Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Nevrologia
.pdf1. Синдромы нарушения чувствительности (периферический, сегментарный, проводниковый). Методы исследования. Диагностическое значение.
Чувствительность – способность живого организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов, и отвечать на них дифференцированными формами реакций.
Синдромы нарушение чувствительности:
Диссоциированные расстройства – выпадение одних видов чувствительности, при сохранении других.
Диссоциированные сегментарные – возникают при поражении задних рогов, передней серой спайки.
Диссоциированные проводниковые – при поражении боковых или задних канатиков СМ, перекреста, нижних отделов медиальной петли, латеральных отделов продолговатого мозга.
Качественные типы нарушений:
-аналгезия
-термоанестезия
-анестезия (утрата тактильной чувствительности)
-гиперестезия
-полиестезия (одиночное раздражение воспринимается как множественное)
-аллохейрия (больной локализует раздражение не в месте нанесения, а на противоположной половине тела)
-дисестезия (извращение чувствительности)
-парестезии
-гиперпатия (резкое чувство неприятного при нанесении раздражении).
Типы чувствительных расстройств и синдромы поражения Полное выпадение всех видов чувствительности называется полной, или тотальной, анестезия,
снижение - гипестезия, повышение - гиперестезия. Анестезия половины тела обозначается как гемианестезия, одной конечности - как моноанестезия. Возможно выпадение отдельных видов чувствительности.
Выделяют следующие типы расстройства чувствительности:
•периферический (нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва), возникает при поражении:
- периферического нерва; - сплетения;
•сегментарный, корешково-сегментарный (нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации), возникает при поражении:
- спинального ганглия; - заднего корешка; - заднего рога; - передней спайки;
•проводниковый (нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути), возникает при поражении:
- задних и боковых канатиков спинного мозга; - ствола мозга; - зрительного бугра (таламический тип);
- задней трети ножки внутренней капсулы; - белого субкортикального вещества;
•корковый тип (нарушение чувствительности определяется поражением определенного участка проекционной чувствительной зоны коры полушарий большого мозга).
Периферический тип.
При поражении ствола периферического нерва нарушаются все виды чувствительности. Зона расстройств чувствительности при поражении периферических нервов соответствует территории иннервации данного нерва.
При полиневритическом синдроме (множественное, чаще симметричное поражение нервных стволов конечностей) или мононевропатии могут отмечаться:
1)чувствительные расстройства и анестезия в зоне иннервации по типу «чулок и перчаток», парестезии, боли по ходу нервных стволов, симптомы натяжения;
2)двигательные нарушения (атония, атрофия мышц преимущественно дистальных отделов конечностей, снижение или исчезновение сухожильных рефлексов, кожных рефлексов);
3)вегетативные расстройства (нарушения трофики кожи и ногтей, повышенная потливость, похолодание и отек кистей и стоп).
Для невралгического синдрома характерны спонтанные боли, усиливающиеся при движении, болезненность в точках выхода корешков, симптомы натяжения нервов, болезненность по ходу нервных стволов, гипестезия в зоне иннервации нерва.
При поражении сплетений отмечаются резкая местная болезненность в точках сплетений и нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервов, исходящих из данного сплетения.
Сегментарный тип выпадения глубокой чувствительности отмечается при поражении заднего корешка и спинального ганглия, а сегментарный тип выпадения поверхностной чувствительности - при поражении заднего корешка, межпозвонкового ганглия, заднего рога и передней серой спайки спинного мозга.
Ганглионит развивается при вовлечении в патологический процесс спинномозгового узла:
•герпетические высыпания в зоне сегмента (herpes zoster) [80-90%];
•спонтанные боли;
•боли, усиливающиеся при движении;
•анталгическая поза;
•менинго-радикулярные симптомы (Нери, Дежерина);
•болезненность в точках выхода корешков;
•напряжение длинных мышц спины;
•гиперестезия в зоне сегментарной иннервации, которая затем сменяется анестезией, расстройство глубокой чувствительности по сегментарному типу.
Изолированное поражение межпозвонкового ганглия встречается редко, часто сочетается с поражением заднего корешка.
При поражении задних корешков спинного мозга развивается радикулит, в отличие от поражения ганглия при нем:
•наблюдаются все вышеперечисленные симптомы, кроме герпетических высыпаний;
•к симптомам поражения задних корешков присоединяются симптомы поражения передних корешков (периферический парез мышц в зоне сегментарной иннервации).
Зоны сегментарной иннервации на туловище расположены поперечно, тогда как на конечностях - продольно. На лице и в области промежности зоны сегментарной иннервации имеют форму концентрических окружностей.
При поражении задних корешков (корешковый синдром, радикулит) наблюдаются:
•сильные спонтанные боли опоясывающего характера, усиливающиеся при движении;
•болезненность в точках выхода корешков;
•корешковые симптомы натяжения;
•сегментарные расстройства чувствительности в зоне иннервации корешков;
•парестезии.
При поражении заднего рога спинного мозга - сегментарно-диссоциированное расстройство чувствительности: выпадение поверхностной чувствительности в соответствующей сегментарной зоне на одноименной стороне при сохранности глубокой чувствительности, поскольку пути глубокой чувствительности не заходят в задний рог.
При двустороннем поражении задних рогов, а также при поражении передней серой спайки, где происходит перекрест путей поверхностной чувствительности, выявляется расстройство поверхностной чувствительности по сегментарному типу с обеих сторон.
Проводниковый тип выпадения глубокой чувствительности наблюдается, начиная с центрального отростка первого нейрона, образующего задние канатики, а поверхностной чувствительности - при поражении, начиная с аксона второго нейрона, формирующего латеральный спиноталамический путь в боковых канатиках спинного мозга.
При половинном поражении спинного мозга развивается синдром Броун-Секара, характеризующийся выпадением глубокой чувствительности, центральным парезом на стороне очага и нарушением поверхностной чувствительности на противоположной стороне, сегментарными расстройствами на уровне пораженного сегмента.
При поперечном поражении спинного мозга отмечается двустороннее поражение всех видов чувствительности по проводниковому типу.
Синдром экстрамедуллярного поражения. Первоначально происходит сдавление прилегающей половины спинного мозга снаружи, затем поражение всего поперечника; зона расстройства поверхностной чувствительности начинается с дистальных отделов нижней конечности, а при дальнейшем росте опухоли она распространяется вверх (восходящий тип нарушения чувствительности).
Внем выделяют три стадии: 1 - корешковая, 2 - стадия синдрома Броун-Секара, 3 - полное поперечное поражение спинного мозга.
Синдром интрамедуллярного поражения. Сначала поражаются медиально расположенные проводники, идущие от вышележащих сегментов, затем - латерально расположенные, идущие от нижележащих сегментов. Поэтому сегментарные расстройства - диссоциированные анестезии, периферические параличи преимущественно в проксимальных отделах и проводниковые расстройства температурной и болевой чувствительности распространяются от уровня поражения сверху вниз (нисходящий тип расстройства чувствительности, симптом «масляного пятна»). Поражение пирамидного пути менее выражено, чем при экстрамедуллярном процессе. Отсутствуют стадия корешковых явлений и синдром Броун-Секара.
При полном поражении латерального спиноталамического пути и в том, и в другом случае отмечается контралатеральное выпадение чувствительности на 2-3 сегмента ниже уровня поражения. Например, при экстрамедуллярном очаге на уровне Th8слева расстройство поверхностной чувствительности на противоположной половине тела будет распространяться
снизу до уровня Th10-11, а при интрамедуллярном процессе на уровне Th8 будет распространяться на противоположной половине тела с уровня Th10-11 вниз (симптом «масляного пятна»).
При поражении проводников чувствительности на уровне ствола мозга, в частности медиальной петли, возникает выпадение поверхностной и глубокой чувствительности на противоположной половине тела (гемианестезия и сенситивная гемиатаксия). При частичном поражении медиальной петли возникают диссоциированные проводниковые расстройства глубокой чувствительности на противоположной стороне. При одновременном вовлечении в патологический процесс черепных нервов могут наблюдаться альтернирующие синдромы.
При поражении зрительного бугра выявляется нарушение всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне, причем гемианестезия и сенситивная гемиатаксия сочетаются с явлениями гиперпатии, трофическими расстройствами, нарушением зрения (гомонимная гемианопсия).
Таламический синдром характеризуется гемианестезией, сенситивной гемиатаксией, гомонимной гемианопсией, таламическими болями (гемиалгия) на противоположной стороне. Наблюдается таламическая рука (кисть разогнута, основные фаланги пальцев согнуты, хореоатетоидные движения в кисти), вегетативно-трофические нарушения на противоположной очагу стороне (синдром Арлекина), насильственные смех и плач.
Вслучае поражения задней 1/3 задней ножки внутренней капсулы возникают гемианестезия, сенситивная гемиатаксия, на противоположной очагу стороне - и гомонимная гемианопсия; при поражении всего заднего бедра - гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (на парализованной стороне сенситивная гемиатаксия не определяется); при поражении передней ножки -
гемиатаксия на противоположной стороне (перерыв корково-мостового пути, связывающего кору полушарий большого мозга с мозжечком).
Исследование простых видов поверхностной чувствительности и ее расстройств
Поверхностная чувствительность - способность ощущать раздражения поверхностных тканей (кожи, слизистых оболочек). К ней относятся болевая, температурная и тактильная чувствительность.
В процессе исследования болевой чувствительности исследуется реакция пациента на болевое раздражение его покровных тканей. Обычно пользуются иглой, нанося ею легкие, идентичные по интенсивности уколы и сопоставляя реакцию пациента на симметричных участках покровных тканей, на проксимальных и дистальных отделах конечностей; пациент при этом должен внимательно анализировать свои ощущения и информировать о них врача. При проверке болевой чувствительности, кроме информации от больного об ощущениях («остро», «острее», «тупо», «больно» и т.п.), следует учитывать его мимику, рефлекторное напряжение мышц, поведенческую и вегетативные реакции на болевые раздражители, так как это позволяет иногда в какой-то степени объективизировать даваемую больным информацию о своих ощущениях.
Понижение болевой чувствительности называют гипалгезией, отсутствие болевых ощущений - аналгезией (вариант анестезии, при которой нарушаются и другие виды чувствительности). Если ощущение при нанесении болевых раздражений представляется чрезмерно выраженным, можно говорить о наличии у больногогипералгезии. В тех случаях, когда при оценке чувствительности выявляется повышение порога болевых ощущений, а усиленное по интенсивности сверхпороговое раздражение вызывает взрывчатое, разлитое, трудно локализуемое болевое ощущение, иногда имеющее жгучий (протопатический, вегетативный) оттенок, то говорят о наличии гипалгезии в сочетании с гиперпатией.
Температурную чувствительность проверяют обычно, прикасаясь к коже больного предметами с разной температурой поверхности, при этом удобно пользоваться пробирками с холодной и горячей водой. Понижение температурной чувствительности обозначается как термгипестезия, повышение - термгиперестезия, утрата температурной чувствительности - терманестезия.
Тактильную чувствительность, или осязание, чувство прикосновения, исследуют путем прикосновения к покровным тканям пациента ваткой или мягкой кисточкой.
К поверхностной чувствительности можно отнести и гигрестезию - чувство влажности, которое иногда рассматривается как следствие сочетания тактильного и температурного раздражения.
Исследование глубокой (проприоцептивной) чувствительности и ее расстройств
К глубокой чувствительности принято относить мышечно-суставное чувство, чувство давления и вибрационную чувствительность.
Расстройство глубокой мышечно-суставной чувствительности ведет к нарушению обратной афферентации, позволяющей обеспечивать контроль за ходом выполнения любого двигательного акта. В результате возникает нарушение статики и своеобразная форма двигательных расстройств - сенситивная атаксия. Мышечно-суставное чувство, или чувство положения частей тела в пространстве при движениях (кинестезия), проверяется путем выяснения способности пациента определять характер пассивных движений в различных суставах, производимых обследующим. Обычно раньше обнаруживается расстройство мышечно-суставной чувствительности в дистальных отделах конечностей, прежде всего в пальцах (в межфаланговых суставах).
При проверке мышечно-суставной чувствительности обследующий меняет положение пальцев больного, который при этом должен, прикрыв глаза, сообщить, какой палец и в какую сторону смещается. Вариантом проприоцептивной чувствительности является кинестетическая кожная чувствительность - способность ощущать и дифференцировать направление смещения кожной складки - симптом Байера. Этим обычно пользуются при выяснении состояния глубокой чувствительности на лице и туловище - кинестетической кожной чувствительности.
Чувство давления, или пиестезия, - способность ощущать и дифференцировать давление на покровные ткани. Проверяется путем надавливания с разной силой на кожу больного пальцем или помещением на нее специальных гирек, позволяющих получить количественную
характеристику чувствительности. В норме на разных участках кожи человек ощущает давление от 0,002 г (на лбу, виске, волярной поверхности предплечья) до 1 г (на ногтях). При проверке этого вида чувствительности можно оказывать давление на мышцы или сухожилие.
Вибрационной чувствительностью, или сейсмостезией, называется способность ощущать вибрацию. Для ее проверки пользуются камертоном (обычно С-256). Ножка звучащего камертона устанавливается на кожу над костью. Выясняется, ощущает ли больной вибрацию камертона, и если ощущает, то в течение какого периода. Сведения о вибрационной чувствительности пациента обследующий обычно может сопоставлять с аналогичными ее показателями у себя. Имеет значение выявление выраженного уменьшения длительности ощущения вибрации.
Исследование сложных видов чувствительности
Сложные виды чувствительности формируются как следствие анализа и синтеза поступающих с периферии элементарных сигналов в ассоциативных зонах коры головного мозга, расположенных преимущественно в ее теменных зонах. К ним относятся чувство локализации, дискриминации, двухмернопространственное чувство, стереогноз, чувство массы.
Чувство локализации проверяется путем выявления способности больного к определению локализации наносимых ему тактильных раздражений. Больному предлагается указать место прикосновения к его телу. В норме ошибка при этом не должна превышать 1 см. Расстройство чувства локализации называется топанестезией.
Чувство дискриминации - способность воспринимать несколько (обычно два) одновременно наносимых раздражений тела. Проверять его можно с помощью циркуля Вебера, состоящего из двух заканчивающихся иглами браншей, которые можно раздвигать или сближать по градуированной линейке. В норме способность к дискриминации различна на разных участках тела и варьирует в пределах от 1 мм (на языке) до 6-7 см (на коже спины, плеча или бедра). Двухмерно-пространственное чувство , или дермолексия, проверяется путем выяснения способности больного определять характер элементарных геометрических фигур (круг, крест, треугольник и т.п.), цифр или букв, которые обследующий вычерчивает тупым предметом (спичка, карандаш и т.п.) на коже пациента.
Невозможность больного дифференцировать вычерчиваемые на его коже буквы или цифры иногда называют графостезией.
Трехмерно-пространственное чувство, или стереогноз, определяется следующим образом. В руку закрывшего глаза пациента с сохранным восприятием элементарных ощущений вкладывается тот или иной знакомый ему предмет (монета, канцелярская скрепка, ключ, английская булавка и т.п.), при этом ему предлагается ощупать предмет и назвать его. Расстройство стереогноза - астереогноз, или нарушение трехмерно-пространственного чувства.
Чувство массы, или барестезия, - способность больного дифференцировать массу различных предметов. При проверке его целесообразно пользоваться идентичными по размеру и форме предметами, имеющими разную массу. В норме заметным оказывается изменение массы на 1/40.
2. Спинномозговая жидкость. Состав, циркуляция ликвора. Методы исследования. Синдромы ликворных нарушений.
Спинномозговая жидкость - жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном (подпаутинном)
пространстве головного и спинного мозга.
Функции ликвора:
Предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий, обеспечивает поддержание постоянного внутричерепного давления и водно-электролитного гомеостаза. Поддерживает трофические и обменные процессы между кровью и мозгом, выделение продуктов его метаболизма. Флуктуацияликвора оказывает влияние на вегетативную нервную систему.
Циркуляция ликвора:
Ликвор образуется в мозге: в эпендимальных клетках сосудистого сплетения (50—70 %), вокруг кровеносных сосудов и вдоль желудочковой стенки. Далее цереброспинальная жидкость циркулирует от боковых желудочков в отверстие Монро (межжелудочковое отверстия), затем вдоль третьего желудочка, проходит через Сильвиев водопровод. Затем проходит в четвертый желудочек, через отверстия Мажанди и Лушки выходит в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Ликвор реабсорбируется в кровь венозных синусов и через грануляции паутинной оболочки.
Ликвор это прозрачная, бесцветная жидкость. Давление его в норме 80-120 мл вод.ст. Нормальный состав:
Клетки 1 – 5 штук в 1 куб.мм Глюкоза 2,7 – 3,7 ммоль/л Хлориды 120 – 128 ммоль/л Белок 0,16 – 0,33 г/л
Коэффициент Кафки - отношение альбуминов к глобулинам, колеблется в пределах 0,4-0,6 Относительная плотность 1005 – 1009 рН 7,31- 7,33
Методы исследования:
1)Люмбальная пункция – пунктируют на уровне L3-L4.
2)Цистернальная пункция – между С1 и затылочной долей (в основном используют для ввода красящих веществ.
3)Желудочковая пункция осуществляется через отверстие в черепе.
Ликворныесиндромы:
Состав жидкости, типичный для некоторых заболеваний нервной системы, называется ликворным синдромом. В клинической практике отмечаются следующие наиболее распространенные ликворные синдромы.
Клеточно-белковая диссоциации
Значительное увеличение количества белка при нормальном или умеренно-повышенном содержании белка, повышение давления ликвора, помутнение.
Белково-клеточная диссоциация
Повышение содержания белка при неизмененном или незначительно увеличенном цитозе. Нередко ксантохромная окраска ликвора.
При вторичном гнойном менингите спинномозговая жидкость вытекает чаще под нормальным давлением, имеет вид гноя с огромным количеством клеток. Главным образом полинуклеаров, иногда удается обнаружить кокковые микробы; количество белка увеличено, белковые реакции резко положительные, содержание сахара и хлоридов понижено. Реакция Ланге дает кривую менингококкового типа.
При гонококковом менингите спинномозговая жидкость вытекает под большим давлением, мутная. с хлопьями фибрина, количество белка увеличено, глобулиновые реакции резко положительные. Плеоцитоз доходит до 700—800 форменных элементов в 1 мм3 жидкости, среди которых обнаруживаются внутриклеточно лежащие грамотрицательные диплококки.
При клещевом энцефалите в острой стадии часто наблюдается белково-клеточная диссоциация. Хотя некоторые авторы отмечают умеренный плеоцитоз форменных элементов), с увеличением белка до 60—70 мг%. При пункции повышение давления спинномозговой жидкости отмечается при клещевом энцефалите, я также наблюдается клеточно-белковая диссоциация, особенно в начальном периоде заболевания, которая по истечении 3—4 недель сменяется белковоклеточной.
При менингококковом (эпидемическом) менингите в острой стадии при пункции наблюдается резкое повышение давления спинномозговой жидкости — до 400 мм вод. ст. Жидкость в первые дни заболевания бесцветна, прозрачна, затем становится слегка мутной и окрашивается в желтый цвет. В дальнейшем может наблюдаться гнойная спинномозговая жидкость и выпадение грубых
древовидных хлопьев фибрина. В этот период отмечается нейтрофильный плеоцитоз, а количество клеток в 1 мм3 жидкости исчисляется тысячами. При затяжном менингите преобладают лимфоциты, возрастает общее количество белка, глобулиновые реакции резко положительные. Содержание сахара и хлоридов резко снижается, что происходит параллельно нарастанию тяжести заболевания.
При пневмококковом менингите в острой стадии заметно повышается давление жидкости, при пункции она мутная, зеленоватого цвета, со сгустками фибрина. Количество форменных элементов увеличено до 800—1000 в 1 мм3. Отмечается увеличение белка до 3—4%, глобулиновые реакции резко положительные. В мазке спинномозговой жидкости пневмококки обнаруживаются внеклеточно и очень редко — внутриклеточно.
При стафилококковом менингите жидкость чаще мутная, плеоцитоз достигает 600 и более форменных элементов в 1 мм3, количество белка повышено, глобулиновые реакции резко положительные. При бактериологическом исследовании отмечается наличие стафилококков. При стрептококковом менингите жидкость мутная, вытекает под повышенным давлением, отмечается плеоцитоз с преобладанием полинуклеаров. В некоторых случаях под микроскопом удается наблюдать стрептококки, которые лежат в виде цепочки внутри- и внеклеточно. Отмечается увеличение белка до 1—2%, положительные глобулиновые реакции и резкое снижение количества сахара и хлоридов. Коллоидные реакции дают типичную для острых менингитов кривую.
При туберкулезном менингите в начале заболевания в жидкости отмечается повышение давления (не выше 300 мм вод. ст.), она бесцветна, прозрачна, иногда отмечается опалесценция. Часто бактериологическое исследование дает отрицательные результаты. Через некоторое время после отстаивания в пробирке на поверхности прозрачной, бесцветной жидкости появляется тонкая нежная сетка или пленочка фибрина, реже грубые хлопья. При окраске в ней часто обнаруживают туберкулезные бактерии. Количество форменных элементов жидкости колеблется в широких пределах — от 50 до 3000 клеток в 1 мм3, среди которых преобладают лимфоциты, а количество белка не превышает 50—90 мг%. Глобулиповые реакции и особенно реакция Панди положительны. Количество сахара и хлоридов прогрессивно уменьшается. Ни при одной форме менингита нет такого резкого падения их, как при туберкулезном.
3. Синдромы агнозии и апраксии. Методы исследования. Диагностическое значение.
Гнозис и его расстройства
Способность узнавать предметы по чувственным восприятиям называют гнозисом. Узнавание - сложная функция отдельных анализаторов; вырабатывается в процессе индивидуального опыта, после чего полученная информация закрепляется (функция памяти).
Агнозия
Расстройства узнавания (агнозии) развиваются при поражении вторичных зон в пределах какоголибо одного анализатора.
1)■ Зрительная агнозия (так называемая душевная слепота) возникает при поражении наружных участков коры затылочных долей. При этом больной не может узнавать предметы и их изображение.
2)■ Слуховая агнозия («душевная глухота») - нарушение способности узнавать предметы, не видя их, по характерным звукам (например, собаку - по лаю, часы - по тиканью, связку ключей - по звуку при их встряхивании). Возникает при поражении вторичных зон височной доли доминантного полушария головного мозга.
3)■ Сенситивная агнозия - неспособность узнавать предметы при их воздействии на рецепторы поверхностной и глубокой чувствительности (например, астереогноз - утрата способности узнавать предметы при ощупывании их с закрытыми глазами или в кармане); сопровождает поражение теменной доли доминантного полушария головного мозга.
4)■ Обонятельная и вкусовая агнозии - утрата способности идентифицировать запахи и вкусовые ощущения; появляется при поражении медиобазальных участков коры височной доли.
Праксис и его расстройства
Способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану называют праксисом.
Апраксия
Апраксия - утрата навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта сложных целенаправленных действий (например, бытовых, производственных, а также символической жестикуляции), без выраженных признаков центрального пареза или нарушений координации движений. Выделяют несколько видов апраксий.
■ Идеаторная апраксия обусловлена утратой плана или замысла сложных действий; при этом нарушена последовательность отдельных движений (например, по просьбе показать, как закуривают сигарету, больной чиркает этой сигаретой по коробке, потом достает спичку и протягивает её ко рту). Она возникает при поражении надкраевой извилины теменной доли доминантного полушария. Эта апраксия всегда двусторонняя.
■При конструктивной апраксии страдает правильное направление действий, больным трудно конструировать целое из частей, например, сложить из спичек заданную геометрическую фигуру (ромб, квадрат, треугольник). Конструктивная апраксия встречается при поражении угловой извилины теменной доли доминантного полушария. Эта апраксия также двусторонняя.
■Моторная апраксия - нарушение не только спонтанных действий и действий по заданию, но и действий по подражанию. Она часто односторонняя; при поражении мозолистого тела может возникнуть только в левой руке.
■Кинестетическая апраксия - способность выполнять произвольные движения только при постоянном зрительном контроле; возникает при поражении теменной доли вблизи постцентральной извилины.
■При оральной апраксии смешиваются близкие по артикуляции звуки. Она часто сочетается с моторной афазией при поражении нижних участков постцентральной извилины доминантного полушария.
Методы исследования:
1)Проверка функции лексии: чтение вслух и про себя, при этом отмечаются ошибки (паралексии), которые больной либо замечает, либо нет.
2)Проверка графииписьмо под диктовку, или письменные ответы на вопросы. Наблюдаются параграфии.
3)Проверка гностических функций: предлагается узнавать предметы по зрительным, слуховым, осязательным, вкусовым и обонятельным восприятиям.
4)Исследуется способность выполнять задания врача по показу символических жестов, по конструированию целого из частей, выясняется способность подражать действиям врача.
4.Гипофизарно-гипоталамическая область. Строение. Основные проявления диэнцефального синдрома.
Гипофиз – ЖВС, расположенная в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости.
Вгипофизе различают две доли: переднюю( аденогипофиз) и заднюю (нейрогипофиз). Аденогипофиз состоит из трех типов клеток: ацидофильных, базофильных и клеток хромофобов. Ацидофильные вырабатывают гормон роста и пролактин. Базофильные – ТТГ, АКТГ, гонадотропин, ФСГ, ЛГ. Хромофобные клетки являются источником, из которого дифференцируются хромофилы (ацидофильные и базофильные).
Внейрогипофизе оканчиваются волокна гипоталамо-гипофизарного тракта, идущие от СОЯ и ПВЯ гипоталамуса. По волокнам поступают окситоцин и АДГ.
Гипоталамус расположен на основании мозга и ограничен спереди перекрестом зрительных нервов, сзади маммилярными телами, по бокам – зрительными нервами. Сверху в гипоталамическую область внедряется 3 желудочек.
Отделы гипоталамуса – передний (центры парасимпатической НС), средний (центры обмена веществ и иммунной системы) и задний (центры симпатической НС).
Гипоталамический (диэнцефальный) синдром – комплекс расстройств, возникающий при поражении гипоталамической области межуточного мозга.
Гипоталамические синдромы:
1)Нейроэндокринный (несахарный диабет, синдром Иценко-Кушинга, адипозогенитальный синдром)
2)Вегето-сосудистый синдром (трофические нарушения кожи – экзема, нейродермит, пролежни, сухая себорея, зуд; язвы, эрозии ЖКТ, остеопороз и остеосклероз)
3)Нейромышечный синдром (миастения, миотония, пароксизмальные парезы)
4)Невротический синдром
5)Синдром нарушения терморегуляции (гипо-, гипертермия)
6)Синдром нарушения сна и бодрствования (бессонница или патологическая сонливость)
7)Психастенический синдром (слабость коры ГМ из-за слабости гипоталамуса.
5.Менингеальный синдром. Клинические симптомы раздражения мозговых оболочек. Диагностическое значение.
Раздражение мозговых оболочек, особенно выраженное при их воспалении (менингите) или при субарахноидальном кровоизлиянии, ведет к развитию менингеального синдрома, который характеризуется интенсивной диффузной головной болью, нередко тошнотой, повторяющейся рвотой, другими признаками внутричерепной гипертензии, а также общей
гиперестезией и менингеальными симптомами. Уточнение клинического диагноза в таком случае диктует необходимость поясничного прокола с определением при этом ликворного давления и с последующим анализом ЦСЖ. Только таким путем можно диагностировать менингит, а зачастую и уточнить его форму, по крайней мере, отдифференцировать гнойный менингит от серозного, а также установить наличие субарахноидального кровоизлияния.
Менингизм Следует иметь в виду, что признаки менингеального синдрома возможны и при нормальном
составе ЦСЖ. В таких случаях принято говорить о менингизме. Проявления менингизма обычно обусловлены эндогенной или экзогенной интоксикацией и могут наблюдаться при общих инфекциях, отравлениях, некоторых формах тяжелых метаболических расстройств; отдельные проявления менингеального синдрома возможны при внутричерепной гипертензии, в частности вследствие отека головного мозга.
Менингиты Менингит - обобщенное название генерализованного воспаления мозговых оболочек, точнее -
мягкой мозговой оболочки (генерализованный лептоменингит).
Ригидность затылочных мышц - следствие рефлекторного повышения тонуса мышц-разгибателей головы. При проверке этого симптома обследующий осуществляет пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине, приближая его подбородок к грудине. В случае ригидности затылочных мышц действие это выполнить не удается из-за выраженного напряжения разгибателей головы. Попытка согнуть голову пациента может привести к тому, что вместе с головой приподнимается верхняя часть туловища, при этом не провоцируются боли, как это бывает при проверке корешкового симптома Нери. Кроме того, надо иметь в виду, что ригидность мышц-разгибателей головы может быть и при выраженных проявлениях акинетико-ригидного синдрома, тогда ему сопутствуют и другие характерные для паркинсонизма признаки.
Симптом Кернига. Проверяется этот симптом следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 900 в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза
проводимого исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон. Вместе с тем надо иметь в виду, что при наличии у больного гемипареза на стороне пареза в связи с изменением мышечного тонуса симптом Кернига может быть отрицательным. Однако у пожилых людей, особенно при наличии у них мышечной ригидности, может возникнуть ложное представление о положительном симптоме Кернига.
Кроме упомянутых двух основных менингеальных симптомов, имеется значительное количество других симптомов этой же группы, которые могут способствовать уточнению синдроматического диагноза.
Так, возможным проявлением менингеального синдрома является симптом Лафоры (заострившиеся черты лица больного), как ранний признак менингита. Он может
сочетаться с тоническим напряжением жевательных мышц (тризмом), который характерен для тяжелых форм менингита, а также для столбняка и некоторых других инфекционных болезней, сопровождающихся выраженной общей интоксикацией. Проявлением тяжело протекающего менингита является и своеобразная поза больного, известная как поза «легавой собаки» или поза «взведенного курка»: больной лежит с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами. Признаком резко выраженного менингеального синдрома может быть и опистотонус - напряжение мышц-разгибателей позвоночника, ведущее к запрокидыванию головы и тенденции к переразгибанию позвоночного столба. При раздражении мозговых оболочек возможны симптом Биккеля, для которого характерно почти перманентное пребывание больного с согнутыми в локтевых суставах предплечьями, а также симптом одеяла - тенденция к
удержанию больным стягиваемого с него одеяла, который проявляется у некоторых больных менингитом даже при наличии измененного сознания. Немецкий врач O. Leichtenstern (18451900) в свое время обратил внимание на то, что при менингите перкуссия лобной кости вызывает усиление головной боли и общее вздрагивание (симптом Лихтенштерна).
Возможными признаками менингита, субарахноидального кровоизлияния или сосудистомозговой недостаточности в вертебрально-базилярной системе являются усиление головной боли при открывании глаз и при движениях глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах, свидетельствующие о раздражении мозговых оболочек. Это менингеальный синдром Манна-
Гуревича.
Давление на глазные яблоки, а также надавливание введенными в наружные слуховые проходы пальцами на переднюю их стенку сопровождается выраженной болезненностью и болевой гримасой, обусловленными рефлекторным тоническим сокращением мышц лица. В первом случае речь идет о бульбофасциальном тоническом симптоме, описанном при раздражении мозговых оболочек G. Mandonesi, во втором - о менингеальном симптоме Менделя (описал как проявление менингита, немецкий невропатолог K. Mendel (1874-1946).
Широко известен менингеальный скуловой симптом Бехтерева (В.М. Бехтерев, 1857-1927): перкуссия скуловой кости сопровождается усилением головной боли и тоническим напряжением мышц лица (болевой гримасой) преимущественно на той же стороне.
Возможным признаком раздражения мозговых оболочек может быть и выраженная болезненность при глубокой пальпации ретромандибулярных точек (симптом Синьорелли). Признаком раздражения мозговых оболочек может быть и болезненность точек Керера, соответствующих местам выхода основных ветвей тройничного нерва - надглазничные, в области клыковой ямки (fossa canina) и подбородочные точки, а также точки в подзатылочной области шеи, соответствующие местам выхода больших затылочных нервов. По той же причине возможна и болезненность при давлении на атлантозатылочную мембрану, обычно сопровождающаяся страдальческой мимикой (симптом Кулленкампфа).
Проявлением общей гиперестезии, характерной для раздражения мозговых оболочек, можно признать иногда наблюдаемое при менингите расширение зрачков при любом умеренном болевом воздействии (симптом Перро), а также при пассивном сгибании головы (зрачковый симптом Флатау).