Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / инфекции

IV. Бактерионосительство.

Любая форма может быть осложненная и не осложненная.

Дифтерия ротоглотки (локализованная форма) встречается чаще всего. Может начинаться и остро, и постепенно. Симптом интоксикации умеренный, температура тела от 38. Боль в горле усиливается при глотании, лихорадка кратковременная, налеты без лечения сохраняются до 7 дней.

•Катаральный вариант. Гиперемия слизистой оболочки, на миндалинах нет налета.

•Остравчатая форма. Миндалины отечны, слаженна их поверхность , яркая гиперемия слизистой, налеты на миндалинах располагаются в виде островков или полосок белесоватого цвета.

•Пленчатый вариант. Налет занимает всю поверхность миндалин, а при его отторжении образуется подлежащая кровоточащая поверхность. Если не лечить на этом месте появляются новые плотные пленки, могут быть шероховатые. Не растираются между шпателями, тонут в воде. Характерно увеличение и умеренная болезненность регионарных лимфоузлов: подчелюстные, шейные.

Распространенная форма. Более продолжительная и высокая лихорадка, снижен аппетита, бледность кожи, расползание налета за пределы миндалин.

Токсическая форма. Характеризуется лихорадкой 39-40, до 7 дней. Головная боль, озноб рвота, отек миндалин до 3 степени, затруднение дыхания, налеты распространенногохарактера и появляется отек подкожной клетчатки шеи, безболезненной, тестоватой консистенции.

•Субтоксическая. Отек только в подчелюстной облости.

•Токсическая I степени. Отек до середины шеи на уровне перстневидного хряща.

•Токсическая II степени. До ключиц.

•Токсическая III степени. Ниже ключицы с переходом на грудную клетку. Появляются симптомы дыхательной недостаточности, бледность, акроцианоз, отдышка, тахикардия, снижение диуреза, снижение АД, глухость сердечных тонов.

Дифтерия гортани. Встречается реже. Более тяжелее протекает у детей. 3 стадии развития дифтерийного крупа:

1.Дисфоническая, осиплость голоса до афонии, лающий кашель, бледность кожи.

2.Стенотическая, шумное, пилящее дыхание на расстоянии, цианоз, втяжение податливых участков грудной клетки при вдохе, тахикардия, афония, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

3. Асфиктическая симптом интоксикации незначительный.

Дифтерия носа. Слабо выраженная интоксикация, температура субфибрильная, затруднено носовое дыхание. Сукровичное выделение из носа, мацерация кожи около ноздрей.

•Катарально-язвенная. Гиперемия и язвенные дефекты на слизистой носа.

•Пленчатая. Пленки на слизистой носа.

Дифтерия кожи, связана с повреждением кожи и инфицированием. При локальной дифтерии носа, глотки развиваются неглубокие язвы с четкими инфильтративными краями, малоболезненные, покрытые пленкой сероватожелтого цвета, плотно спаянные с подлежащей тканью. После удаления - обильное серозно-кровянистое отделяемое. Температура субфибрильная. Общее самочувствие удовлетворительное.

Дифтерия глаз. Чаше одностороннее. Образование пленки на коньюктиве, сукровичное отделяемое. При тяжелом течении снижение остроты зрения. Ощущение инородного тела.

Осложнения

При токсической форме.

1.Синдром кардиопатии (токсический миокардит):

•ранний 1-2 недели болезни,

•поздний 3-4 недели.

Боли в области сердца, тахикардия, аритмия.

Аускультатически: ослабленность I тона.

Может быть чувство нехватки воздуха.

Изменения на ЭКГ: нарушения проводимости и сократимости сердца, вплоть до развития блокад. Протекает длительно, до нескольких месяцев.

2. Синдром нейропатии.

•Мононевриты. Парез мягкого неба, гнусавость голоса, поперхивание, жидкость вытекает через нос при питье. Чаще проявляются не 2 недели болезни.

•Полиневриты. Полирадикулоневриты. Онемение пальцев, слабость в конечностях, снижение сухожильных рефлексов.

4. Синдром нефропатии (токсического нефроза).

Лабораторные проявления: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, высокое содержаниемочевины и креатинина. ОПН при тяжелом течении. Остаточные явления 2-3 месяца.

Лабораторная диагностика

OAK: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

О AM: при не осложненном - не изменен. При осложненном: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, высокое содержание мочевины и креатинина.

Бактериологическое. Мазки из носа и зева на бактерии.

•до начала специфического лечения,

•на границе здоровой и пораженной ткани,

•минимум 3 раза.

Слизь снимаем вращательными движениями тампона. Предварительный результат 72 часа, окончательный 96 часов.

Серологическое. РПГА с дифтерийным антигеном. Сыворотка крови до введения специфической сыворотки или лечения

Консультация невролога.

Лечение

1.Госпитализация в стационар, изоляция в бокс.

2.Постельный режим на весь период интоксикации.

3.Пища: каши, пюре, соки. Если пациенту больно глотать пища должна быть жидкая полужидкая, протертая.

4.Патогенетическая (связывание свободного токсина в крови).

•Противодифтерийная сыворотка по методу Безредко. Доза определяется клиническим течением болезни. 10 тыс. антитоксических единиц. 400 тыс. на общий курс. Повторное введение можно каждые 12-24 часа в/м либо при тяжелых случаях в/в капельно.

•Инфузионная дезинтаксикационная терапия: 5 % глюкозой, физ. раствором.

5.Этиотропная терапия. Антибиотики широкого спектра действия. Макролитики: эритромецин.

6.Антигистаминное: аскорбиновая кислота.

7.При миокардитах нестероидные противовоспалительные средства:

•курантил,

•трентал,

•витамин В.

8.При невритах:

•прозерин,

•никотиновая кислота,

•галантанин,

•витамин В.

Критерии выписки

Клиническое выздоровление. Двукратный отрицательный контрольный бактериологический анализ мазков из зева и носа.

Диспансеризация

Пациенты перенесшие осложненные формы.

Профилактика

Специфическая. Обязательная по национальному календарю прививок.

•АКДС вакцина с 3 месяцев,

•взрослым АДС (М) каждые 10 лет.

Неспецифическая. Ранняя изоляция носителей и заболевших, с их обязательной санацией.

6.6) Коклюш, паракоклюш. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Осложнения. Возрастные клинические особенности. Лабораторная диагностика. Дифференциальная диагностика с учетом ведущего синдрома в разные периоды заболевания. Лечение. Реабилитация реконвалесцентов. Профилактика. Реабилитация реконвалесцентов. Профилактика.

Коклюш (Pertussis) - острое инфекционное заболевание, вызываемое коклюшной палочкой, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся приступообразным судорожным кашлем.

Этиология:

Bordetella pertussis – Грпалочка, факторы патогенности – коклюшный экзотоксин (лимфоцитоз стимулирующий фактор), филаментозный гемагглютинин и протективные агглютиногены (способствуют бактериальной адгезии), аденилатциклазный токсин (определяет

б) сосудистый (ответной реакцией является повышение АД, спазм сосудов с развитием острого расстройства мозгового кровообращения и отека головного мозга)

в) центр скелетной мускулатуры (с ответной реакцией в виде тоникоклонических судорог)

-стойкость (длительно сохраняется активность)

-инертность (сформировавшись, очаг периодически ослабевает и усиливается)

-возможность перехода доминантного очага в состояние парабиоза (этим объясняются задержки и остановки дыхания у больных коклюшем)

Клиническая картина коклюша:

а) инкубационный период (7-8 дней)

б) предсудорожный период (3-14 дней):

-постепенное начало

-удовлетворительное общее состояние больного, нормальная температура тела

-основной симптом – сухой навязчивый постепенно усиливающийся несмотря на проводимую симптоматическую терапию кашель без других катаральных явлений

-отсутствие патологических (аускультативных и перкуторных) данных в легких

-типичные гематологические изменения: лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ

-выделение коклюшной палочки из слизи с задней стенки глотки

в) период приступообразного судорожного кашля (от 2-3 до 6-8 нед. и более):

-приступу кашля может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.)

-во время приступа возникают следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом (репризом), возникающим при прохождении воздуха через суженную голосовую щель

(вследствие ларингоспазма); лицо больного краснеет, затем синеет, становится напряженным, набухают кожные вены шеи, лица, головы, отмечается слезотечение; язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его поднимается кверху; в результате трения уздечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки (патогномоничный симптом коклюша)

-приступ может быть кратковременным или длится 2-4 мин, заканчивается отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой; возможны пароксизмыконцентрация приступов кашля на коротком отрезке времени

-вне приступа кашля сохраняется одутловатость и пастозность лица больного, отечность век, бледность кожи, периоральный цианоз; возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее

-характерно постепенное развитие симптомов с максимальным учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-й нед. судорожного периода; на 3-й нед. выявляются специфические осложнения, на 4-й нед.— неспецифические осложнения на фоне развития вторичного иммунодефицита

-в судорожном периоде имеются выраженные изменения в легких: при перкуссии тимпанический оттенок, укорочение в межлопаточном пространстве и нижних отделах, аускультативно над всей поверхностью легких сухие и влажные (средне- и крупнопузырчатые) хрипы, исчезающие после кашля и появляющиеся вновь через короткий промежуток времени; рентгенологически горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, расширение легочных полей, усиление легочного рисунка, иногда ателектазы в области 4-5 сегментов легких

г) период ранней реконвалесценции (от 2 до 8 нед) - кашель теряет типичный характер, возникает реже и становится легче, самочувствие и состояние ребенка улучшаются, рвота исчезает, сон и аппетит больного нормализуются

д) период поздней реконвалесценции (от 2 до 6 мес) – сохраняются повышенная возбудимость ребенка, возможны следовые реакции (возврат приступообразного судорожного кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний).

Осложнения коклюша:

а) специфические:

- эмфизема легких, средостения и подкожной клетчатки

-ателектазы

-коклюшная пневмония

-нарушения ритма дыхания (задержки дыхания - апноэ до 30 с и остановки - апноэ более 30 с)

-нарушение мозгового кровообращения

-кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку глаз, головной и спинной мозг)

-грыжи (пупочная, паховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки, разрывы барабанной перепонки и диафрагмы

б) неспецифические - обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры (пневмония, бронхит, ангина,. лимфаденит, отит и др.).

Диагностика коклюша:

1.Опорно-диагностические признаки коклюша в предсудорожный период: контакт с больным коклюшем или длительно кашляющим (ребенком, взрослым); постепенное начало болезни; нормальная температура тела; удовлетворительное состояние и самочувствие ребенка; сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель; усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; отсутствие других катаральных явлений; отсутствие патологических аускультативных и перкуторных данных в легких;

в судорожный период: характерный эпиданамнез; приступообразный судорожный кашель (патогномоничный симптом); отсутствие других катаральных явлений; нормальная температура тела; удовлетворительное самочувствие больного (в межприступный период); характерный внешний вид больного (пастозность век, одутловатость лица); наличие признаков кислородной недостаточности; надрыв или язвочка уздечки языка (патогномоничный симптом); выраженные патологические аускультативные и перкуторные данные в легких.

2.Экспресс-методы (иммунофлюоресцентный, латексной микроагглютинации, ПЦР) для выявления АГ коклюшной палочки в слизи с задней стенки глотки

3.Бактериологический метод: выделение Bordetella pertussis из слизи задней стенки глотки (посев на среду Борде-Жангу - картофельно-глицериновый агар с добавлением крови и пенициллина с целью подавления кокковой

флоры или КУА - казеиново-угольный агар); забор материала осуществляют до начала АБТ не ранее, чем через два часа после еды

4.Серологические реакции (РПГА, РА, ИФА) - применяют для диагностики коклюша на поздних сроках для эпидемиологического анализа (обследование очагов); диагностический титр при однократном обследовании 1: 80; наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в парных сыворотках

5.ОАК: лейкоцитоз с лимфоцитозом или изолированный лимфоцитоз при нормальной СОЭ.

Дифференциальная диагностика:

В предсудорожном периоде проводится с паракоклюшем, ОРВИ, корью, бронхитом, пневмонией, в судорожном периоде - с заболеваниями, протекающими с синдромом коклюшеподобного кашля (РС-инфекцией, муковисцидозом и др.), а также с аспирацией инородного тела.

Лечение коклюша:

1. Показания к госпитализации:

а) клинические:

-больные тяжелыми формами коклюша

-пациенты с угрожающими жизни осложнениями (нарушение мозгового кровообращения и ритма дыхания)

-больные среднетяжелыми формами с негладким течением, неблагоприятным преморбидным фоном, обострением хронических заболеваний

-дети раннего возраста

б) эпидемиологические: больные дети из закрытых детских учреждений (независимо от тяжести заболевания) и семейных очагов.

2. Режим щадящий, ограничение отрицательных психоэмоциональных нагрузок, обязательные индивидуальные прогулки, диета, обогащенная витаминами; при тяжелых формах больных рекомендуется кормить чаще и меньшими порциями; после рвоты детей докармливают.