печени нарушается желчесинтетическая и желчесекреторная функция гепатоцитов в зоне поражения. При этом не синтезируется прямой билирубин и накапливается непрямой билирубин и исчезает уробилин в крови и в моче.

б) Энзимопатические желтухи обусловлены нарушением интрагепатоцитарного метаболизма билирубина

1)Синдром Жильбера. Это желтуха, в основе развития которой лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в печеночную клетку.

2)Синдром Криглера-Найяра. Этот вариант энзимопатической желтухи развивается вследствие дефицита глюкоронилтрансферазы - ключевого фермента превращения свободного билирубина в связанный.

3)Синдром Дабина-Джонсона. Данный вариант желтухи возникает вследствие дефекта ферментов, участвующих в экскреции билирубиндиглюкуронида через мембрану печеночной клетки в желчные капилляры. В результате этого прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но частично и в кровь.

Вопрос 16.

Желчекаменная болезнь. Причины и механизмы образования желчных камней, их виды. Последствия желчекаменной болезни для

организма.

Этиология.

Этиологию жёлчнокаменной болезни нельзя считать достаточно изученной. Известны лишь экзо- и эндогенные факторы, увеличивающие вероятность её возникновения. К эндогенным факторам относятся, прежде всего, пол и возраст. По данным большинства и отечественных, и зарубежных статистик женщины, как уже упоминалось, страдают холелитиазом в 3-5 раз чаще, чем мужчины, а по данным некоторых авторов даже в 8-15 раз. При этом особенно часто камни формируются у многорожавших женщин.

Описаны жёлчные камни у детей даже первых месяцев жизни, однако в детском возрасте ЖКБ встречается исключительно редко. С возрастом распространённость холелитиаза нарастает и становится максимальной после 70 лет, когда частота выявления жёлчных конкрементов на аутопсиях у лиц, умерших от разных причин, достигает 30 и даже более процентов.

Существенную роль играет, по-видимому, и конституциональный фактор. Так, ЖКБ, несомненно, чаще встречается у лиц пикнического телосложения, склонных к полноте. Избыточная масса тела наблюдается приблизительно у 2/3 больных. Способствуют развитию ЖКБ некоторые врождённые аномалии, затрудняющие отток жёлчи, например, стенозы и кисты гепатикохоледоха,парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстно

218

й кишки, а из приобретённых заболеваний — хронические гепатиты с исходом в цирроз печени. Определённое значение в формировании главным образом пигментных камней имеют заболевания, характеризующиеся повышенным распадом эритроцитов, например, гемолитическая анемия, хотя образующиеся у большинства больных мелкие пигментные камни, как правило, не сопровождаются типичными для холелитиаза клиническими проявлениями.

Из экзогенных факторов главную роль играют, по-видимому, особенности питания, связанные с географическими, национальными и экономическими особенностями жизни населения. Рост распространённости ЖКБ на протяжении XX века, преимущественно в экономически развитых странах, большинство авторов объясняют увеличением потребления пищи, богатой жиром и животными белками. В то же время в экономически процветающей Японии в связи с национальными особенностями питания холелитиаз встречается в несколько раз реже, чем в развитых странах Европы, США или в России. Крайне редко ЖКБ встречается в бедных тропических странах, Индии, Юго-Восточной Азии, где население питается преимущественно растительной пищей и часто страдает от недоедания.

Патогенез.

Начальным процессом образования желчных камней является образование замазкообразной желчи (билиарного сладжа). В 80-85% случаев билиарный сладж исчезает, но чаще всего вновь возвращается. Причиной появления билиарного сладжа являются: беременность, прием гормональных препаратов, резкое снижение массы тела и др. Но при некоторых ситуациях необходим прием препаратов, что решается индивидуально в каждом случае. Жёлчные камни формируются из основных элементов жёлчи. Нормальная жёлчь, выделяемая гепатоцитами, в количестве 500— 1000 мл в сутки, представляет собой сложный коллоидный раствор с удельной массой 1,01 г/см³, содержащий до 97 % воды. Сухой остаток жёлчи состоит, прежде всего, из солей жёлчных кислот, которые обеспечивают стабильность коллоидного состояния жёлчи, играют регулирующую роль в секреции других её элементов, в частности холестерина, и почти полностью всасываются в кишечнике в процессе энтерогепатической циркуляции.

Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные камни. Конкременты, состоящие из одного компонента, относительно редки. Подавляющее число камней имеют смешанный состав с преобладанием холестерина. Они содержат свыше 90 % холестерина, 2-3 % кальциевых солей и 3-5 % пигментов, причём билирубин обычно находится в виде небольшого ядра в центре конкремента. Камни с преобладанием пигментов часто содержат значительную примесь известковых солей, и их называют пигментно-известковыми. Структура камней может

219

быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного больного в жёлчных путях содержатся конкременты различного химического состава и структуры. Размеры камней сильно варьируют. Иногда они представляют собой мелкий песок с частичками менее миллиметра, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах жёлчного пузыря и иметь вес до 60-80 г. Форма жёлчных конкрементов также разнообразна. Они бывают шаровидными, овоидными, многогранными (фасетчатыми), бочкообразными, шиловидными и т. д.

В известной мере условно различают два типа камнеобразования в жёлчных путях:

первичный

вторичный

Формирование конкрементов в неизменённых жёлчных путях является началом патологического процесса, который на протяжении длительного времени или в течение всей жизни может не вызывать значительных функциональных расстройств и клинических проявлений. Иногда обусловливает нарушения проходимости различных отделов желчевыводящей системы и присоединение хронического, склонного к обострениям инфекционного процесса, а, следовательно, и клинику ЖКБ и её осложнений.

Вторичное камнеобразование происходит в результате того, что уже в течение ЖКБ возникают нарушения оттока жёлчи (холестаз, жёлчная гипертензия) из-за обтурации первичными камнями «узких» мест жёлчной системы (шейка жёлчного пузыря, терминальный отдел холедоха), а также вторичных рубцовых стенозов, как правило, локализующихся в этих же местах, что способствует развитию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта. Если в образовании первичных камней главную роль играют нарушения состава и коллоидной структуры жёлчи, то вторичные конкременты являются результатом холестаза и связанной с ним инфекции жёлчной системы.

Вопрос 17.

Общие закономерности и причины нарушения деятельности эндокринных желез: нарушение центральных и периферических механизмов регуляции, внежелезистые факторы, ведущие к гипо- и ги-

перфункции желез внутренней секреции

Выделяют следующие механизмы нарушения функции желез внутренней секреции:

1)Нарушение центральных механизмов регуляции железы;

2)Патологические процессы в самой железе;

220

3) Периферические (внежелезистые) механизмы нарушения активности гормонов.

Нарушение центральных механизмов регуляции.

Причины, приводящие к нарушению функций желез внутренней секреции являются инфекционные и воспалительные процессы, влияние стрессовых состояний (например, при стрессах угнетается функция половых желез у мужчин, а у женщин расстройства менструального цикла).

Роль механизма обратной связи.

В той или иной степени, при нарушениях страдает механизм обратной связи, и это нарушение может стать причиной других расстройств. Допустим, при обследовании двух больных сахарным диабетом выявлены два вида изменений в механизме обратной связи. В первом случае в крови оказались увеличенными концентрация инсулина и глюкозы. Во втором случае только глюкозы, а концентрация инсулина снижена. В обоих случаях увеличение концентрации глюкозы свидетельствует об инсулиновой недостаточности. Однако, в первом случае концентрация инсулина увеличена. Следственно функция железы не нарушена, а действие инсулина блокируется где-то на периферии, вне железы, т.е. речь идет о внепакреатическом инсулиннезависимом сахарном диабете. Во втором случае повышенная концентрация глюкозы сопровождается снижением концентрации инсулина, что дает основание говорить о недостаточности островков Лангерганса – инсулинозависимый сахарный диабет.

Отрицательная обратная связь сохраняет равновесия гормонов в организме. Механизм обратной связи включается и при лечении гормонами, особенно кортикостероидами.

При нарушении центральных механизмов нарушается механизм обратной связи. Например, при болезни Иценко – Кушинга увеличивается концентрация кортизола в крови. В этих случаях обычная концентрация кортизола не тормозит образование кортиколиберина, это ведет к увеличению его образования и к увеличению секреции АКТГ.

Патологические процессы в самой железе.

1)Инфекционные процессы (например, менингококковая инфекция может приводить к кровоизлиянию в надпочечники, что приводит к разрушению ткани железы)

2)Опухолевые процессы в железе. Есть опухоли, которые не секретируют гормоны, а только сдавливают и приводят к атрофии нормальных участков железы. Например, аденома гипофиза. А вот при синдроме Эллисона опухоль синтезирует гастрин – гормон, вызывая высокую секрецию HCl, приводит к развитию язв и диарее.

3)Генетические процессы. Мутация гена может привести к недостаточности образования фермента, или апофермента при котором фермент теряет свою активность.

221

Периферические (внежелезистые) механизмы нарушения активности гормонов.

Большую роль в развитии эндокринных заболеваний играют периферические механизмы, которые определяют активность уже выделившихся в кровь гормонов. Эта активность может изменяться, либо в сторону понижения функции, либо в сторону повышения. Все гормоны, выделившиеся в кровь, связываются с белками, поэтому выделяют процессы в нарушении:

1)Связывания гормонов белками. Например, при синдроме Иценко

–Кушинга выявляют случаи, сопровождающиеся снижением связывания кортизола с белками плазмы крови, поэтому концентрация в крови кортизола повышается.

Усиление связывания инсулина с белками может привести к инсулиновой недостаточности, сахарному диабету 1 типа.

2)Блокада гормонального рецептора. Это имеет место тогда, когда гормон не находит соответствующий рецептор. Например, при отсутствии рецептора при сахарном диабете 2 типа.

3)Нарушение метаболизма гормонов. Например, при гепатитах, циррозах печени метаболизм гормонов угнетается. Замедление метаболизма приводит к включению механизма обратной связи.

Вопрос 18 Патологии, связанная с недостаточностью и с избыточной сек-

реции гормонов передней доли гипофиза. Основные принципы классификации

Недостаточность соматотропного гормона у детей приводит к развитию гипофизарной карликовости. В результате наблюдается снижение синтеза белка, что ведет к задержке роста. Наблюдается гипогликемия,тенденция к ожирению, половое недоразвитие. У карликов детские черты лица, дряблость кожи придает вид «старообразного юнца».

Недостаточность адренокортикотропного гормона. Страдает в основном глюкокортикоидная функция. Минералокортикоидная функция практически не изменяется.

Недостаточность тиреотропного гормона ведет к снижению функций щитовидной железы.

Недостаточное образование у мужчин фолликулостимулирующего гормона приводит к нарушению сперматогенеза.

В норме у мужчин вырабатывается небольшое количество эстрогенов, но в условиях патологии его концентрация увеличивается.

У девочек недостаток ГТГ также приводит к недоразвитию половых гормонов и вторичных половых признаков.

222

Гиперфункция у взрослых соматотропного гормона проявляется в виде акромегалии, а у детей ведет к гигантизму(усиленный рост скелета).

Гиперфункция адренокортикотропного гормона.Наступает син-

дром Иценко – Кушинга. Избыток кортизола приводит к задержке натрия и воды, а также кортизол действует на периферические сосуды, что вызывает их спазм. Это приводит к развитию артериальной гипертонии.

Гиперфункция тиреотропного гормона. Проявляется в гипертирео-

зе. В детском возрасте приводит к быстрому преждевременному половому созреванию.

Вопрос 19.

Гормоны задней доли гипофиза. Патология, связанная с недостаточностью и с избыточной секрецией их. Механизм действия ан-

тидиуретического гормона

К нейрогипофизу относится два основных гормона – окситоцин и вазопрессин. Они очень близки по структуре, не удивительно, что они обладают некоторыми общими биохимическими эффектами.

Окситоцин. Регуляция секреции. Главными стимулами секреции являются нервные импульсы, возникающие при раздражении грудных сосков. Растяжение матки играет второстепенную роль. Окситоцин вызывает сокращение матки, а также воздействует на выработку пролактина. Ингибитором окситоцина и пролактина является прогестерон.

Механизм действия – неизвестен. Он вызывает сокращение гладких мышц матки и поэтому его используют в фармакологических дозах для стимуляции родовой деятельности. Производные прогестерона часто используют для подавления послеродовой лактации у женщин.

Антидиуретический гормон. Нервные импульсы, вызывающие секрецию АДГ являются результатом действия ряда различных факторов. Главный физиологический стимул – осмоляльность плазмы. Его эффект опосредуется осморецепторами гипоталамуса и барорецепторами, находящимися в сердце.

Механизм действия: клетки – мишени для АДГ дистальные извитые канальцы и собирательные трубочки почек. Эти протоки пересекают мозговое вещество почек, где градиент осмоляльности внеклеточных растворенных веществ больше в 4 раза, чем в плазме. Клетки этих протоков относительно непроницаемы для воды, поэтому при недостатке АДГ моча не концентрируется и может выделяться в большом количестве до 20 л в сутки (несахарное мочеизнурение). АДГ увеличивает проницаемость клеток для воды и способствует нормальному поддержанию объему мочи в сутки до 1.5 – 2 л. При недостатке АДГ развивается несахарное мочеизнурение, который характеризует выделением больших объемов мочи и постоянной жажде.

223

Причины нехватка АДГ. При травмах основания черепа, опухоли и инфекции. Иногда может иметь наследственную природу. При наследственном нефрогенном несахарном диабете секреция АДГ сохранена, но клетки мишени перестают реагировать на гормон из-за нарушения рецепции.

Вопрос 20.

Гормоны коры надпочечников. Патология, связанная с недостаточностью и избыточной секреции их. Основные принципы клас-

сификации заболеваний

Анатомически кору надпочечников можно разделить на 3 зоны: клубочковая зона (синтезирует минералокортикоидные), пучковая зона (синтезируют глюкокортикоидные), сетчатая зона (синтезирует половые гормоны – андрогены, эстрогены).

Глюкокортикоиды.Основным гормоном коры надпочечников является – кортизол.Кортизол в крови находится в связанном состоянии с белком транспортином. Этот комплекс имеет прочную связь. Редко кортизол путешествует в свободном состоянии.

Синтез кортизола контролируется АКТГ по принципу обратной связи, т.е. если уровень кортизола повышен, то АКТГ понижается, а если кортизола стало мало, то АКТГ стимулирует надпочечники для повышения его уровня.

Воздействие на углеводный обмен. Глюкокортикоиды снижают глюкозу и препятствуют ее усвоению тканями. Гиперкортицизм – уровень кортизола в крови повышен, повышенная концентрация сахара, возможно развитие сахарного диабета. Характерен синдром Иценко – Кушинга.

Гипокортицизм – развивается почечная недостаточность, понижается содержание глюкозы в крови. Отмечаются слабость, дефицит энергии, гиперпигментация кожи (болезнь Аддисона-Бирмера -бронзовая болезнь).

Воздействие на белковый обмен. Кортизол тормозит синтез белка, а также ускоряет распад белков в мышцах. При избытке кортизола имеет место потеря мышечной массы.

Воздействие на жировой обмен. При повышении кортизола происходит избыточное накопление жира в области лица, шеи, туловища. А конечности худые.

Воздействие на минеральный обмен. При избытке кортизола происходит задержка натрия и воды. Поэтому возникает артериальная гипертензия. При понижении кортизола происходит усиленное выведение натрия и воды, что приводит к обезвоживанию.

Минералокортикоиды. Основным гормоном является альдостерон. Период полужизни альдостерона не больше 15 минут. Этому гормону

224

необязательно связываться с белками. Он может находиться в свободном состоянии. И выводится с калом. В отличии от кортизола, альдостерон регулируется работой РААС. Гиперальдесторонизм – характеризуется проявлением повышенного АД за счет задержки воды и увеличением альдостерона, а также повышением выведения К+.

Синдром Кона: повышенное АД, приступы сердцебиения, головные боли, повышенная жажда, полиурия.

Гипоальдесторонизм – характеризуется потерей воды и солей. Результат обезвоживания.

Андрогены.В надпочечниках синтезируются и половые гормоны. Это основные источники андрогенов и эстрогенов. Хоть эти гормоны вырабатываются в незначительном количестве, однако они могут вызывать нарушения. При избытке: приобретение мужских черт, оволосенение на лице, мужское строение тела, изменение голоса. При недостатке: снижение половых функций.

Вопрос 21.

Патология вилочковой железы и околощитовидных желез. Значение нарушения функций околощитовидных желез для организма

Аплазия и гиперплазия вилочковой железы.

При аплазии вилочковой железы у детей развивается заболевание, похожее на синдром после тимэктомии у новорожденных животных. Вначале ребенок развивается нормально. После 3-го месяца начинаются не поддающиеся лечению поносы, развивается кахексия. Развивается недостаточность иммунных механизмов (иммунодефицит). Обнаруживается лимфопения, гипогаммаглобулинемия. Есть данные об отсутствии трансплантационного иммунитета. На вскрытии обнаруживают атрофию лимфатической ткани.Гиперплазия вилочковой железы, очевидно в связи с его гиперфункцией, обнаруживается при ряде аутоаллергических заболеваний.В эксперименте такое генетически обусловленное заболевание в виде аутоаллергической гемолитической анемии развивается у особей линии мышей. Кроме анемии, оно сопровождается аутоаллергическим гломерулонефритом с последующим амилоидозом клубочков. У этих мышей обнаруживается гипертрофия мозгового вещества тимуса. В нем часто встречаются неполноценные лимфатические фолликулы с зародышевыми центрами и скопления плазматических и тучных клеток. Гистологические изменения соответствуют пролиферации лимфоцитов, характерной для активации иммунологических процессов.У людей аналогичные изменения или лимфоэпителиальные опухоли—тимомы—обнаруживаются при тяжелой миастении (myasthenia gravis pseudoparalytica), которую многие исследователи относят к аутоаллергическим заболеваниям. В пользу этой гипотезы свидетельствует частое сочетание миастении с другими аутоал-

225