Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Nevrologia

•"Скандированная" речь

•Синдром поражения червя мозжечка

Статическая атаксия

•Диффузная мышечная гипотония

•Атактическая походка с широко расставленными ногами (нарушение контроля центра тяжести), при поражении передней части червя - больной отклоняется и падает вперед, при поражении задней части червя - больной отклоняется и падает назад, при обширных поражениях червя больной не может сидеть или стоять, плохо держит голову (контроль зрения не помогает)

При поражении мозжечка характерны расстройства статики и координации движений, мышечная гипотония и нистагм.

Поражение мозжечка, прежде всего его червя, ведет к нарушениям статики - возможности поддержания стабильного положения центра тяжести тела человека, равновесия, устойчивости. При расстройстве указанной функции возникает статическая атаксия(от греч. ataxia - беспорядок, неустойчивость). Отмечается неустойчивость больного. Поэтому в положении стоя он широко расставляет ноги, балансирует руками. Особенно четко статическая атаксия выявляется при искусственном уменьшении площади опоры, в частности в позе Ромберга. Больному предлагается встать, плотно сдвинув ступни и слегка приподняв голову. При наличии мозжечковых расстройств отмечается неустойчивость больного в этой позе, тело его раскачивается, иногда его «тянет» в какую-то определенную сторону, при этом, если больного не поддержать, он может упасть. В случае поражения червя мозжечка больной обычно раскачивается из стороны в сторону и чаще падает назад. При патологии полушария мозжечка возникает тенденция к падению преимущественно в сторону патологического очага. Если расстройство статики выражено умеренно, его легче выявить в так называемой усложненной или сенсибилизированной позе Ромберга. Больному предлагается

поставить ступни на одну линию, чтобы носок одной ступни упирался в пятку другой. Оценка устойчивости та же, что и в обычной позе Ромберга.

В норме, когда человек стоит, мышцы его ног напряжены (реакция опоры), при угрозе падения в сторону нога его на этой стороне перемещается в том же направлении, а другая нога отрывается от пола (реакция прыжка). При поражении мозжечка (главным образом червя) у больного нарушаются реакции опоры и прыжка. Нарушение реакции опоры проявляется неустойчивостью больного в положении стоя, особенно в позе Ромберга. Нарушение реакции прыжка приводит к тому, что если врач, встав позади больного и подстраховывая его, толкает больного в ту или иную сторону, то больной падает при небольшом толчке (симптом толкания).

При поражении мозжечка походка больного обычно изменена в связи с развитием статолокомоторной атаксии. «Мозжечковая» походка во многом напоминает

походку пьяного человека, поэтому ее иногда называют «походкой пьяного». Больной из-за неустойчивости идет неуверенно, широко расставляя ноги, при этом его «бросает» из стороны в сторону. А при поражении полушария мозжечка он отклоняется при ходьбе от заданного направления в сторону патологического очага. Особенно отчетлива неустойчивость при поворотах. Если атаксия оказывается резко выраженной, то больные полностью теряют способность владеть своим телом и не могут не только стоять и ходить, но даже сидеть.

Преимущественное поражение полушарий мозжечка ведет к расстройству его противоинерционных влияний, в частности к возникновению кинетической атаксии. Она проявляется неловкостью движений и особенно выражена при движениях, требующих точности. Для выявления кинетической атаксии проводятся пробы на координацию движений. Далее приводится описание некоторых из них.

Проба на диадохокинез (от греч. diadochos - последовательность). Больному предлагается закрыть глаза, вытянуть вперед руки и быстро, ритмично супинировать и пронировать кисти рук. В случае поражения полушария мозжечка движения кисти на стороне патологического процесса оказываются более размашистыми (следствие дисметрии, точнее - гиперметрии), в результате кисть начинает отставать. Это свидетельствует о наличии адиадохокинеза.

Пальценосовая проба. Больной с закрытыми глазами должен отвести руку, а затем, не торопясь, указательным пальцем дотронуться до кончика носа. В случае мозжечковой патологии рука на стороне патологического очага совершает избыточное по объему движение (гиперметрия), в результате чего больной промахивается. При пальценосовой пробе выявляется характерный для мозжечковой патологии мозжечковый (интенционный) тремор, амплитуда которого нарастает по мере приближения пальца к цели. Эта проба позволяет выявить и так называемую брадителекинезию (симптом узды): недалеко от цели движение пальца замедляется, иногда даже приостанавливается, а затем возобновляется вновь.

Пальце-пальцевая проба. Больному с закрытыми глазами предлагается широко развести руки и затем сближать указательные пальцы, стремясь попасть пальцем в палец, при этом, как и при пальценосовой пробе, выявляются интенционное дрожание и симптом узды.

Пяточно-коленная проба (рис. 7.3). Больному, лежащему на спине с закрытыми глазами, предлагают высоко поднять одну ногу и затем ее пяткой попасть в колено другой ноги. При мозжечковой патологии больной не может или ему трудно попасть пяткой в колено другой ноги, особенно выполняя пробу ногой, гомолатеральной пораженному полушарию мозжечка. Если всетаки пятка достигает колена, то предлагается провести ею, слегка касаясь передней поверхности голени, вниз, к голеностопному суставу, при этом в случае мозжечковой патологии пятка все время соскальзывает с голени то в одну, то в другую сторону.

Указательная проба: Больному предлагается несколько раз указательным пальцем попасть в резиновый наконечник молоточка, находящегося в руке обследующего. В случае мозжечковой патологии в руке пациента на стороне пораженного полушария мозжечка отмечается мимопопадание вследствие дисметрии.

Симптом Тома-Жюменти: Если пациент берет предмет, например стакан, он при этом чрезмерно раздвигает пальцы.

Мозжечковый нистагм. Подергивание глазных яблок при взгляде в стороны (горизонтальный нистагм) рассматривается как следствие интенционного дрожания глазных яблок (см. главу 30).

Расстройство речи: Речь теряет плавность, становится взрывчатой, фрагментированной, скандированной по типу мозжечковой дизартрии (см. главу 25).

Изменение почерка: В связи с расстройством координации движений руки почерк становится неровным, буквы деформированы, чрезмерно крупные (мегалография).

Пронаторный феномен: Больному предлагается удерживать вытянутые вперед руки в положении супинации, при этом на стороне пораженного полушария мозжечка вскоре происходит спонтанная пронация.

Симптом Гоффа-Шильдера: Если больной держит руки вытянутыми вперед, то на стороне пораженного полушария рука вскоре отводится кнаружи.

Имитационный феномен. Больной с закрытыми глазами должен быстро придать руке положение, аналогичное тому, которое обследующий перед этим придал другой его руке. При

поражении полушария мозжечка гомолатеральная ему рука совершает движение, избыточное по амплитуде.

Феномен Дойникова. Пальцевой феномен. Сидящему пациенту предлагается супинированные кисти с разведенными пальцами положить на свои бедра и закрыть глаза. В случае поражения мозжечка на стороне патологического очага вскоре возникает спонтанное сгибание пальцев и пронация кисти и предплечья.

Симптом Стюарта-Холмса. Исследующий просит сидящего на стуле пациента сгибать супинированные предплечья и в то же время, взяв его руки за запястья, оказывает ему сопротивление. Если при этом неожиданно отпустить руки пациента, то рука на стороне поражения, сгибаясь по инерции, с силой ударит его в грудь.

Гипотония мышц. Поражение червя мозжечка ведет обычно к диффузной мышечной гипотонии. При поражении полушария мозжечка пассивные движения выявляют снижение мышечного тонуса на стороне патологического процесса. Гипотония мышц ведет к возможности переразгибания предплечья и голени (симптом Ольшанского) при пассивных движениях, к появлению симптомов «болтающейся» кисти или стопы при их пассивном встряхивании.

Патологические мозжечковые асинергии. Нарушения физиологических синергий при сложных двигательных актах выявляются, в частности, при следующих пробах (рис. 7.4).

Асинергия по Бабинскому в положении стоя. Если стоящий со сдвинутыми ногами пациент пытается прогнуться назад, запрокинув при этом голову, то в норме в таком случае происходит сгибание коленных суставов. При мозжечковой патологии в связи с асинергией это содружественное движение отсутствует, и больной, теряя равновесие, падает назад.

17. Синдромы поражения периферических нервов и сплетений. Методы исследования диагностическая значимость.

Передние корешки спинного мозга

•Периферический паралич в зоне иннервации сегмента

Задние корешки спинного мозга

•Опоясывающие боли в зоне иннервации сегмента

•Нарушение всех видов чувствительности по сегментарному типу

•Снижение рефлексов и болезненность в точках выхода корешков

•Симптомы натяжения

Конский хвост

•Периферический паралич нижних конечностей

•Периферический тип нарушений функции тазовых органов

•Анестезия нижних конечностей и промежности

•Жестокие нестерпимые боли в ногах, крестце, ягодицах, промежности.

•Частая асимметрия симптомов

Шейное сплетение

•Боли в шее и затылке Нарушение чувствительности по периферическому типу в области задней поверхности

головы, боковой и нижней поверхности лица, под- и надключичной области Паралич диафрагмы

Плечевое сплетение

•Боли, иррадиирующие в руку и усиливающиеся при движении

•Периферический паралич мышц руки

•Снижение сухожильных и надкостничных рефлексов в пораженной конечности

•Нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации плечевого сплетения

Верхняя ветвь плечевого сплетения (паралич Дюшенна-Эрба, уровень иннервации C5-C6 сегментов спинного мозга)

•Периферический паралич проксимальных мышц руки

•Расстройство чувствительности по наружному краю руки

•Снижение рефлекса с m.biceps

Нижняя ветвь плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке, уровень иннервации C7-Th1 сегментов спинного мозга)

•Периферический паралич дистальных мышц руки

•Расстройство чувствительности на внутренней поверхности руки

•Дистальные вегетативно-трофические нарушения

•Снижение карпорадиального рефлекса

•Частое развитие синдрома Бернара-Горнера

Синдром поражения лучевого нерва

•"Свисающая кисть"

•Паралич разгибателей предплечья, кисти и пальцев

•Расстройство чувствительности на дорсальной поверхности плеча, предплечья, тыльной поверхности первого, второго и половины третьего пальца кисти

•Снижение рефлексов с m.triceps и карпорадиального рефлекса

•Дистальные вегетативно-трофические нарушения

Синдром поражения локтевого нерва

•"Когтистая лапа"

•Атрофия мышц кисти, гипотенара, четвертого и пятого пальцев и части предплечья

•Снижение чувствительности на ладонной поверхности пятого пальца кисти, тыльной поверхности четвертого и пятого пальцев, ульнарной части кисти и третьего пальца

•Невозможность сжатия кисти в кулак, ограничение ладонного сгибания кисти, приведения и разведения пальцев

•Разгибательная контрактура в фалангах пальцев

•Дистальные вегетативно-трофические нарушения

Синдром поражения срединного нерва

•"Обезьянья лапа"

•Нарушение ладонного сгибания 1-3 пальцев кисти

•Затруднение оппозиции большого пальца кисти, пронации и разгибания фаланг 2 и 3 пальцев

•Атрофии мышц тенара и предплечья

•Расстройство чувствительности на кисти и ладонной поверхности 1-3 пальцев, лучевой поверхности 4 пальца кисти

•Дистальные вегетативно-трофические нарушения

Поясничное сплетение Синдром поражения бедренного нерва

•Нарушение сгибания бедра и разгибания голени

•Атрофия передней поверхности бедра

•Расстройство чувствительности на нижних 2 передней поверхности бедра и переднеВнутренней поверхности голени

•Выпадение коленного рефлекса

•Положительные симптомы натяжения

Синдром поражения запирательного нерва

•Нарушение приведения бедра, скрещивания ног и поворота бедра кнаружи

•Атрофия аддукторов бедра

•Расстройство чувствительности на внутренней поверхности бедра

Синдром поражения наружного кожного нерва бедра

•Расстройство чувствительности на наружной поверхности бедра

•Парестезии и приступообразные боли по передней поверхности бедра

Крестцовое сплетение Синдром поражения седалищного нерва

•Выпадение функции сгибателей голени

•Атрофия задней поверхности бедра, всей голени и стопы

•Расстройство чувствительности на передней, задней и наружной поверхности голени, на тыльной и подошвенной поверхности стопы и пальцев

•Снижение ахиллова рефлекса

•Боли по ходу нервных стволов сплетения, положительные симптомы натяжения, анталгический сколиоз Вегетативно-трофические нарушения

Синдром поражения большеберцового нерва

•"Пяточная стопа"

•Нарушение подошвенного сгибания стопы и пальцев

•Ротация стопы кнаружи

•Невозможность стоять на носках

•Атрофия икроножных мышц и мышц стопы

•Расстройство чувствительности на задней поверхности голени, подошве, подошвенной поверхности пальцев

•Снижение ахиллова рефлекса

•Частые вегетативно-трофические нарушения и каузалгии

Синдром поражения малоберцового нерва

•"Конская стопа"

•Ограничение тыльного сгибания стопы и пальцев

•Невозможность стоять на пятках

•Свисание стопы книзу и ротация внутрь

•"Петушиная" походка (больной высоко поднимает ногу при ходьбе, чтобы не задевать ею об пол)

•Атрофия мышц передне-наружной поверхности голени

•Расстройство чувствительности на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы, иногда сопровождающееся нерезким болевым синдромом

Синдром поражения ягодичного нерва

Нарушение разгибания бедра и фиксация таза "Утиная" походка Атрофия ягодичных мышц

Синдром поражения заднего кожного нерва бедра

Расстройство чувствительности на задней поверхности бедра и нижних отделах ягодиц

Полиневритический синдром

•(множественное симметричное поражение нервных стволов)

•Периферические параличи преимущественно дистальных отделов конечностей Нарушение чувствительности по "полиневритическому типу" - по типу "носков", "перчаток" и пр.

Парестезии и боли по ходу нервных стволов Снижение кожных и сухожильных рефлексов в области поражения

Нарушение трофики, потливость, похолодание и отек дистальных отделов пораженных конечностей

Радикулярный синдром

•Спонтанные боли (усиливающиеся при движении) Болезненность в точках выхода нервных корешков

Корешковые симптомы натяжения Сегментарные нарушения чувствительности

Невралгический синдром

•Спонтанные боли (усиливающиеся при движении)

•Болезненность в точках выхода нервных корешков

•Боли и гипестезии по ходу нервных стволов

18.Синдром повышения внутричерепного давления.

Внутричерепная гипертензия возникает при увеличении суммарного объемв расположенных в полости черепа тканей (отек мозга, венозный застой, скопление избыточного количества ЦСЖ, новообразование, абсцесс мозга), а также при патологической недостаточности либо уменьшении объема относительно замкнутой полости мозгового черепа (краниостеноз, вдавленный перелом костей свода черепа).

Патогенез

Стадия компенсации – гипертензия компенсируется за счет уменьшения в полост черепа крови и ЦСЖ. Кровь из сосудов полости черепа перемещается в резервные сосудистые пространства, а ЦСЖ уменьшается за счет повышения реабсорбции.

Истощение – декомпенсация внутричерепной гипертензии. Снижение перфузионного давления в сосудах. Если перфузионное давление меньше 50 мм.рт.ст., механизм саморегуляции АД в мозговых сосудах истощается, развивается недостаточность артериального кровотока в мозге.

Симптомы

-головная боль

-тошнота, рвота (ранняя при опухолях задней черепной ямки)

-стойкая икота

-сонливость, угнетение сознания

-двоение (поражение VI ЧН)

-застойные диски зрительных нервов

-преходящие эпизоды нарушения зрения

-увеличение систолического АД, брадикардия (до50 уд./мин), урежение дыхания (триада Кушинга)

При острой ВЧД наиболее надежным диагностическим признаком является угнетение сознания

основные причины:

-объемные поражения

-гидроцефалия

-инсульты

-менингиты, энцефалиты

-нарушения водно-электролитного баланса (гипонатриемия)

-ЧМТ

-эклампсия

-острая гипертоническая энцефалопатия

-гипоксическая энцефалопатия

-метаболические нарушения

другие причины:

-застойная сердечная недостаточность

-хронические обструктиваные заболевания легких

-гиперкапния

-нарушение оттока по яремным венам

-перикардиальный выпот

-заболевания с увеличеним белка в СМЖ (опухоли, с. Гийена-Барре)

-комбинации причин (например, застойная сердечная недостаточность + последствия ЧМТ )

опасности:

-сдавление вещества мозга с диффузной ишемией

-вклинение:

-в большое затылочное отверстие

-под мозговой серп

-транстенториальное:

1/латеральное (динамика):расширение зрачка --> смещение глазного яблока кнаружи,

гемиплегия на другой стороне --> признаки двусторонней дисфункции ствола - расширение зрачков, двусторонний с.Бабинского, центральная нейрогенная гипервентиляция, двусторонняя децеребрационная поза ---> отсутствие феномена кукольных глаз, р-ции глазных яблок на ледяную воду в ушах, атактическое дыхание-->летальный исход

2/центральное: нарушение диэнцефальной области (сонливость, изменения поведения), иногда нарушения дыхания (частые глубокие вздохи, звота, дыхание Чейн-Стокса, сужение зрачка (с сохранением р-ции на свет), ограничение движений глаз кверху, плавающие движения, двусторонее оживление сухожильных р-сов, с.Бабинского, повышение тонуса мышц, иногда контралатеральная гемиплегия ---> стволовые с-мы

при объемных образованиях задней черепной ямки

ранние признаки связаны со сдавлением ствола:

-средний мозг - парез взора вверх, нарушение зрачковых р-ций

-мост - нарушение горизонтальных движений глаз

-миндалин мозжечка - менингизм, глубокое угнетение сознания, остановка дыхания

предупреждение при острых повреждениях головного мозга

1/восстановление проходимости дыхательных путей, достаточная оксигенация, предупреждение и лечение легочных осложнений 2/приподнятое изголовье на 15-30 град 3/ограничение жидкости до 1,5л/сут

4/не вводить р-ры с обилием свободной воды (5%глюкозу и т.п.) 5/поддержка электролитного баланса и КЩР

6/своевременное купирование артериальной гипертензии, гипертермии, эпи-припадков, психомоторного возбуждения 7/избегать сосудорасширяющих средств (антагонистов кальция, нитроглицерина, амиодарона,

гидралазина, аминазина, резерпина, дибазола, роперидола)

8/перед интубацией трахеи, туалетом бронхов - в/в до 50 мг лидокаина (или 1мг/кг тиопентала) с 1мл 0,1% атропина

снижение ВЧД

1/введение осмотических диуретиков

-маннитол (0,25-1г/кг в/в капельно 10-20 мин далее каждые 6 час (начало действия через 1020мин, по окончании - эффект отдачи с усилением отека мозга, целесообразен лишь при явных признаках вклинения)

-глицерол 0,5-1,0 г/кг внутрь с фруктовым соком или 250мл 10% р-ра в/в 1-2 ч, затем через каждые 6 час 24-48 час (начало действия через 12 час, без эффекта отдачи).

Осмолярность крови поддерживать на уровне 300-310 мОсм/л

побочные эффекты:

Из-за увеличения ОЦК возможны:

-усиление сердечной недостаточности и отек легких, а после стимуляции диуреза

-дегидратация и гипокалиемия

маннитол :

-увеличивает деформируемость эритроцитов

-повышает оксигенацию тканей

-уменьшает вязкость крови (особенно - реоглюман)

2/петлевые диуретики (фуросемид, лазикс) 20-40мг в/в или в/м 3 раза в день (возможна комбинация с осмотическими диуретиками, альбумином), профилактическое назначение бесполезно при менее острых случаях - диакарб 250-500 внутрь 2-4 раза в день 3/кортикостероиды дексаметазон 8-12 мг в/в, повторно через каждые 6 час по 4мг в/в или в/м (в тяжелых случаях - до

100мг/сут).Действие через 12 часов эффективны при вазогенном отеке и при опухолях (при ЧМТ,

кровоизлиянии в мозг, цитотоксическом отеке, при ишемии, гипоксии -неэффективны) 4/интубация и ИВЛ в режиме гипервентиляции (снижение ВЧД через 15-30мин, продолжать гипервентиляцию несколько часов, Ра СО2 до 25-30 мм.рт.ст. особая осторожность при ишемии мозга, менингите, тяжелой ЧМТ 5/барбитуратовая кома и церебральная гипотермия (в отделении интенсивной терапии) при

острой гидроцефалии (при менингите, субарахноидальном кровоизлиянии) - пункция желудочков.

19. Синдромы поражения чувствительной и двигательной частей тройничного нерва. Методы исследования. Диагностическое значение.

Тройничный нерв - главный чувствительный нерв лица и ротовой полости; кроме того, в его составе имеются двигательные волокна, иннервирующие жевательные мышцы. Чувствительная часть системы тройничного нерва образована цепью, состоящей из трех нейронов. Клетки первых нейронов находятся в полулунном узле тройничного нерва, расположенном на передней поверхности пирамиды височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты этих клеток направляются к рецепторам кожи лица, а также слизистой оболочке полости рта, а аксоны в виде общего корешка входят в мост и подходят к клеткам, образующим ядро спинномозгового пути тройничного нерва (n. tractus spinalis), обеспечивающее поверхностную чувствительность.

Это ядро проходит через мост мозга, продолговатый мозг и два верхних шейных сегмента спинного мозга. В ядре имеется соматотопическое представительство, его оральные отделы связаны с периоральной зоной лица, а каудальные - с латерально расположенными областями. Нейроны, проводящие импульсы глубокой и тактильной чувствительности, также расположены в полулунном узле. Их аксоны направляются к стволу мозга и заканчиваются в ядре среднемозгового пути тройничного нерва (nucl. sensibilis n. trigemini), расположенном в покрышке моста мозга.

Волокна вторых нейронов от обоих чувствительных ядер переходят на противоположную сторону и в составе медиальной петли(lemniscus medialis) направляются в таламус. От клеток таламуса начинаются третьи нейроны системы тройничного нерва, аксоны которых проходят через внутреннюю капсулу, лучистый венец и направляются к клеткам коры больших полушарий мозга в нижних отделах постцентральной извилины.

Чувствительные волокна V пары черепных нервов группируются в три ветви: I и II ветви - чисто двигательные, III ветвь содержит двигательные и чувствительные волокна. Все ветви отдают пучки волокон, иннервирующие твердую мозговую оболочку (rr. meningeus).

I ветвь - глазной нерв (n. ophthalmicus). После выхода из полулунного узла поднимается кпереди и кверху и прободает наружную стенку пещеристой пазухи, выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь в надглазничной вырезке(incisura supraorbitalis) у медиального края верхней части глазницы. Глазной нерв разделяется на три ветви: носоресничный, слезный и лобный нервы. Обеспечивает чувствительность в области кожи лба, передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, слизистой оболочки верхней части носовой полости, глаза, решетчатой пазухи, слезной железы, конъюнктивы и роговицы, твердой мозговой оболочки, мозжечкового намета, лобной кости и надкостницы.

II ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) также прободает наружную стенку пещеристой пазухи, выходит из полости черепа через круглое отверстие (f. rotundum) и вступает в крылонёбную ямку, где отдает три ветви - подглазничный (n.infraorbitalis), скуловой (n. zygomaticus) и крылонёбные нервы (nn. pterygopalatini. Основная ветвь - подглазничный нерв, пройдя в подглазничном канале, выходит на поверхность лица через подглазничное отверстие (f. infraorbitalis), иннервирует кожу височной и скуловой областей, нижнего века и угла глаза, слизистую оболочку задних решетчатых ячеек и клиновидной пазухи, полости носа, свода глотки,

мягкого и твердого нёба, миндалин, зубы и верхнюю челюсть. Наружные ветви подглазничного нерва имеют связи с ветвями лицевого нерва.

III ветвь - нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Смешанная ветвь формируется ветвями чувствительного и двигательного корешков. Из полости черепа выходит через круглое отверстие (f. rotundum) и вступает в крылонёбную ямку. Одна из конечных ветвей -

подбородочный нерв (n. mentalis) выходит на поверхность лица через соответствующее отверстие нижней челюсти (f. mentalis).Нижнечелюстной нерв обеспечивает чувствительную иннервацию нижней части щеки, подбородка, кожи нижней губы, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода, части внешней поверхности барабанной перепонки, слизистой оболочки щеки, дна полости рта, передних 2/3 языка, нижней челюсти, твердой мозговой оболочки, а также двигательную иннервацию жевательных мышц:mm. masseter, temporalis, pterygoideus

medialis и lateralis, mylohyoideus, переднее брюшко m. digastricus, m. tensor tympani и m. tensor veli palatini.

Нижнечелюстной нерв связан с узлами вегетативной нервной системы - с ушным (gangl.

oticum), поднижнечелюстным (gangl. submandibulare), подъязычным (gangl. sublinguale). От узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам. Совместно с барабанной струной (chorda tympani) обеспечивает вкусовую и поверхностную чувствительность языка.

Методика исследования. Выясняют у больного, не испытывает ли он болевых или других ощущений (онемение, ползание мурашек) в области лица. При пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва определяется их болезненность. Болевую и тактильную чувствительность исследуют в симметричных точках лица в зоне иннервации всех трех ветвей, а также в зонах Зельдера. Для оценки функционального состояния тройничного нерва имеет значение состояние конъюнктивального, корнеального, надбровного и нижнечелюстного рефлексов. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы исследуют путем легкого прикосновения полоской бумаги или кусочком ваты к конъюнктиве или роговице (рис. 5.15). В норме при этом веки смыкаются (дуга рефлекса замыкается через V и VII нервы), хотя конъюнктивальный рефлекс может отсутствовать у здоровых людей. Надбровный рефлекс вызывают ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век. Нижнечелюстной рефлекс исследуют постукиванием молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте: в норме происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц (дуга рефлекса включает чувствительные и двигательные волокна V нерва).

Для исследования двигательной функции определяют, не происходит ли смещения нижней челюсти при открывании рта. Затем исследующий накладывает ладони на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больного несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон.

Симптомы поражения.

Поражение ядра спинномозгового пути тройничного нерва проявляется расстройством поверхностной чувствительности по сегментарному типу (в зонах Зельдера) при сохранении глубокой (чувство давления) вибрации. Если поражаются каудальные отделы ядра, возникает анестезия на боковой поверхности лица, проходящей ото лба к ушной раковине и подбородку, а при поражении орального отдела полоса анестезии захватывает участок лица, расположенный вблизи средней линии (лоб, нос, губы).

При поражении корешка тройничного нерва (на участке от выхода из моста до полулунного узла) возникает нарушение поверхностной и глубокой чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва (периферический или невритический тип поражения). Сходная симптоматика наблюдается и при поражении полулунного узла, при этом могут появляться герпетические высыпания.

Вовлечение в патологический процесс отдельных ветвей тройничного нерва проявляется рас стройством чувствительности в зоне их иннервации. Если страдает I ветвь, выпадают

конъюнктивальный, корнеальный и надбровный рефлексы. При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс, возможно снижение вкусовой чувствительности на передних2/3 языка соответствующей стороны.

Раздражение тройничного нерва или его ветвей сопровождается интенсивными пароксизмальными болями в соответствующей зоне иннервации (невралгия тройничного нерва). На коже лица, слизистых оболочках носовой и ротовой полостей выявляются пусковые (триггерные) точки, прикосновение к которым вызывает болевой разряд. Пальпация точек выхода нерва на поверхность лица болезненна.

Ветви тройничного нерва анастомозируют с лицевым, языкоглоточным и блуждающим нервами и содержат симпатические волокна. При воспалительных процессах в лицевом нерве возникают боли в соответствующей половине лица, чаще всего в области уха, за сосцевидным отростком, реже в области лба, в верхней и нижней губах, нижней челюсти. При раздражении языкоглоточного нерва боль распространяется от корня языка до его кончика.

Поражение двигательных волокон III ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их слабость, отклонение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных мышц. При двустороннем поражении отвисает нижняя челюсть. При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы настолько напряжены, что разжать челюсти невозможно. Тризм может возникать при раздражении центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей. При этом нарушается или совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Вследствие двусторонней корковой иннервации двигательных ядер тройничного нерва при одностороннем поражении центральных нейронов нарушения жевания не возникает.

20. Альтернирующие параличи. Их характеристика на отдельных примерах (Джексона, МийарГублера, Вебера)

Альтернирующие синдромы — симптомокомплексы, характеризующиеся сочетанием поражения черепных нервов на стороне очага с проводниковыми нарушениями движения и чувствительности на противоположной стороне. Возникают при поражении одной половины ствола головного мозга, спинного мозга, а также при одностороннем комбинированном поражении структур головного мозга и органов чувств. Различные А. с. могут быть вызваны нарушением мозгового кровообращения, опухолью, черепно-мозговой травмой и др.

Наиболее распространены А. с., связанные с поражением ствола головного мозга, проявляющиеся на стороне очага нарушением функции черепных нервов по периферическому типу (вследствие поражения их ядер или корешков) и проводниковыми расстройствами на противоположной стороне (гемиплегия, гемипарез, гемианестезия, гемиатаксия и др. вследствие поражения волокон пирамидного пути, медиальной петли, спиноталамического пути, мозжечковых связей и др.). К стволовым А. с. относится также перекрестная гемиплегия (паралич одной руки и противоположной ноги), возникающая при поражении в области перекреста пирамидных путей на границе продолговатого и спинного мозга. В зависимости от локализации очага поражения в стволе мозга различают бульбарные (очаг в продолговатом мозге), понтинные (поражение моста головного мозга), педункулярные (очаг в ножке мозга) А. с. Существуют А. с., связанные с повреждением нескольких отделов ствола мозга и экстрацеребральные А. с.

Синдром Джексона обусловлен поражением ядра подъязычного нерва и волокон пирамидного пути. На стороне патологического очага развивается периферический паралич мышц языка (отклонение языка в сторону поражения, атрофия половины языка, иногда фибриллярные подергивания в языке, реакция перерождения при исследовании электропроводимости мышц языка), на противоположной стороне — центральная гемиплегия или гемипарез конечностей. Синдром Мийяра — Гюблера определяется при поражении ядра или корешка лицевого нерва и пирамидного пути. На стороне поражения — односторонний