Вопрос 18.

Гипо- и апластические анемии. Этиология, патогенез, картина крови и костного мозга, принципы терапии

Эти анемии представляют собой совокупность синдромов, при которых наряду с панцитопенией выявляется угнетение кроветворения в костном мозге.

По этиологии апластические анемии подразделяют следующим об-

разом:

1.Генуинные (идиопатические), конституциональнонаследственные, обусловленные нарушением реактивности организма или эндокринной недостаточностью.

2.Апластические анемии, связанные с действием повреждающих факторов: излучения, токсических факторов (бензол, ртуть), цитотоксических (хлорэтиламин, ТиоТЭФ, колхицин, 6-меркаптопурин и др.), лекарственных (амидопирин, барбитураты, сульфаниламиды, аминазин), инфекционных (вирусный гепатит А, В, генерализованные формы туберкулеза, брюшного тифа, сальмонеллеза, септические состояния).

В патогенезе имеют значение следующие механизмы:

1.Уменьшение количества стволовых клеток или их дефекты.

2.Нарушение микроокружения, приводящее к изменению стволовых клеток.

3.Иммунные воздействия, вызывающие расстройства функции стволовой клетки. Картина крови характеризуется резко выраженной, чаще нормохромной, макроцитарной, гипорегенераторной анемией. Отмечается значительная гранулоцитопения и тромбоцитопения. В костном мозге уменьшается количество миелокариоцитов. Клиническая картина зависит от степени нарушения отдельных ростков кроветворения и их сочетаний; она включает анемический, тромбоцитопенический и гранулоцитопенический синдромы.

Вопрос 19.

В12 - фолиеводефицитные анемии. Этиология, патогенез, картина крови и костного мозга, принципы терапии

Витамин В12 - фолиеводефицитные анемии развиваются вследствие замены нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина B12 и фолиевой кислоты.

Этиология.

1.Недостаток витамина в пище.

2.Неусвоение витамина B12 в желудке, что может быть связано с нарушением функции эндогенных клеток фундального отдела желудка, который вырабатывает гастромукопротеин -антианемический фактор

172

(витамин B12 усваивается в комплексе с гастромукопротеином). Нарушение функции обкладочных клеток сопровождается падением кислотности, что также тормозит усвоение витаминов В12 и фолиевой кислоты. Кроме того, подобное состояние может возникнуть после резекции желудка.

3.Неусвоение витамина B12 в кишечнике (при резекции тонкой кишки, опухоли, спру, дифиллоботриозе, алкоголизме).

4.Повышенное расходование витаминов при беременности.

5.Нарушение депонирования витаминов в печени при ее диффузном поражении.

Патогенез. Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, участвующих

вобразовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Замедление репликации ДНК прежде всего заметно в тканях, где в норме деление клеток происходит наиболее часто - в клетках крови и в эпителии желудочно-кишечного тракта. Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации (об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной облочки)). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1.0).

Обычное физиологическое слущивание эпителия ЖКТ из-за нарушения клеточного деления не восстанавливается. Поэтому развиваются атрофически-воспалительные процессы в эпителии всего ЖКТ. При этом всасывание витаминов еще более нарушается.

В результате недостатка витамина B12 в организме накапливается метилмалоновая кислота, которая токсична для нервных клеток. Кроме того,

при дефиците витамина B12 в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и приводит к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепно-мозговые и периферические нервы.

Картина крови.B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия - это анемии мегалобластические, гиперхромные, макроцитарные. В мазке крови появляются мегалоциты - клетки патологической регенерации костного мозга и мегалобласты (крупные клетки с базофильной, полихроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для которой характерна ранняя гемоглобинизация). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гиперхромия, мегалоциты с патологическими включениями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического типа крове-

173

творения над нормобластическим. Наблюдается тромбо - и лейкоцитопения с атипическими клетками.

Триада клинических признаков В12

1.Мегалобластическая анемия, 2.Глоссит Хантера (язык мясистый, блестящий, «лаковый», с атрофией

сосочков и признаками нарушения эпителизации языка). 3.Фуникулярный миелоз (потеря чувствительности), дегенерация периферических нервов.

Терапия: нормализация кроветворенияинъекция витамина В12 или фолатов, либо сочетание витамина В12 и фолатов.

Вопрос 20.

Нарушение системы лейкоцитов. Лейкоцитозы и лейкопении, их типы, причины, механизмы развития. Лейкоцитарная формула и ее изменения

Нарушения системы лейкоцитов проявляется в виде: 1)Лейкоцитозов (увеличения количества).

2)Лейкопений (уменьшения количества).

3)Лейкозов(опухоли).

4)Лейкемоидных реакций.

Все эти формы характеризуются количественными и качественными изменениями лейкоцитов.

Общее количество лейкоцитов в крови здорового человека в условиях покоя и на тощак колеблется от 4,5-9,0х10 9/л (4500-9000 в 1 мкл). При различных заболеваниях уровень их может меняться, что сопровождается в ряде случаев появлением в крови патологических форм лейкоцитов.

Лейкоциты содержатся в организме в трех пространствах, «отсеках»:

1)Красный костный мозг (пул 1-2 класса - клетки находятся в состоянии покоя).

2)Периферическая кровь (пул циркулирующих лейкоцитов 50%).

3)Периферические ткани ( мигрирующие лейкоциты).

Нарушения лейкопоэза может проявляться в виде:

1.Уменьшения пролиферации лейкоцитов в органах кроветворения.

2.Нарушения дифференциации (созревания) лейкоцитов.

3.Продукция патологически изменененных лейкоцитов.

Эти нарушения возникают вследствие действия факторов:

1.Биологических(бактерии, вирусы, простейшие). 2.Физических, химических.

Специфическая регуляция лейкопоэза.

174

Колониестимулирующий фактор (КСФ) – стимулирует образование колониймакрофагов. Его концентрация в крови возрастает при воспалениях.Есть и такой фактор, который ингибирует лейкопоэз. Этот фактор вырабатывается в селезенке и угнетает синтез ДНК в клетках гранулоцитарного ряда. Кейлоны и антикейлоны вырабатываются зрелыми клетками белого ряда.

Патологические формы лейкоцитов подразделяется на регенеративные(повышение содержания в крови незрелых форм лейкоцитов 5- го класса) и дегенеративные изменения (проявляется в виде нарушения сегментации ядра нейтрофилов – гиперсегментация, гипохроматоз - потеря ядром способности нормально окрашиваться, вакуолизация ядра, пикноз ядра т.е.уплотнение).

К количественным изменениям относятся: лейкоцитозы и лейко-

пении.

Лейкемоидные реакции - патологические реакции системы белой крови, чаще в виде количественных и качественных сдвигов. Например,при заболеваниях, как сепсис, дизентерия, скарлатина, дифтерия, гнойная инфекция, крупозная пневмония, метастазы опухолей в костный мозг, некоторые стадии лучевой болезни и др.

Лейкоцитоз — увеличение общего числа лейкоцитов в единице объема крови относительно границ физиологической нормы (свыше 9,0-

109/л).

Лейкоцитозы бывают физиологические и патологические. В физиологических условиях — это пищеварительный, миогенный лейкоцитоз, лейкоцитоз у новорожденных и в поздние сроки беременности.

Патологический лейкоцитоз возникает в результате гиперпластической реакции миелоидной или лимфоидной ткани на действие инфекционных, химических, физических факторов, а также эндогенных продуктов межуточного обмена при распаде тканей. Кроме того, он может быть обусловлен перераспределением крови (шок, агония, эпилепсия и т.д.).

Определенную роль в развитии лейкоцитоза играют нарушения нейрогуморальной регуляции лейкопоэза. Известно, что раздражение коры головного мозга, полосатого тела и серого бугра приводит к нейтрофильному лейкоцитозу со сдвигом влево. Количество лейкоцитов повышается под действием адреналина и кортикостероидов. На развитие лейкоцитоза влияют также особые гуморальные вещества — лейкопоэтины, содержание которых в крови увеличивается при разрушении лейкоцитов при различных, в том числе воспалительных, процессах.

Лейкоцитозы по клеточному составу: 1.Нейтрофильные.

2.Эозинофильные.

3.Базофильные.

4.Лимфоцитарные.

175

5.Моноцитарные.

Перераспределительный лейкцитоз возникает в переходе из пристеночного пула в циркулирующий.

Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилияувеличение нейтрофилов выше 65%. Они возникают: при острых инфекциях,инфаркте миокарда,после острой потери крови,гнойных воспалительных процессах.

При этой форме важное значение имеет степень ядерного сдвига ядра.Сдвиг влево - характеризуется появлением и увеличением в лейкоформуле нейтрофиловпалочкоядерных, юных, миелоцитов и промиелоцитов.Сдвиг вправохарактеризуется появлением полисегментированных нейтрофилов.

Эозинофильный лейкоцитоз(эозинофилия). Увеличение их выше 5%. Характерен для аллергических, паразитарных, некоторых кожных и других заболеваниях.

Базофильный лейкоцитоз (базофилия)- встречается редко при хроническом миелоцитозе, некоторых гемолитических анемиях, микседеме.

Лимфоцитозувеличение лимфоцитов выше 40%. Различают: Физиологический(у детей до 10 лет, после физической нагрузки). Патологический( при ряде инфекций, алиментарных дистрофи-

ях).

Лейкопенииуменьшение общего количества лейкоцитов ниже 4х х10 9 /л. В основе патогенеза лейкопении лежат 3 механизма:

1.Угнетение лейкопоэтической функции красного костного мозга (наследственные патологии, действие лучевой терапии, дефицит В12).

2.Повышенное разрушение нейтрофилов.

3.Перераспределение нейтрофилов. Лейкоцитопении

пения

Нейтропении - при тяжелых инфекциях, физических нагрузках, действии лекарств, циррозе печени, анафилактическом шоке.

Эозинопении: болезнь ИценкоКушинга (нейроэндокринное расстройство вследствие гиперсекреции кортизола, АКТГ).

Лимфоцитопении: наследственные и приобретенные иммунодефициты, стрессы, лучевая болезнь, системная красная волчанка.

Моноцитопении: при угнетении миелоидного ростка красного костного мозга.

Лейкопенияне является заболеванием. Чаще всего лейкопения проявляется в результате применения препаратов, ослабляющих иммунитет.

176