Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / инфекции

Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить, в первую очередь, с острыми респираторными вирусными инфекциями негриппозной этиологии , корью (в катаральном периоде), менингококковой инфекцией, брюшным тифом и др. Корь в катаральном периоде отличается от гриппа выраженным, постепенно усиливающимся катаральным синдромом, конъюнктивитом, энантемой, типичны пятна Вельского—Филатова-Коплика. При менингококцемии, в отличие от гриппа (с геморрагической сыпью), на фоне острейшего начала болезни, выраженных симптомов интоксикации, высокой лихорадки появляется типичная геморрагическая сыпь (в виде неправильной формы пятен, «звездочек»), с некротическим компонентом, плотная на ощупь, выступающая над уровнем кожи, чаще локализующаяся на ягодицах, бедрах, голенях и стопах. Окраска сыпи различная, нередко отмечается сочетание с розеолезно-папулезными элементами. При брюшном тифе отмечается постепенное начало, нарастание температуры тела в течение 5—6 дней, ухудшение состояния, головная боль; длительная лихорадка с суточными колебаниями, увеличение печени и селезенки, появление розеолез-ной сыпи на 8—10-й день болезни, нарушение сознания.

Лечение

Постельный режим назначают на острый период болезни (не менее 3—5 дней).

Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами гриппа и осложнениями, а также дети раннего возраста.

Диета. Пища — механически и химически щадящая, теплая, с ограничением поваренной соли, богатая витаминами, преимущественно молочно-растительная. Рекомендуется обильное питье: чай, клюквенный и брусничный морсы, фруктовые соки, компоты, настой шиповника. Жидкость следует давать дробно, небольшими объемами.

Этиотропная терапия показана, в первую очередь, больным тяжелыми формами гриппа, особенно детям младшего возраста.

Противогриппозный донорский иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 1—3 мл однократно (0,15—0,2 мл/кг массы тела) в первые сутки заболевания; возможно повторное введение препарата через 12—24 ч. Лейкоцитарный человеческий интерферон назначают интраназально по 3— 5 капель в каждый носовой ход 4—6 раз в день или в виде ингаляций

2раза в день (интервал не менее 1—2 ч). Виферон-1 (рекомбинантный интерферон в сочетании с витамином Е и вита-; мином С) применяют для лечения детей в возрасте до 7 лет (в том числе новорожденных) , виферон-

2используют в терапии больных старше 7 лет. Виферон назначают по 1 свече 2 раза в сутки в течение 5 дней. Ремантадин назначают: детям в возрасте 7—10 лет — по 50 мг х 2 раза в день, в возрасте 11—14 лет — по 50 мг х 3 раза , в день; курс лечения — 5 дней. При тяжелых формах гриппа применяют арбидол, рибавирин (10 мг/кг/сутки) 4 раза в день в течение 3—5 суток. Чигаин (человеческий секреторный иммуноглобулин А) вводят интраназально по 2—3 капли в каждый носовой ход 3 раза в сутки в течение 5 дней; 0,25% ок-солиновой мазью смазывают слизистую оболочку полости носа 2-3 раза в день в течение 3—4 дней. Высокотитражные секреторные иммуноглобулины А (интраназально) и сывороточные иммуноглобулины G (внутримышечно или интраназально) применяют при тяжелых формах гриппа. Патогенетигеская и симптоматиге-ская терапия. Всем больным назначают аскорбиновую кислоту, рутин, витамины группы В (тиамин, рибофлавин). При рините в носовые ходы закапывают 0,05% растворы галазолина, нафтизина, тизина. Сухой кашель купируют тусупрексом, пак-селадином, синекодом. В терапии используют отхаркивающие микстуры из корня алтея, термопсиса, настои и отвары трав (мать-и-мачехи, трехцветной фиалки, багульника, девясила). С целью разжижения трудноотделяе-мой вязкой мокроты применяют туссин, амброксол, бромгексин, ацетилцистеин. Используют методы «домашней» физиотерапии: теплые обертывания грудной клетки, горчичники, горячие ножные ванны (при температуре тела ниже 37,5° С), а также — УВЧ на область трахеи. При температуре выше 38,5° С применяют методы физического охлаждения: ребенка раздевают и легко укрывают, прикладывают к голове, в подмышечные и

паховые области пузырь со льдом, проводят водно-спиртовые обтирания тела. Из жаропонижающих средств препаратом выбора является парацетамол (разовая доза 10мг/кг), используют также анальгин, ибупрофен. При гипертермии внутримышечно вводят литическую смесь,

всостав которой входит анальгин, пипольфен и папаверин. Больным с носовыми кровотечениями проводят тампонаду передних носовых ходов марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода, прикладывают холод на область носа. С гемо-статической целью назначают рутин (пер-орально), викасол (внутримышечно). При токсикозе I степени терапия направлена на устранение спазма периферических сосудов. С этой целью вводят спазмолитики (но-шпу, папаверин, дибазол)

всочетании с литической смесью. При отсутствии эффекта применяют гангли-облокаторы (пентамин, бензогексоний). Об эффективности сосудорасширяющих средств свидетельствует нормализация периферического кровообращения (исчезновение бледности и мраморности кожи). Детям с судорожным синдромом назначают транквилизаторы (седуксен, ре-ланиум^), проводят оксигенотерапию; при повторных судорогах применяют 20 раствор ГОМК. При стойкой гипертермии, развитии коматозного состояния(респираторный токсикоз II—III степени) показана инфузионная терапия из расчета 1/г от физиологической потребности в жидкости. Больным вводят 10% раствор глюкозы с инсулином и препаратами калия, реополиглюкин, альбумин, гемодез, а также глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон). Антибактериальную терапию назначают больным с бактериальными осложнениями, хроническими очагами инфекции и детям раннего возраста при тяжелых формах гриппа. В периоде реконвалесценции с целью повышения реактивности макроорганизма рекомендуется продолжить витаминотерапию; при астеническом синдроме назначают настойку женьшеня или элеутерококка (по 1 капле на год жизни 3 раза в день за 30 мин до еды).

Профилактика

Специфическая профилактика гриппа осуществляется инактивированными и живыми вакцинами, которые готовятся из штаммов вируса, рекомендуемых ежегодно ВОЗ. В России производится инактивированная жидкая гриппозная тривалентная полимерсубъединичная вакцина «Гриппол». Форма выпуска: ампулы по 0,5 мл (1 доза), 10 ампул в упаковке. Хранят в сухом темном месте и транспортируют при 4— 8°С, срок годности — 1 год 6 месяцев. Применяется у лиц в возрасте от 18 до 60 лет. Широко используется в России зарегистрированная гриппозная инактивированная сплит-вакцина «Ваксигрипп» фирмы «Пас-тер Мерье Коннот» (Франция), «Инфлювак» (Германия). Для'вакцинации детей «Ваксигрипп» расфасован по 1 детской дозе (0,25 мл) в ампуле. Хранят и транспортируют при температуре 2—

8°С. Не подлежит замораживанию. Срок годности — год 6 мес. «Ваксигрипп» применяется подкожно или внутримышечно детям с 6 мес; детям до 10 лет 2-кратно с интервалом 1 мес. в дозе 0,25 мл, старше 10 лет и взрослым — однократно 0,5 мл. Инактивированную вакцину «Флюарикс» фирмы «Смит Кляйн Бичем» (Бельгия) применяют как для детей, так и для взрослых подкожно или внутримышечно. Детям старше 6 лет и взрослым вводят 0,5 мл однократно, детям 1—6 лет — по 0,25 мл дважды с интервалом 4—6 недель. Вакцины «Гриппол», «Ваксигрипп», «Флюарикс» порою дают кратковременные слабые реакции в первые 48— 72 ч после введения. «Инфлювак вакцину» вводят в/м или глубоко п/к. Доза для детей от 6 мес. до 3 лет — 0,25 мл однократно. Дозй для детей от 3 до 14 лет — 0,5 мл однократно.

Противопоказания для всех вакцин — аллергия к белкам куриного яйца, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, прогредиентные заболевания нервной системы, системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные заболевания, болезни крови, бронхиальная астма.

Реабилитация

Дети, перенесшие осложненную форму гриппа (пневмонию), находятся под наблюдением педиатра в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 мес). Реконвалесценты энцефалита наблюдаются невропатологом в течение 2 лет (осмотры проводят 1 раз в 3 мес— на первом году, 1 раз в 6 мес— на втором году).

8.8) Парагрипп. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Осложнения. Исходы. Особенности течения у детей раннего возраста. Лабораторная диагностика. Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов. Лечение. Реабилитация реконвалесцентов.

Парагрипп – ОРВИ, вызываемая РНК-овым вирусом парагриппа (семейство парамиксовирусы), протекающее преимущественно в форме острого ларингита.

Этиология: вирус парагриппа – РНК-овый парамиксовирус, содержит гемагглютинин и нейраминидазу, в отличие от вируса гриппа обладает еще и гемолитической активностью.

Эпидемиология:

источник – больной человек (выделяет вирус до 7-10 дней),

вирусоносители эпидемически не опасны, т.к. у них нет катаральных явлений;

Атипичные формы парагриппа чаще развиваются у детей старшего возраста и взрослых при повторном инфицировании:

а) стертая форма - температура тела остается нормальной, симптомы интоксикации отсутствуют, катаральный синдром проявляется скудными серозными выделениями из носовых ходов, слабой гиперемией небных дужек и покашливанием

б) бессимптомная форма – клинические симптомы отсутствуют, диагностируется на основании 4-х кратного и более нарастания титра АТ к вирусу парагриппа.

Специфическое осложнение парагриппа: острый стенозирующий ларинготрахеит (см. вопрос 38).

Диагностика парагриппа:

1.Опорные клинико-диагностические признаки: характерный эпиданамнез; чаще болеют дети в возрасте 1-5 лет; острое начало с одновременным развитием катарального синдрома и синдрома интоксикации; синдром интоксикации выражен умеренно; температура тела, как правило, субфебрильная; катаральный синдром выражен умеренно; типичный признак - синдром ларингита.

2.Методы иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализа- для обнаружения вирусных АГ в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей

3.Серологические методы: диагностически значимо нарастание титра специфических АТ в парных сыворотках в 4 раза и более

4.Вирусологический метод - выделение вируса парагриппа от больного - используется редко

Лечение парагриппа:

1.Лечение, как правило, в домашних условиях, госпитализируются дети с тяжелыми формами болезни и осложнениями (острый стенозирующий ларинготрахеит, бронхиолит и др.).

2.В течение острого периода – постельный режим, диета полноценная, богатая витаминами, с достаточным количеством жидкости

3.Этиотропная терапия - проводится детям, переносящим среднетяжелые и тяжелые формы парагриппа: иммуноглобулин нормальный человеческий, противогриппозный иммуноглобулин (содержит АТ и против вируса

парагриппа), иммуноглобулин с высоким титром АТ к парагриппозному вирусу, по показаниям - лейкоцитарный человеческий интерферон, препараты рекомбинантных интерферонов (виферон) и др.

4. Патогенетическая и симптоматическая терапия: аскорбиновая кислота, витамины группы В; при серозном рините – интраназально пиносол, при заложенности носа - 0,05% р-ры галазолина, нафтизина; отхаркивающие – туссин, микстуры с альтеем, термопсисом, настои и отвары лечебных трав с теплым молоком или минеральной водой «Боржоми»; отвлекающие процедуры (при температуре тела не выше 37,5 ° С): горячие ножные и ручные ванны, горчичники, теплые обертывания грудной клетки; при лихорадке: методы физического охлаждения, внутрь парацетамол, анальгин, при гипертермии – литическая смесь (р-ры анальгина, пипольфена, папаверина); при присоединении бактериальной флоры или наличии хронических очагов инфекции, а также детям раннего возраста с тяжелыми формами парагриппа – АБТ.

Профилактика:

-мероприятия в очаге направлены на раннюю диагностику и изоляцию больных; в случае выявления признаков заболевания дети не допускаются в организованные коллективы; во время вспышки парагриппа запрещается прием и перевод детей в другие группы; регулярно проводят влажную уборку и проветривание помещений, УФО воздуха

-сезонная профилактика: поливитамины, адаптогены растительного происхождения, закаливающие процедуры

-экстренная профилактика контактным детям в очаге парагриппа – ремантадин, ИФН, дибазол, чигаин (малозивная сыворотка человека)

9.9) Острый обструктивный (стенозирующий) ларинготрахеит. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация по степени стеноза гортани, по форме крупа. Клиника, шкала оценки степени тяжести крупа по Westley. Дифференциальная диагностика с учетом ведущего синдрома. Лечение на догоспитальном и госпитальном этапах. Прогноз. Осложнения. Профилактика. +закладки

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) - воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани.

Чаще развивается у детей до 3 лет.

Основные причины:

1.Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция и др.).

2.Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.).

3.Аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, анафилактический шок).

Клиническая диагностика:

Симптомы ларенготрахеита появляются внезапно, чаще в ночное время: при отечной форме – в 1-3 сутки ОРВИ на фоне повышенной температуры и катаральных явлений; при обтурационной форме - на 3-5 день острого респираторного заболевания, вызванного бактериальной флорой. Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недостаточностью. Выделяют 4 степени тяжести стеноза.

1 степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения в постели. Периодически при беспокойстве отмечается инспираторная одышка и лающий кашель. В покое - дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.

2 степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тяжелое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый или осиплый. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%.

3 степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия – ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени.

4 степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия, как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.

Дифференциальная диагностика стенозирующего ларинготрахеита проводится с истинным крупом дифтерийной этиологии, аллергическим отеком гортани, заглоточным абсцессом, эпиглотитом, инородным телом гортани, обструктивным бронхитом и ларингоспазмом при спазмофилии, так как это имеет принципиальное значение выбора лечебной тактики.

Для истинного дифтерийного крупа характерно: постепенное нарастание стеноза, афонический голос, субфебрильная температура тела, катаральные явления отсутствуют, на миндалинах пленчатые налеты грязно-серого цвета, гнилостный запах изо рта, увеличение подчелюстных лимфоузлов, выраженный отек шейной клетчатки, при ларингоскопии – на голосовых связках плотные фибринозные наложения.

Для заглоточного абсцесса типично острое начало с фебрильной температурой, выраженные симптомы интоксикации, нарастающая инспираторная одышка, переходящая в удушье, храпящее дыхание, вынужденное положение ребенка – с головой, запрокинутой назад и в больную сторону, при фарингоскопии – выпячивание задней стенки глотки и симптом флюктуации.

При эпиглотите отмечается острое начало с фебрильной температурой при быстром нарастании симптомов стеноза, выраженная дисфагия, вынужденное положение ребенка – сидя, при осмотре зева – темно-вишневая инфильтрация корня языка, при прямой ларингоскопии - отек надгортанника и надгортанного пространства.

Неотложная помощь:

1.Придать возвышенное положение в постели. С целью уменьшения сухости слизистой оболочки дыхательных путей ребенку показано пребывание в атмосфере высокой влажности («тропический климат»). Для разжижения и удаления мокроты рекомендуются теплое частое питье (раствор натрия бикарбоната или «Боржоми» с молоком), отхаркивающие микстуры (алтей, термопсис), ингаляции при температуре 30-32*С из настоя ромашки, шалфея, мать-и-мачехи, термопсиса, эвкалипта, над паром отварного картофеля. Если отсутствуют лихорадка и симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, используется рефлекторная терапия: горячие ножные или общие ванны. Температуру воды постепенно повышают от 37 до 40*С. Показаны горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы (при отсутствии аллергии), субэритемные дозы кварца на подошвы стоп, озокеритовые «сапожки».

2.При 1 степени стеноза:

•в/м вводится спазмолитик (но-шпа или папаверин) из расчета 0,1 мл/год жизни с антигистаминными препаратами (димедрол или супрастин или пипольфен) из расчета 0,1 мл/год жизни.

•ингаляции ультразвуковым ингалятором с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида 0,02 мг/кг массы тела на 0,9% растворе хлорида натрия (10 мл) в течение 1 минуты однократно, при купировании стеноза – немедленное прекращение.

•ингаляции с 0,9% раствором хлорида натрия повторить каждый час.

3.При нарастании явлений стеноза (2 степень):

•оксигенотерапия;

•преднизолон в дозе 5 мг/кг или дексаметазон 1мг/кг в/м или дексон 0,6 мг/кг массы тела;

•при явно выраженном беспокойстве – 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

4.При 3-4 степени стеноза:

•оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки;

•преднизолон в дозе 5-7 мг\кг в/м или в/в;

•вызов реанимационной бригады для проведения коникотомии или трахеотомии, прямой ларингоскопии и интубации трахеи;

•при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ.

Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при 1-2 степени стеноза – в инфекционное отделение, при 3-4 степени – в реанимационное отделение.

10) Респираторно-синцитиальная инфекция. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Группы риска развития тяжелой инфекции. Лабораторная диагностика. Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов. Лечение. Пассивная специфическая профилактика.

Респираторно-синцитиальная инфекция — острое заболевание, вызываемое респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), проявляющееся преимущественным поражением нижних дыхательных путей у новорождённых и детей раннего возраста с развитием бронхиолита и/или пневмонии, а также невыраженной интоксикацией и ОРВИ у взрослых.

Частота

Среди прочих ОРВИ заболеваемость РСВ-инфекцией составляет до 15%. Мальчики болеют чаще (2:1).