссудативной эритемы от ветряной оспы? Многоформная экссудативная эритема характеризуется образованием буллезных элементов. Однако в начале заболевания сыпь бывает полиморфной: пятнистой, папулезной, везикулезной. Эти высыпания быстро сливаются в эритематозные поля, далее образуются пузыри, после вскрытия которых остаются эрозии. Данное заболевание необходимо дифференцировать с гангренозной формой ветряной оспы. Однако в отличие от ветряной оспы сыпь появляется на 4—6-й день от начала заболевания, ее появлению предшествуют лихорадка, интоксикация, миалгии, ар-тралгии, промежуточный элемент — эритема.

Вчем заключается отличия синдрома Стивена—Джонсона от ветряной оспы? В отличие от ветряной оспы синдром Стивена—Джонсона является тяжелым заболеванием, сопровождающимся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, при котором кроме везикул появляются пятна, папулы, пузыри, последние быстро вскрываются, образуя резко болезненные эрозивные участки. Особенностью заболевания является массивное

поражение слизистых оболочек. Часто заболеванию предшествует применение сульфаниламидных препаратов.

Укажите отличия высыпаний, появляющихся после укусов насекомых, от ветряной оспы. После укусов насекомых высыпания чаще представлены папулами, но отдельные элементы могут напоминать везикулы. Однако в отличие от ветряной оспы высыпания, связанные с укусами насекомых, не сопровождаются лихорадкой, интоксикацией, они располагаются только на открытых участках тела и отсутствуют на волосистой части головы, на слизистых оболочках, для них нехарактерен полиморфизм.

Вчем заключаются отличия крапивницы от ветряной оспы? Экзантема при крапивнице только в редких случаях внешне напоминает ветряную оспу. Для этого заболевания, в отличие от ветряной оспы, характерны бесполостные элементы — уртикарные, часто неправильной формы, возвышающиеся над поверхностью кожи, имеющие более бледный по окраске центр, сопровождающиеся зудом. Появление сыпи связано с воздействием аллергена — пищевого, медикаментозного, токсического.

Вчем заключаются отличия импетиго от ветряной оспы? Импетиго — инфекционное заболевание кожи стрептококковой или стафилококковой этиологии, для которого характерно образование полостных элементов — пустул, фликтен. При стафилококковой природе заболевания эти элементы связаны с сально-волосяными фолликулами и потовыми железами и содержимое их сразу представлено гноем. При стрептококковой этиологии импетиго процесс не связан с сально-волосяными фолликулами и потовыми железами, а содержимое сначала прозрачное, а затем становится мутным. Этот вид импетиго необходимо дифференцировать с ветряной оспой. Однако в отличие от ветряной оспы появление высыпаний при импетиго не сопровождается лихорадкой и интоксикацией, сыпь локализуется чаще на лице, шее, конечностях. Элементы сыпи имеют периферийный рост, быстро вскрываются, подсыхают и покрываются корочками. Появление новых элементов сыпи может происходить при отсутствии соответствующей терапии в течение нескольких недель. При несоблюдении правил гигиены больным возможно заражение окружающих контактным путем.

Лечение

1.Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами ветряной оспы и при развитии грозных осложнений (энцефалит, менингоэнцефалит, миелит, синдром Рея, нефрит, ларингит со стенозом гортани). Госпитализация осуществляется в мельцеровский бокс.

2.Остальные больные лечатся на дому.

3.Всем больным назначают постельный режим: при обычном течении ветряной оспы на 3—5 дней, при осложнениях его продолжительность определяется тяжестью осложнения.

4.Больные нуждаются в тщательном уходе за кожей и слизистыми, что позволяет предотвратить неспецифические осложнения. Для этого рекомендуют ежедневную смену белья, гигиенические ванны. Везикулы должны обрабатываться 1%-ным раствором бриллиантового зеленого или 1-2%-ным раствором перманганата калия. После каждого приема пищи больные должны полоскать рот кипяченой водой или любым дезинфицирующим раствором (фурациллин, отвар ромашки, календулы, 2%-ный раствор гидрокарбоната натрия). Глаза необходимо промывать раствором фурацилина 1 : 50 000, при появлении гнойного отделяемого — закапывать 20—30%-ный раствор сульфацила натрия. С этиотропной целью назначаются препараты ацикловира внутрь (виролекс, зовиракс, герпесин, лизавир, лидовир), препараты альфаинтерферона в/м, внутрь (неовир, циклоферон, ви-ферон, амиксин).

5.Показания для обязательного назначения противовирусных препаратов при ветряной оспе: наличие тяжелого фонового иммунного дефицита; тяжелые формы ветряной оспы; развитие заболевания у детей раннего возраста (новорожденные, недоношенные); поражение нервной системы; развитие микстинфекции. Больные нуждаются ,в десенсибилизирующей терапии (супрастин, тавегил, перитол, фенкарол, кларитин, фенистил) и жаропонижающих средствах (препараты парацетамола).

6.Показания для использования иммунопрепаратов при ветряной оспе: наличие тяжелого фонового иммунного дефицита; тяжелые, осложненные формы, микст-инфекция. Иммунокоррекция проводится с учетом типа имунного ответа под контролем исседования иммунограммы: при повреждении Т-клеточного звена тимические препараты, в том числе полиоксидонит; гуморального — иммуноглобулины, миелопид, ликопид и др.; макрофагального — нейпоген, нуклеонат натрия и др.

7.Антибиотики при ветряной оспе назначают только при развитии бактериальных осложнений (флегмона, стрептодермия, абсцесс, импетиго, рожа, стоматит, пневмония и др.). Выбор препаратов определяется этиологией и тяжестью осложнений (предпочтение отдается цефалоспоринам второго поколения и макролидам).

Критерии выздоровления: нормальная температура в течение 5 дней; отсутствие интоксикации; отсутствие новых высыпаний в течение 5 дней; отсутствие осложнений или выздоровление от них; возможно сохранение единичных корочек.

Диспансеризация реконвалисцентов проводят за детьми, перенесшими осложненные формы ветряной оспы (энцефалит и др).

Профилактика

Больного изолируют в домашних условиях (или в мельце-ровском боксе) до 5-го дня с момента появления последнего элемента везику-лезной сыпи. Детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясывающим герпесом), разобщают с 9 по 21 день с момента контакта с больным. За контактными устанавливают ежедневное наблюдение с проведением термометрии, осмотра кожи и слизистых оболочек. Здоровые дети, не болевшие ветряной оспой, в первые 72 ч после контакта могут быть вакцинированы ва-рицелло-зостерной вакциной.

Дезинфекция не проводится, достаточно проветривания помещения и влажной уборки.

С целью активной специфигеской профилактики за рубежом используют живую аттенуированную варицелло-зостер-ную вакцину. Пассивная специфигеская профилактика (введение специфического варицеллозостерного иммуноглобулина) показана контактным детям «группы риска» (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными состояниями), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом).

18) Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр. Этиология, эпидемиология, патогенез. Классификация, клиника, осложнения, исходы. Значение ВЭБ инфекции в формировании соматической патологии. Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов. Лабораторная диагностика. Лечение. Реабилитация реконвалесцентов. Профилактика. Организация лечебно-профилактической помощи детям с герпесвирусной инфекцией.

Инфекционный мононуклеоз — полиэтиологическое заболевание, вызываемое вирусами из семейства Herpesviridae, протекающее с лихорадкой, ангиной, полиаденитом, увеличением печени и селезёнки, появлением атипичных монону-клеаров в периферической крови.

Этиология.

Вирус Эпштейна-Барра. Семейство герпес вирусов. Существует 4 типа. ДНК-содержащий.

Антигены: мембранный ранний, вирусный капсивный, ядрный. Относительно устойчив в окружающей среде, в высушенном состоянии долго сохраняется.

Погибает при нагревании, УФО, при дезинфекции.