Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Nevrologia

Характерна внезапность возникновения тиков, быстрота их осуществления. Попытки произвольно затормозить их обычно не имеют успеха. Движения однотипны в своих проявлениях (резкие, быстрые, порывистые), иногда больные наносят себе серьезные травмы, поскольку не могут контролировать внезапные движения. Постепенно к двигательным тиками присоединяются звуковые симптомы: произнесение отдельных звуков и нечленораздельных слов является характерной особенностью синдрома. В некоторых случаях может отмечаться так называемая эхолалия, то есть навязчивое повторение слов, слогов или звуков. В половине случаев при синдроме Туретта возможны вокальные тики с неприличными ругательными словами, а так же неприличные жесты. При этом больные прекрасно осознают неприемлемость и

неадекватность своего поведения, но никак не могут контролировать свое поведение. Из-за этого возможны вторичные психические расстройства - депрессии с подавленностью и замкнутостью, заниженная самооценка и избегание контактов с людьми. Если учесть тот момент, что тики усиливаются при эмоциональном напряжении, то такие больные особенно дискомфортно чувствуют себя в общественным местах, когда замечают, что окружающие, не догадываясь об их болезни, настроены враждебно.

Одной из важных сторон лечения синдрома Туретта является психологическая работа с такими людьми, эмоциональная их поддержка и участие. Начавшись в детском возрасте, заболевание может проявляться на протяжении всей жизни; с возрастом возможно некоторое сглаживание симптоматики, т.к. больные учатся избегать неприятных ситуаций, сглаживать проявления своей болезни. В лечении синдрома используют психотерапию и лечение психотропными препаратами, особенно нейролептиками. Лечение препаратами позволяет несколько ослабить выраженность тиков, а так же уменьшить раздражительность и эмоциональную напряженность.

75. Миопатический синдром при соматических заболеваниях. Этиология, патоморфология, патогенез, диагностика, лечение.

Миопатические синдромы - фенокопии наследственных миопатии или симптоматические формы. По клиническим признакам они напоминают миодистрофии наследственного характера, однако, лишь являются симптомами основного заболевания. Миопатические синдромы могут формироваться при эндокринных заболеваниях, болезнях инфекционно-аллергической природы, при ряде болезней наследственного и ненаследственного происхождения, в том числе при злокачественных опухолях, а также интоксикациях.

Причины:

1.Наследственные причины: 1.1. Мышечные дистрофии, 1.2. Метаболические миопатии

2.Инфекционные заболевания: газовая гангрена, стафилококковый миозит, вирусы( Коксаки, гриппа ECHO), паразиты( цистицеркоз, трихинеллез)

3.Воспалительные процессы: полимиозит, дерматомиозит, саркоидоз

4.Новообразования : неврологические нарушения на фоне паранеопластического синдрома

5.Гормональные причины( см. ниже)

6.Интоксикация ЛС: кортикостероиды, галотанзлокачественная гипертермия.

Чаще всего миопатии возникают при поражении эндокринной системы. Миопатический синдром может возникать при гипертиреозе.

Клиника

Он дебютирует поражением мышц преимущественно проксимальных отделов ног, часто в сочетании с болью и мышечными спазмами в руках и ногах (крампи). Затем вовлекаются мышцы кистей, шеи, краниальной мускулатуры (дисфония, «смазанная» речь, фасцикуляции в языке). Характерна в большинстве случаев сохранность или даже оживление глубоких рефлексов. Своеобразно нарушается также моторика, в особенности походка: ноги широко расставлены, отсутствуют содружественные движения рук (ахейрокинез), затруднен подъем по лестнице, вставание, отмечается усталость при ходьбе даже на короткие расстояния. В отличие от случаев прогрессирующей мышечной дистрофии уровень креатинфосфокиназы в сыворотке крови

нормален. Миопатический синдром характерен для гиперкортицизма (болезнь Иценко — Кушинга, длительное применение глюкокортикоидов — стероидная миопатия), возможен при злокачественных новообразованиях. Миастенический синдром встречается при эндокринопатиях. Известен миастенический синдром Ламберта — Итона при бронхогенном раке, особенно част миастенический синдром у больных с тиреотоксикозом (в несколько десятков раз чаще, чем в популяции). При этом у 1\3 больных миастенические проявления возникают до развития тиреотоксикоза. Чаще страдают женщины. Прозериновый тест положителен, ЭМГ типична для миастении — прогрессирующее снижение потенциала действия при супрамаксимальной стимуляции двигательного нерва. Имеется ряд характерных для эндокринопатии паттернов поражения ЦНС вне описанных выше признаков соответствующих синдромов. Это прежде всего злокачественный экзофтальм при гипертиреозе: офтальмоплегия, отек век, хемоз, боль в глазах, рейсе — изъязвления роговицы, нарушение зрения (невропатия зрительного нерва) — проявления эндокринной орбитопатии. Эхоорби-тография, КТ и МРТ выявляют характерную картину — утолщение наружных мышц глаза. Тиреотоксический криз другое, притом достаточно острое проявление тиреотоксикоза в виде двигательного беспокойства, сердечно-сосудистых нарушений (аритмия, сердечная недостаточность), диареи, рвоты, гипертермии, делирия. Часто возникает кома с летальным исходом. Коме может предшествовать другое проявление декомпенсации тиреотоксикоза — «апатический» криз (апатический синдром в сочетании с мышечной гипотонией, тахиаритмией и сердечной недостаточностью). Болезненные тетанические судороги мышц, и не только дистальных отделов конечностей (карпопедальный спазм, рука акушера), но и других — живота (абдоми-налгия вплоть до проявлений симптоматики «острого живота»), грудной клетки (кардиалгия), мимической мускулатуры и т. д., характерны для гипопаратиреоза с выраженной гипокальциемией.

Диагностика

Обследование больного с миопатией: анализ крови: СОЭ, аутоантитела (при приобретенных заболеваниях) креатинкиназа — уровень резко повышен вследствие высвобождения из поврежденных мышечных клеток ЭМГ биопсия мышц.

76. Синдром Шершевского-Тернера. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Синдром Х0 обусловлен нехваткой генетического материала, локализованного в Х-хромосоме. Впервые описан Н. А. Шерешевским в 1925 г., а в 1938 г.— 1. Turner. Встречается с частотой 1 : 2500—1 : 3000 новорожденных девочек.

Патоморфологические исследования указывают на недоразвитие половых желез, которые или вовсе отсутствуют, или имеют вид соединительнотканных тяжей с остатками яичниковой ткани и интерстициальных клеток. Нередко обнаруживают пороки развития сердечно-сосудистой системы (коарктацию аорты, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, незаращение боталлова протока), желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы (кистозная почка, подковообразные почки).

Клиника

Диагностировать синдром можно уже в период новорожденности. Дети рождаются с низкой массой и небольшим ростом, умеренная отечность кистей и стоп может наблюдаться в течение нескольких месяцев; низкий рост волос на шее, шея короткая с крыловидными складками, идущими от сосцевидных отростков к плечам, или избыточная подвижность кожи на шее. Из других аномалий развития можно отметить эпикант, сросшиеся брови, птоз, лагофтальм или экзофтальм, гипертелоризм, микрофтальм, колобомы век, широкую плоскую грудную клетку, имитирующую широко расставленные соски, сращение позвонков, клинодактилию, вальгусное искривление стоп, аномалии прикуса, телеангиэктазии кожи и кишечника, остеопороз.

При офтальмологическом исследовании выявляются облаковидные помутнения и снижение чувствительности роговицы, бледность зрительного нерва, сужение артерий на глазном дне, микрофтальм, катаракта.

В неврологическом статусе обычно отклонений не наблюдается, за исключением общей мышечной гипотонии. Психическое развитие в раннем возрасте нормальное или темп его несколько замедлен.

При дерматоглифическом исследовании выявляется изменение кожных узоров пальцев и ладоней. Обычно обнаруживают увеличение частоты ульнарных петель на больших и указательных пальцах. Дистальный осевой трирадиус встречается у 50% больных с синдромом Шерешевского—Тернера. Чаще, чем у здоровых, наблюдается поперечная складка ладони и единственная складка на V пальце. Ладонные узоры очень большие дистальные петли или завитки с большим гребневым счетом. Комплекс указанных симптомов является показанием для исследования соскобов слизистой оболочки полости рта на половой хроматин. Около 80% больных с синдромом Шерешевского— Тернера являются хроматин-негативными, их кариотип 45, ХО. При делециях Xq-, Xp-, а также при кольцевой Х-хромосоме, мозапцизме ХО/ХХ клинические признаки менее выражены, чем при синдроме ХО. В соскобах со слизистой определяются мелкие тельца Барра в меньшем количестве, чем у нормальных девочек.

Диагностика

Диагноз верифицируется исследованием кариотипа лимфоцитов периферической крови. В раннем возрасте синдром следует дифференцировать от гипотрофии другой этиологии, гипотиреоза, врожденных аномалий развития нехромосомной природы; при выраженной избыточности кожи на шее — от cutis laxa и синдрома Элерса — Данлоса.

Лечение

Лечение синдрома Шерешевского—Тернера в раннем возрасте симптоматическое. С целью стимуляции психического и моторного развития применяют церебролизин, аминолон, ацефен, префизон, витамины группы В, массаж, лечебную физкультуру.

77. Хромосомные заболевания. Классификация. Методы диагностики

Хромосомные болезни связанны с хромосомными аберрациями: изменением количества хромосом, нарушением в строении хромосом, при этом структура генного аппарата не изменяется. Изменения количества и строения хромосом ведет к изменениям на клеточном уровне без четкого биохимического дефекта. Основные клинические проявления сводятся к морфологическим изменениям, фенотипа: наблюдаются аномалии в строении тела, различных органов и систем, мелкие дисморфии, так называемые дизэмбриогенетические стигмы.

Все хромосомные болезни делятся на две большие группы:

1.Изменения числа хромосом при сохранении структуры последних - геномные мутации; количество хромосом в каждой паре может уменьшаться - моносомии, или увеличиваться – трисомии, тетрасомии и т. д. Полные трисомии описаны по: 8, 9, 13, 14, 18, 21, 22, и Х- хромосомам, моносомии известны по X-хромосоме. Встречаются мозаичные моносомии по 21 и 22 хромосомам.

2.Изменения структуры хромосом при сохранении общего числа хромосом – хромосомные аберрации (транслокации, делеции, инверсии и др.), это ведет к увеличению или уменьшению хромосомного материала. В последующем приводит к множественным аномалиям развития.

Классификация из лекции: Хромосомные делятся на:

1. Аутосомные: а) количественные изменения(трисомии) б) качественные изменения( синдром кошачьего крика) 2.Половые :

а) количественные( Кляйнфельтера, Шершевского-Тернера) б) качественные

Большинство хромосомных болезней являются спорадическими, возникают вследствие хромосомных аберраций в гамете здорового родителя, или в первых делениях зиготы после оплодотворения, в последнем случае возникает мозаичный вариант организма, часть клеток которого имеет нормальный хромосомный набор, другая часть клеток - аномальный Небольшая чаешь хромосомных аномалий наследуется в потомстве, при этом хромосомные аберрации у родителей сбалансированы и они фенотипически являются здоровыми. К таким сбалансированным хромосомным перестройкам относятся реципрокные транслокации, робертсоновские транслокации и перицентрические инверсии. Факторы, вызывающие хромосомные мутации, многочисленны. Физические факторы (радиация, ультрафиолетовые излучения, переохлаждения, перегревания). Химические факторы (лекарственные препараты, особенно, цитостатики, соли тяжелых металлов, алкоголь, циклические углеводороды и пр.). Биологические факторы (вирусы, бактерии, иммунные препараты). Возникновение хромосомных мутаций зависит от возраста родителей, пола, питания и других факторов. Известно, что суммарный риск иметь ребенка с трисомией по 21 хромосоме (болезнь Дауна) для женщин старше 40 лет в 60 раз выше, чем для женщин 19-24 лет. В данном случае, по-видимому, имеется старение женских гамет и нарушение процесса деления в мейозе. Основным клиническим проявлением хромосомных болезней являются множественные пороки развития, которые формируются в раннем эмбриогенезе (гистогенезе и органогенезе). После рождения выявляются признаки связанные с формированием первичных и вторичных половых признаков при нарушений половых 25 хромосом. Геномные и грубые хромосомные мутации в больших хромосомах ведут к гибели плода на ранних этапах эмбриогенеза. Мертворожденные первых 2-4 недель содержат аномалии хромосом до 70% случаев. Выживают те эмбрионы, хромосомные аберрации у которых не несут летальный эффект. Из геномных мутаций наиболее часто встречаются мутации в числе половых хромосом (болезнь Шерешевского-Тернера, Клайнфельтера, трисомия по X-хромосоме) и трисомии по 21, 18 хромосомам. Хромосомные аберрации – наиболее многочисленны, клинически менее дифференцированы.

Диагностика.

1. Клинический метод

Этот метод включает жалобы больного, анамнез болезни, анамнез жизни, объективный осмотр (терапевтический), специальный осмотр (неврологический, гинекологический и др.). Как и другие группы заболеваний человека (инфекционные, опухолевые, травматические и т. д.) наследственные болезни имеют ряд характерных клинических проявлений, к ним относятся: 1. Медленное, постепенное начало болезни, больной зачастую не может назвать дату заболевания. Исключение составляет эпилепсия. Однако и при ней формирование эпилептического очага медленно - приступообразную клинику в виде припадка дает разрядка этих очагов. 2. Отсутствие видимых причин болезни; для генной патологии нужны экзогенные факторы, хотя они могут влиять на развитие наследственных заболеваний, усиливая или замедляя течение болезненного процесса. 3. Неуклонное прогрессирование. Для наследственных заболеваний, если не проводится патогенетического лечения, обычно не характерны ремиссии или улучшения. Клинические проявления быстро или медленно, но неуклонно прогрессируют. 4. Системность и двусторонность процесса. Биохимические нарушения ведут к поражению целой системы или группы органов; так, не может быть наследственного заболевания в одной руке или ноге. 5. В начале болезни отсутствует такой важный клинический симптом заболевания как боль. При наследственной патологии отсутствует первичный механизм боли, они могут появиться вторично из-за наступающих изменений в организме. Так, при миопатии боли появляются при развитии вторичных контрактур в суставах, при гепатоцеребральной дистрофии боли в области печени появляются при развитии гипертрофического цирроза печени. Следует отметить, что ни одно из этих клинических проявлений не является абсолютным признаком наследственной патологии, однако их совокупность позволяет заподозрить наследственный характер заболевания и определить тактику дальнейшего обследования.

2.Гениалогический метод. 3. Биохимические методы

Как уже указывалось, патогенез всех генных заболеваний связан с дефектом (избытком или недостатком) ферментных систем и нарушением обмена веществ. К сожалению, биохимический дефект выявлен при ограниченном числе наследственных заболеваний, в подавляющем большинстве биохимические изменения не изучены, поэтому биохимические методы имеют применение при пока еще ограниченном числе наследственных заболеваний.

Биохимические методы диагностики являются наиболее достоверными, выявление биохимического дефекта позволяет проводить возможное патогенетическое лечение - наиболее эффективное лечение наследственных заболеваний в настоящее время.

4. Электрофизиологический метод

Для диагностики наследственных заболеваний нервной системы широко применяются исследования электровозбудимости мышц и нервов, электромиография (ЭМГ), электроэнцефалография (ЭЭГ). Так, электроэнцефалография является основным методом диагностики эпилепсии; исследования электровозбудимости нервов и мышц широко применяется при наследственных нервно-мышечных заболеваниях, электромиография - при нервномышечных заболеваниях, экстрапирамидных и пирамидных дегенерациях.

5. Рентгенологические и радиоизотопные методы

Рентгенологические (обзорная рентгенография компьютерная томография, контрастные исследования: сосудов головного мозга, желудочков, цистерн) и радиоизотопные методы (сканирование головного мозга, изотопная миелография, радиография) применяется для дифференциации наследственных заболеваний с экзогенной патологией. Эти методы, не уточняя характера наследственной патологии позволяют отвергнуть или подтвердить опухоли и другие объемные процессы нервной системы, травматические и сосудистые заболевания , паразитарные процессы. Уточнение морфологических изменений в различных отделах головного мозга (мозжечок, кора, подкорковые образования и т. п.) может явиться в ряде случаев важным диагностическим критерием для диагностики дегенеративных процессов, характерных для наследственной патологии.

6. Цитологические методы

Исследование клеток применяется для выявления хромосомной патологии. Наиболее распространенными методами является исследование полового хроматина - телец Бара и кариотипирование. Половой хроматин представляет собой свернувшуюся, неактивную Х- хромосому. С развитием электронной микроскопии появилась возможность изучать строение отдельных хромосом, при этом выявлена неравномерная плотность упаковки элементарных хромосомных нитей хромосом, специфическая только для хромосом данного организма. Последнее исследование используется для идентификации клеток индивидуума. Углубление электронно-микроскопических методов дало возможность картировать хромосомы, т. е. определять местоположение отдельных генных локусов, что привело к развитию целых отраслей науки: молекулярной генетики, генной инженерии и т. п.

7.Близнецовые методы.

Для медицинской генетики имеет значение изучение однояйцевых близнецов, имеющих одинаковый кариотип и соответственно фенотип. У таких близнецов, все фенотипические признаки должны быть одинаковы. Однако известно, что на формирование фенотипических признаков может оказывать существенное влияние и внешняя среда. На примере изучения однояйцевых близнецов можно изучать влияние внешней среды на развитие фенотипа. При этом известно, что внешние факторы могут ослабить или усилить признаки, обусловленные генотипом организма, в том числе и проявление болезни. Знание этих факторов позволяет рекомендовать больным такие условия (режим жизни, диета, работа, воздействие экзогенных факторов и т. п.) при которых проявления болезни были бы минимальными и медленно прогрессирующим.

8.Статистические методы

Статистические методы применяются при анализе родословных для определения статистической вероятности прогноза потомства при различных типах наследования, определения вероятности гетерозиготного носительства, пенетрантности генов. Эти расчеты проводят обычно врачигенетики, однако элементарные знания о статистическом прогнозировании должен иметь каждый врач. Статистические методы применяются также для изучения уровня и структуры

наследственных заболеваний человека, что необходимо для организации медицинской и консультативной помощи данным больным.

9. Популяционный метод

Популяционно-генетические методы изучения наследственной патологии включают исследования факторов, определяющих частоту и клинический полиморфизм наследственных болезней, генетический полиморфизм человеческих популяций и динамику наследственных болезней и наследственного предрасположения. Популяционный метод позволяет анализировать причины концентрации наследственных болезней среди групп населения, выявлять новые их формы, наследственную гетерогенность наследственной патологии, изучать условия формирования генофонда данной популяционной структуры.

10. Экспериментальный метод

Генетические эксперименты на людях вследствие их непредсказуемости и возможности тяжелых генетических последствий, нарушающих генофонд человеческой популяции на земле, запрещены Всемирной конвенцией. Такие эксперименты возможны в условиях детальных знаний о локализации, структуре, биохимизме мутации генных локусов при целенаправленном управляемом скрещивании. Пока эти вопросы имеют чисто теоретический интерес. Однако, с точки зрения медицинской генетики, каждая семья (брачная и внебрачная) есть эксперимент природы. Необходимо изучение генотипа и фенотипа вступающих в брак и последующих детей, что позволяет оценить доминирующие и рецессивные признаки экспрессивность и пенетрантность генов, особенности развития и клинический полиморфизм наследственных заболеваний. Особенно, это касается браков, супруги в которых имеют наследственную патологию.

78.Туберозный склероз Бурневиля-Прингла. Этиология, патоморфология,патогенез,клиника,диагностика,лечение, профилактика.

Эта патология относится к группе факоматозов – группа системных заболеваний, характеризующихся поражением кожных покровов, нервной системы и часто внутренних органов. Подобное сочетание симптомов обуславливается дисэмбриогенезом тканей эктодермального( НТ, кожа) и мезодермального(кровеносные сосуды, внутренние органы) происхождения. Клинически факоматозы проявляются нарушением пигментации кожных покровов, новообразованиями эпительной и соединительной ткани кожи, периферических нервов, ангиомами кожных сосудов, неврологическими нарушениями.

Туберозный склероз наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. Частота среди новорожденных 1 на 60 000. Встречается в виде семейных и спорадических случаев. Чаще болеют мужчины. Генетический дефект в генах TSC1 (9 хромосома) и TSC2 (16 хромосома).

Чаще он развивается спонтанно.При дефектах в названных генах нарушается образование белков (туберина и гамартина), контролирующих рост и деление клеток. При недостатке этих белков развивается склонность к образованию множества доброкачественных опухолей во всех органах и тканях.

Патоморфология. Морфологическая основа заболевания – разрастание глиозных элементов мозга в виде узелков или бугорков белесовато-желтого цвета различной величины, плотных на ощупь, локализующихся в коре головного мозга, белом веществе, подкорковых ганлиях, мозжечке, стволе и желудочках мозга, спинном мозге. Гистологически в этих участках определяются атипичные гигантские клетки с большим количеством отростков и крупным ядром. Описанные новообразования имеют тенденцию к обызвествлению. Помимо этого наблюдаются разнообразные пороки развития и опухоли внутренних органов и участки пигментации на коже. Определяется разрастание глиальных элементов по периферии сетчатки и на диске зрительного нерва.

Клиническая картина. Заболевание проявляется обычно на первом году жизни классической триадой симптомов: эпилептические припадки, поражение кожи и прогрессирующее слабоумие. К этим симптомам присоединяется гидроцефалия, признаки поражения пирамидной и экстрапирамидной систем. Эпилептические припадки с возрастом учащаются. Характер их

полиморфный: развернутые судорожные приступы, малые припадки с так называемыми сааламовыми судорогами (кивательные движения головой вверх,вниз или в стороны, которые могут сопровождаться вскидыванием рук). На коже лица имеются опухолевидные разрастания( аденомы сальных желез Прингла), имеющие вил бабочки с папулами розового или красного цвета. Кроме этого наблюдаются кожные фибромы, папилломы, ангиэктазии, участки седых волос, пигментации, утолщения кожи («шагреневая кожа»). Психические расстройства проявляются прогрессирующим снижением интеллекта, достигающим иногда степени идиотии. Опухоли внутренних органов клинически проявляются редко.

Диагностика. В анализах крови, мочи и цероброспинальной жидкости изменения отсутствуют. На краниограммах могут обнаруживаться отдельные характерные петрификаты, иногда признаки гидроцефалии. При ЭЭГ локальные или диффузные изменения. На глазном дне – очаги новообразований.

Течение и прогноз. Заболевание неуклонно прогрессирует. Длительность жизни не превышает 2025 лет. Смерть наступает в эпилептическом статусе, реже – от интеркурентных заболеваний или нарушения функций внутренних органов.

Лечение. Симптоматическое. Основное внимание следует уделять купированию эпилептических приступов. Назначают бензонал, дифенин, гексамидин, вальпроеву кислоту. При психическом возбуждении, эпилептическом статусе вводят нейролептики(аминазин), транквилизаторы: диазепам(седуксен). Лечение непрерывное. При симптомах внутричерепной гипертензии применяют дегидратирующие вещества, осмотические диуретики. При двигательных нарушениях назначают курсы антихолинэстеразных препаратов, улучшающих передачу возбуждения(прозерин, галантамин) в сочетании с препаратами, влияющими на метаболизм нервных клеток( вит В, ноотропил)

79. Болезнь Гентингтона. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Хорея Гентингтона – наследственное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся постепенным началом обычно в возрасте 35-50 лет, сочетанием прогрессирующих хореических гиперкинезов и психических расстройств( деменция). Иногда в литературе выделяют особую и крайне редкую психическую форму болезни Гентингтона, при которой на протяжении длительного времени преобладают только нарушения интеллектуально-мнестических функций при сохранении моторики и при отсутствии хореических гиперкинезов. Частота встречаемости 2-5 на 100000. Чаще болеют мужчины.

Этиология. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью( 80-85%). Возникает мутантный ген в 4 хромосоме.

Патогенез. Прогрессирующая гибель нервных клетое с выраженным снижением содержания нейромедиаторов ( гамма-аминомасляной кислоты, глутаматдекарбоксилазы, вещества P, энкефалинов) в базальных ганглиях. Выраженное снижение активности дыхательной цепи митохондрий в хвостатом ядре. В клетках черного вещества имеется повышение содержания железа, а в эритроцитах – магния. Не исключаются нарушения допаминового обмена. Считают, что в основе заболевания лежат грубые нарушения окислительного метаболизма. Возникновение двигательных расстройств связано с блоком стрионигральных связей, что приводит к отсутствию контроля над содружественностью движений и мышечного тонуса со стороны черного вещества. В результате оно передает полученные от премоторной зоны коры импульсы к клеткам передних рогов спинного мозга в нерегулярной последовательности.

Патоморфология. Макроскопически обнаруживают атрофию мозга. В подкорковых ганглиях, преимущественно в скорлупе и хвостатом ядре, определяются грубые дегенеративные изменения клеток, уменьшение их числа, разрастание глиальных элементов.

Клиника. Заболевание проявляется в возрасте 30 лет и старше. Первыми симптомами могут быть интеллектуальные расстройства, в дальнейшем постепенно развивается деменция. Одновременно появляются хореические гиперкинезы: быстрые, неритмичные, беспорядочные движения в различных мышечных группах. Выполнение произвольных движений затруднено и больные совершают множество ненужных движений. Например, прии ходьбе они гримасничают, приседают, широко расставляют руки. Однако даже при выраженном гиперкинезе в начале болезни они могут подавлять гиперкинез сознательно. Речь затруднена и также сопровождается излишними движениями. Мышечный тонус снижен. Парезы конечностей и другие очаговые неврологические симптомы не определяются. Нередко наблюдаются эндокринные и нейротрофические расстройства. В 20 % случаев регистрируется атипичный акинетико-ригидный синдром в сочетании с прогрессирующей деменцией. Заболевание неуклонно прогрессирует. Длительность его 5 -10 лет с момента возникновения признаков. Более доброкачественное течение наблюдается при акинетико-ригидной форме заболевания.

Диагностика. Диагноз может вызывать затруднения только при акинетико-ригидной форме. Большое значение играет семейный анамнез, выявление других очагов поражений структур мозга Характер течения заболевания, изменения в цереброспинальной жидкости и дпугие диагностические критерии. На ЭЭГ отмечаются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. МРТ выявляет расширение желудочков и так называемое вдавление таламуса, если заболевание связано с поражением его мелких клеток. При КТ обнаруживают признаки атрофии коры головного мозга. Имеются указания на возможность ранней, доклинической диагностики заболевания на основании исследования чувствительности лимфоцитов крови к рентгеновскому излучению. Дифференцировать хорею следует с хореическим синдромом, возникающим при опухолях головного мозга, сифилисом, энцефалитами, сосудистыми заболеваниями, старческой хореей атеросклеротического происхождения.

Лечение. Специфическое лечение отсутствует. Для подавления гиперкинеза назначают антагонисты допамина: галоперидол по 1 мг 2 раза в сутки, с увеличением дозы каждые 3 -4 дня до достижения терапевтического эффекта. Дают хлорпромазин, резерпин в сочетании с транквилизаторами, допегитом.

80. Энцефалотригеминальный ангиоматоз (Стерджа-Вебера). Этиология, патоморфология,патогенез,клиника,диагностика,лечение, профилактика.

В 1879 г. Sturge описал пациента, страдавшего гемипарезом и эпилептическими припадками, у которого на лице имелась ангиома. В 1922 г. Weber дополнил клиническую картину описанием обызвествлений на рентгенограммах у больных этим синдромом. В 1955 г. он же обозначил заболевание термином «энцефалотригеминальный ангиоматоз».

Основными клиническим симптомами заболевания являются врожденные сосудистые пятна на лице и эпилептические припадки. Кроме того, могут наблюдаться гемипарезы, гемианопсия, гидрофтальм, глаукома, умственная отсталость. Синдром встречается с частотой 1 на 100 ООО

рождений. Заболевание чаще носит спорадический характер, но имеются описания наследственных случаев с доминантным и рецессивным типами наследования и незначительной пенетрантностью.

Патоморфология.

Типичными морфологическими компонентами синдрома являются сосудистые пятна на лице и ангиоматоз оболочек мозга, представляющий собой сеть венул, располагающихся в мягкой оболочке конвекситальной поверхности мозга, чаще в заднетеменных или затылочных его отделах. Пятна и оболочечные ангиомы обычно располагаются на одной стороне. Как правило, в этих же участках отмечается атрофия и обызвествление коры мозга. В атрофированных участках коры отмечаются уменьшение количества нервных клеток, пролиферация фиброзной глии, отложение кальция.

Патогенез.

Согласно мнению большинства исследователей, синдром Стерджа - Вебера является врожденной мальформацией мезодермальных и эктодермальных элементов головной части эмбриона, возникшей под воздействием различных причин как экзогенных, так и генетически обусловленных. Довольно часто отмечается комбинация синдрома Стерджа - Вебера с другими формами факоматозов, а также абортивные, не полностью выраженные случаи болезни.

Клиника

Сосудистые пятна на лице носят врожденный характер. Они обычно располагаются на одной стороне лица, в надглазничной области. Распространенность пятен очень варьирует. Сосудистые пятна плоские, красного или вишнево-красного цвета, бледнеют ори надавливании.

Раннее развитие детей, рожденных с подобным пятном, в большинстве случаев нормальное. Однако уже в конце первого или в начале второго года жизни появляются эпилептические припадки. Они могут развиваться постепенно, начинаясь с одиночных или групповых судорог, но могут возникать и в виде эпилептического статуса, как правило, джексоновского типа. Судорожные подергивания развиваются в конечностях, контралатеральных по отношению к расположению пятен на лице. После каждого приступа могут наблюдаться преходящие гемипарезы, выраженность которых нарастает с течением времени. Нередко отмечается отставание в росте конечностей на пораженной стороне. Довольно часто уже в раннем детском возрасте развивается гемианопсия, нередко имеют место глаукома или гидроцефалия. С течением времени нарастает умственная отсталость.

Рентгенологически можно обнаружить обызвествление в затылочных и теменных отделах мозга. При ПЭГ у большинства больных отмечаются атрофия вещества мозга, расширение субарахноидальных щелей на конвекситальной поверхности и расширение полостей желудочков мозга.

Диагноз

Синдрома Стерджа - Вебера не представляет трудностей. Наличие корковых обызвествлений можно выявить при рентгенографии. Характерные тени располагаются в виде двойных контуров, повторяющих извилины пораженных долей мозга. Компьютерная томография выявляет более обширные области обызвествления, чем это видно при обычной рентгенографии.

Лечение

Носит симптоматический характер. Проводится регулярное и настойчивое лечение противосудорожными средствами. В некоторых случаях для ликвидации судорожных припадков прибегают к хирургическому лечению, удалению пораженных долей мозга.

81. Синдром Дауна. Этиология, патоморфология,патогенез,клиника,диагностика,лечение, профилактика.

Синдром трисомии 21-й хромосомы (синдром Дауна) Симптомокомплекс, обусловленный избытком генов, локализованных в 21-й хромосоме, описан в 1866 г. L. Down. Этиологическую значимость хромосомной аномалии при этом синдроме подтвердили J. Lejeune и др. в 1959 г. В 98% случаев синдром обусловлен регулярной трисомией 21-й хромосомы, в 2% —избыточный хромосомный материал транслоцирован на одну из аутосом (чаще из группы D и G). Может быть также мозаицизм.

Частота болезни Дауна среди новорожденных, по данным различных исследователей, колеблется в пределах 1 : 290 — 1 : 1935. С увеличением возраста матери возрастает частота случаев рождения детей с болезнью Дауна. Среди женщин старше 45 лет она составляет 1 : 20 — 1 : 45 новорожденных, в то время как среди матерей моложе 20 лет — 1 : 700 новорожденных. Транслокационный синдром чаще встречается у детей, рожденных от молодых матерей.

Патологоанатомические изменения

Характеризуются недоразвитием мозга и внутренних органов: аномальное строение головного (микрогирия, пахигирия) и спинного мозга, атрофия мозжечка, задержка процессов миелинизации, нарушения дифференциации различных отделов центральной нервной системы, гетеротопии, врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой или межпредсердной

перегородки) и крупных сосудов, пороки развития кишечника, почек, диафрагмальные и паховомошоночные грыжи.

Клиническая картина.

Заболевание проявляется с рождения, и диагноз в большинстве случаев ставится уже в родильном доме. Внешний вид новорожденного характерен: череп округлой формы, затылок плоский, косой разрез глаз, эпикант, широкая переносица, пятна Брушфильда на радужной оболочке, яркий румянец на щеках, маленькие прижатые к черепу уши; нос маленький, приплюснутый; недоразвитие верхней челюсти, готическое нёбо, рот полуоткрыт, углы его опущены, язык толстый и покрыт поперечными бороздами, гипертрофия сосочков языка (рис. 55). Пальцы кистей и стоп укорочены, V палец часто искривлен, синдактилия, сандалевидная щель между I и II пальцами на ногах. В 50% случаев выявляются гипоплазия половых органов, эндокринные нарушения.

Неврологический статус: выражена общая мышечная гипотония, в результате чего увеличен объем пассивных движений. Новорожденные вялы, адинамичны, крик слабый, болезненпый, нередко нарушены сосание и глотание; безусловные рефлексы угнетены. Аномалия развития голосовых связок является причиной стридорозного дыхания. При наличии порока сердца могут иметь место повторные приступы асфиксии.

Диагностика

Благодаря характерным внешним признакам диагноз болезни Дауна поставить не трудно, за исключением случаев, когда основные симптомы нечетко выражены. Характерны дерматоглифические изменения: поперечная ладонная борозда, повышена частота петель на IV и V пальцах, ульнарных петель на I —III пальцах, дуг — на IV пальцах, завитков — на V пальцах, частота этих узоров на других пальцах снижена; высокий трирадиус, частота истинных узоров в III межпальцевом промежутке на левой руке повышена, на правой — снижена. Даже при отсутствии сомнения в диагнозе следует проводить исследования кариотипа с целью выявления транслокационных вариантов, обнаружение которых является показанием для исследования кариотипа родителей. Если один из родителей является носителем сбалансированной транслокации, то последующее деторождение без аптенатального контроля кариотипа плода не показано. При стертых формах болезни Дауна иногда выявляется мозаицизм, когда одна часть соматических клеток содержит 46 хромосом, а другая — 47. Для обнаружения мозаицизма иногда необходимо провести исследование кариотипа не только в лимфоцитах периферической крови, но и в фибробластах кожи.

Лечение

В период новорожденности сводится к стимулирующей и общеукрепляющей терапии, профилактике интеркурентных заболеваний, рациональному вскармливанию, лечебной гимнастике. В настоящее время с определенным успехом применяют препараты глютаминовой кислоты, церебролизин, тиреоидин, префизон, аминолои, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, кальция пангамат, АТФ, ниамид. Наряду с медикаментозными препаратами большое значение при болезни Дауна придается медико-педагогическим мероприятиям и воспитанию двигательных навыков.

82. Методы диагностики наследственных заболеваний. Задачи медико-генетического консультирования.

Методы исследования наследственных болезней – см в вопросе 77. Здесь более подробно про

генеалогический метод!!!

Гениалогический метод

Составлять генеалогическую карту должен уметь каждый врач. Лицо, от которого начинается составление родословной, называется пробандом. К родословной карте должна быть приложена легенда, содержащая описательные сведения о здоровье, болезнях, причине и возрасте смерти родственников пробанда.