новая папка / Benh Hoc Co Xuong Khop Noi Khoa ыыыы

CÁC THUỐC GIẢM ĐAU DÙNG TRONG THẤP KHỚP HỌC

Nhóm thuốc giảm đau đóng một vai trò quan trọng trong điểu trị các bệnh khớp. Nhóm này ít độc với dạ dày và thận hơn thuốc chông viêm không steroid. Có khá nhiêu thuôc thuộc nhóm nàv. Chúng tôi chì giới thiệu một sõ loại thuôc giảm đau thông dụng.

1.Nguyên tắc chì định càc thuốc giảm đau

-Điều trị nguyên nhân (điều trị đặc hiệu): tác động trên nguyên nhân gây đau.

-Tõn trọng sơ đồ bậc thang theo Tô’ chức Y tế Thế giới (WHO).

-Dùng đường uống là chính đê đơn giàn hoá cách thức sử dụng.

-Tìm liều hiệu quà nhâ't. dung nạp cao nhất (tôn trọng chông chỉ định, tương tác thuôc. tâng dần liều, lưu ý sự phụ thuộc thuỗc...)

2.Sơ đồ bậc thang chì định thuốc giảm theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

-Bặc 1: thuôc không có morphin (paracetamol, sahcyles. thuôc chông viêm không steroid liều thấp, noramidopyrine. Idarac).

-Bậc 2: morphin yếu (codein. dextropropoxyphene, buprenorphine, tramadol).

-Bậc 3: morphin mạnh.

3.Càc nhóm thuốc giảm đau chính

3.1.Thuốc giảm đau bậc 1: thuốc không có morphin

3.1.1.Paracetamol (DafalganS)

-Thành phần hoá học: là dạng hoạt động cùa phenacetin.

-Cơ chế: tác dụng giảm đau do ức chê dẫn truyền cảm giác đau tới thần kinh trung ương, do đó paracetamol được xếp vào nhóm thuôc giảm đau ngoại vi. Paracetamol có tác dụng hạ nhiệt do ức chê các prostaglandin tại vùng dưới đồi. Thuôc không có tác dụng chông viêm. Hiệu quả của thuôc mạnh ngang aspừin. song không gây tôn thương dạ dày tá tràng nên được ưa chuông.

-Chỉ định: là thuốc được chì định đầu tiên trong điêu trị đau triệu chứng. Chì định cho cả phụ nữ có thai và cho con bú.

-Tác dụng không mong muôn: paracetamol dung nạp tốt. hiếm gặp tác dụng không mong muốn, trù trường hợp mẫn cám với thuôc. Nói chung thuốc độc với gan. Trường hợp quá liều (10 gam/ngày). có nguy cơ hoại tư gan cấp).

-Chông chì định: suy tẽ bào gan. mản cảm với paracetamol.

-Liều: 1-6 g/24h. trung bình: 2-3 g 24h.

361

3.1.2.Floctafenine (Idarac®)

-Thuộc nhóm thuốc giảm đau ngoại vi, là thuốc giảm đau đơn thuần, không có tác dụng chống viêm. Tác dụng mạnh hơn aspirin, song không gây tôn thương dạ dày tá tràng và gan.

-Tác dụng phụ: hiếm gặp tác dụng phụ, trừ trường hợp mẫn cảm với thuốc; có thể gây suy thận cấp, giảm tiểu cầu...

-Chống chỉ định: dị ứng vối floctafenin, glafenin. Suy tim nặng, bệnh mạch vành, phối hợp vối thuốc ức chế p.

-Liều: 2-6 viên/ngày (viên nén 200 mg/viên).

3.2.Thuốc giảm đau bậc 2: morphin yếu

3.2.1.Codein

-Thành phần hoá học: là thành phần ester methylic của morphin, có hiệu quà giảm đau bằng 1/10 morphin.

-Chống chỉ định: suy tế bào gan, mẫn cảm thuốc, suy hô hấp, phụ nữ đang cho con bú và

ởcác tháng cuôi thai kỳ.

-Tác dụng phụ: nôn, buồn nôn, táo bón, đau đầu, ngủ gà, dị ứng...

-Biệt dược.

+Dicodin®: chê phẩm giải phóng kéo dài (dihydrocodéine), viên 60 mg, 2 viên/ngày).

+Efferalgan Codein® (Paracetamol + codeine): 4-6 viên/ ngày.

3.2.2.Dextropropoxyphene

-Thành phần hoá học: là dẫn xuất tổng hợp của morphin, có hiệu quả giảm đau bằng 1/10

-1/15 morphin.

-Chông chỉ định: suy tê bào gan, mẫn cảm thuốc, suy hô hấp, cho con bú và vào các tháng đầu và cuối của thai kỳ.

-Biệt dược

+Antalvic®: viên 65 mg, 3—5 viên/ngày.

+Diantalvic® (Paracetamol + Dextropropoxyphene) 4—6 viên/ ngày.

3.2.3.Tramadol

-Tramadol có chế phẩm sử dụng Tramadol đơn độc ( viên giải phóng nhanh 50mg, 100 mg; và các dạng giải phóng chậm có hàm lượng 200 mg hoặc 300 mg. Tramadol cũng có dạng kết hợp với Paracetamol là Ultracet có thành phần Tramadol 37,5mg và Paracetamol 325 mg. Dạng kết hợp làm tăng hiệu quà giảm đau và giảm các tác dụng không mong muôn.

-Thành phần hoá học: Tramadol hydrochloride là thuốc nhóm opioid tổng hợp, tác động giảm đau trung ương, được sủ dụng trong điều trị đau nặng.

362

-Cơ chế hoạt động chính xác của tramadol tương tự morphin: tramadol liên kết với các thụ thế trong não (các thụ thể opioid) rất quan trọng đê truyền câm giác đau đớn từ khắp cơ thể. Tramadol không phải là thuoc thuộc nhóm chống nèm không steroid nên không gây tàng nguy cơ loét hoặc xuất huyết dạ đàv.

-Liều: đôì với ttamadol. liều khuyên dùng là 50-100 mg mỗi 4-6 giờ tuỳ theo mức độ đau. không quá 400 mg/24h. Với ultracet. liều khuyên dùng là 1-2 viên mỗi 4-6 giờ: liều tốì đa 08 viẽn/24h. Đôì với nhóm thuốc này nên tăng dần từ liêu thấp đến cao và sừ dụng Bều thấp nhất có thể.

-Tác dụng không mong muốn: thường gập nhà't là nôn. buồn nôn.

-Chông chì định ờ nhũng bệnh nhân có ý tường tự sát hoặc dễ nghiện, những bệnh nhàn uống nhiều rượu, bệnh nhân bị rỗi loạn cảm xúc hoặc bị trầm cảm. hoặc những bệnh đang dùng thuốc giai lo âu hoặc thuốc chông trầm cảm. 0 những bệnh nhân có độ thanh thài creatinin dưới 30 ml phút, liều ultracet không vượt quá 2 viên mỗi 12 giò. Với bệnh nhân cao tuổi cần phải thận trọng, tránh chì định liêu cao.

3.3.Thuốc giànt đau bậc 3: morphin manh

-Thành phần: chlorhydrate morphin.

-Chế phẩm: dung dịch uống, ống tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch 10. 20. 50. 100. 500 mg (theo chi định cùa khoa dược bệnh viện).

-Tác dụng không mong muốn: nõn. buồn nôn. táo bón. đau đầu. ngú gà. dị ứng. phụ thuộc thuốc... Suy hô hâ'p khi dùng liều quá cao.

-Liểu: cứ 4 giờ/lần. Liều tuỳ theo mức độ đau cùa bệnh nhàn. Thường bắt đầu bang liều 10 mg/lần (5 mg với người già). Giảm liều trong trường hợp suy thận, suy gan tiến triển, người già.

Không có liều tôĩ đa. mà tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân. Liều tõì đa chlorhydrate morphin cho phép ờ Pháp là 30 mg/lần và 180 mg/ngày.

-Sulfate morphin (moscontin®. skenan®).

-Chê pham: viên nén. nang dạng hạt có tác dụng giải phóng kéo dài (12h). Hàm lượng 10.

30.30. 100. 200 mg.viên.

-Liều: thường bát đầu bàng liều 10 mg-3C lần: hai lần ngày.

4. Điều trị hỗ trỢ

-Thuốc chống viêm không steroid

Chi định: dùng đơn độc hoặc kết hợp với morphin trong các trương hợp đau xương viêm khớp, tràn dịch các màng, ung thư xưcng.

-Corticoids

Chi định: đau do chèn ép hoặc phàn ứng viêm <_phù nè' quanh tổ chức u di cân ung thư xương, gan... *ãng áp lực nội sọ.

363

Cách dùng: corticoids tiêm: Solumedrol® liều 2-3 mg/kg/ngày.

- Tia xạ: nhằm mục đích giảm đau. Tia xạ tại vị trí xương tổn thương, chèn ép thần kinh, các di căn não.

-Thuốc chống co thắt: chỉ định trong trường hợp có rôì loạn tiêu hoá.

Trường hợp đau có nguồn gốc thần kinh

-Thuỗc giảm đau thần kinh

+Gabapentin (Neurontin: viên 300 mg). Liều 600 - 900 mg/ngày, chia 2-3 lần.

+Pregabalin (Lyrica; Synapain: viên 75 mg). Liều: 150 - 300 mg/ngày chia 2 lần. Chỉ định: đau thần kinh tọa, hội chứng chèn ép đám rôì thần kinh cánh tay.

Cách dùng: Nên uống vào buổi trưa và tối. cần tăng liều dần. Khởi đầu bằng liều cao ngay

từ đầu có thể gây chóng mặt, buồn non.

Vitamin nhóm B (Bl, B6, B12).

+Neurobion (vitamin Bl, B6, B12): tiêm hoặc uống.

+Neurolatxan- B (vitamin Bl, B6, B12): uống.

+Methycobal (vitamin B12: tiêm hoặc uống).

Chỉ định: đau khởp, đau cột sống nói chung, đặc biệt đau có nguồn gốc thần kinh như đau thần kinh tọa, hội chứng chèn ép đám rô'i thần kinh cánh tay (thường do thoái hoá cột sỗng cỗ hoặc thoát vị cột sỗng cổ).

Cách dùng: Nêu dùng liều cao, đường tiêm hoặc uống.

Trường hợp đau mạn tính

- Thuốc chống trầm cảm ba vòng (Tricyclic antidepressant), chông lo âu. + Amitriptylin (Laroxyl: viên 25 mg).

Chỉ định: đau mạn tính, đau có nguồn gốc thần kinh, có rối loạn giấc ngủ, có yếu tố tâm lý, hoặc đau do ung thư.

Cách dùng: Nên khởi đầu bằng liều thấp: 1/2 viên/ngày. Liều: 25 - 75 mg. Có thê gây chóng

mặt.

+ Dogmatil (Sulpirid: viên 50 mg).

Chỉ định: đau có rối loạn giấc ngủ hoặc có yếu tô' tâm lý.

NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ cơ BẢN - DMADRS - SAARD'S

Nhóm thuôc điểu trị cơ bàn (traitement de font): điều trị theo cơ chế bệnh sinh. Nhóm thuôc này còn có các tên khác đồng nghĩa, theo trường phái AnhMỹ như sau:

DMARD's-Disease Modifying Anti Rheumatis Druds: thuõc chõng thấp khớp có thể thay đổi cơ địa hoặc SAARD's—Slow Acting AntiRheumatis Druds: thuốc chông thấp khớp tác dụng chậm.

Đâv là một nhóm thuỗc có vai trò hết sức quan trọng, được chì định ngay tù đầu. dù bệnh ờ giai đoạn nào. Thường kết hợp vối các thuôc chông viêm và giảm đau. Khi thuốc nhóm này tác dụng đạt hiệu quá (sau 1—2 tháng), có thể giảm liều hoặc bò hãn các thuôc điểu trị triệu chứng. Thường kết hợp 2—3 loại thuốc trong nhóm tuỳ từng trường hợp. Có thẻ tăng hoặc giảm liều thuốc nhóm này đê đạt hiệu quá tối ưu. song thường phải duy trì suốt đòi.

1. Thuốc chống sốt rét tồng họp (Plaquenil®, Quinacrine®)

-Thuôc.

+Hydroxychloroquine (Plaquenil®).

+Quinacrine Hydrochloride (Atabrine®).

-Cơ chế: chưa rõ. có xu hương tác động lên cấc acid nhân, ôn định màng các lysosome và tác động lên các gốc tự do.

-Liều: bắt đầu bàng liều 0.4 g/ ngày, giảm 1/2 liều sau 4-6 tuần.

-Thận trọng: trường hợp có suy giảm G6PD (glucose—6 phosphate dehydrogenase) hoặc có tổn thương gan.

-Nếu không đáp ứng: thay thê loại thuốc khác.

-Ngừng thuỗc: nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc chông sốt rét tông hợp thì việc ngừng thuốc ờ giai đoạn bệnh ôn định có the làm tàng nguv cơ tái phát bệnh bao gồm nhũng triệu chứng chính như viêm mạch, viêm mang não tuy thoáng qua và bệnh thận lupus.

-Chi định: vièm khớp dạng thấp, lupus ban đó hệ thõng, xơ cứng bì toàn thể.

-Chống chi định: phụ nù có thai: thuỗc gây những thiếu hụt bẩm sinh: hờ hàm ếch. tôn thương thần kinh thính giác và thiếu hụt cột sau.

-Liều dùng: 200 - 600 mg/ngày. Việt Nam thương dùng 200 mg ngày.

-Tác dụng phụ: chán ăn. nôn. đau thượng lự: xạm da. khõ da: viêm tô chức lưới ơ võng mạc không hồi phục, gây mù. Tuy nhiên, với liều thấp thì tỳ lệ tai biên này không đáng kè. song cần kiêm tra thị lực. thị trường, soi đàv mắt mỗi 6

365

tháng. Nhiễm độc thần kinh trung ương: đau đầu, những thay đổi về cảm xúc, tâm thần: nên ngừng thuốc. Điểu trị kéo dài có thể gây bệnh thần kinh cơ: giảm trương lực cơ và phản xạ cơ từng đợt.

2.Methotrexat (MTX) liều nhỏ (Rheumatrex®)

-Cơ chế: methotrexat là một chất kháng chuyển hoá, ức chế sinh tông hợp ADN. Do có cấu trúc tương tự acid folic, cơ chê chính của thuốc là tranh chấp vâi vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp ADN. Ngoài ra, methotrexat còn có tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch.

-Chỉ định: hiện nay đây là thuốc DMADRs hàng đầu được chỉ định đỗi với viêm khớp dạng thấp và thấp khơp vẩy nến.

-Liều: 7,5 đến 15 mg mỗi tuần, tiêm bắp hoặc uống.

-Cách dùng: thường khởi đầu bằng liều 10 mg/tuần (4 viên 2,5 mg/viên), tiêm bắp hoặc uống. Liều trung bình 7,5 đến 15 mg mồi tuần. Nếu uông, chia 2 lần sáng, chiểu hoặc uông một lần duy nhất cả liều. Nếu tiêm bắp: mồi tuần một mũi duy nhất. Liều methotrexat có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả. có thể tăng liều dần. Dùng kéo dài nếu có hiệu quả và dụng nạp tốt. Hiệu quả sau 1-2 tháng. Khi đã đạt hiệu quả, có thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm corticoid, chống viêm không steroid rồi đến thuốc giảm đau. Có thể cần duy trì thuốc suốt đời ở liều thấp nhất có hiệu quả và không có tác dụng phụ. Nếu khống có hiệu quả nên đổi các thuôc khác trong nhóm.

Thường kết hợp thuốc chống sốt rét tổng hợp và methotrexate liều nhỏ.

- Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi cho thuốc và kiểm tra trong thời gian dùng thuốc:

+Tẽ bào máu ngoại vi: ngừng thuốc khi số lượng bạch cầu dưối 2000/mm3.

+Enzym gan, chức năng gan (tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh).

+Creatinin.

+Chức năng hô hấp.

+Đối với bệnh nhân là phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, phải có biện pháp tránh thai hữu hiệu. Ngừng thuốc trưốc hai tháng nếu muốn sinh đẻ.

3.Sulfasalazin (Salazopyrine®)

-Thành phần: kết hợp giữa 5—aminosalysilic và sulfapyridin.

-Cơ chê: ức chê các enzym của tẽ bào lympho, tác động lên chuyển hoá prostaglandin, ức chê sản xuất tẽ bào T, ức chê hoạt hoá tê bào lympho B và ức chê hoạt hoá các tê bào tiêu diệt tự nhiên, ức chê lympho B tê bào sản xuất các immunoglobulin (Ig) và yếu tố dạng thấp.

366

-Chỉ đinhviêm khớp phàn ửng, viêm cột sõng dính khớp, viêm khớp mạn tính thiêu niên thể đa khởp, viêm khởp dạng thấp.

-Liều: 2-3 gam/ngày.

Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá. chán ãn. đau thượng vị. ban ngoài da. bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư. viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu. bạch cầu. huyẽt tán. hội chứng dạng lupus.

4.D-penicillamin (Trolovol®, Depen®)

-Cơ chế: ức chế nhóm aldehyd trong phân tủ collagen trường thành, thuỗc có thể làm giảm độ dày cùa da và phòng ngừa các tôn thương nội tạng: làm tàng luân chuyển collagen không hoà tan do cát đứt các cầu disulfid và ức chê sinh tông hợp collagen. Thuỗc cũng có tác dụng ức chê miễn dịch (giảm phức hợp miễn dịch tuần hoàn và yêu tô dạng thấp, ức chẽ đáp ứng cùa lympho với hiện tượng phân bào).

-Chì định: hiện nay được chỉ định duy nhất với xơ cứng bì.

-Liều dùng: bắt đầu bàng liều uô’ng 250 mg/ngày trong 2-3 tháng (xnên 125 mg. 250 mg). tảng đến liều tổì đa. đạt đến 7ÕO - 1250 mg'ngay trong 12 - 2-4 tháng. Nếu đạt hiệu quả. không có các biêu hiện da. sẽ giảm liều chậm cho đến khi đạt bều duy trì 250 mg/ngày. Một sô’ nghiên cứu mới nhất năm 1999 cho thấy dùng liều 125 mg/ngày ít tác dụng phụ hơn và không kém vê' hiệu quà.

-Tác dụng phụ: xảy ra trong khoảng 30 — 40% các trường hợp. bao gồm: sót. chán ản. đau thượng vị. nôn. phát ban. hạ bạch cầu. tiểu cầu. huyết tán. thiếu mâu do suy tuỷ. protein niệu, hội chứng thận hư. nhược cơ nặng, viêm giáp trạng bọng nước, loét miệng, hội chứng dạng lupus. Do vậy 1,4 sô bệnh nhàn phải ngừng thuốc. Các tác dụng khác, đặc biệt như khó chịu về dạ dày. ruột. sô't phát ban sẽ ít gặp hơn nếu dùng thuõc theo kiểu "đi nhẹ. đi chậm". Phải theo dõi lượng bạch cầu. tiểu cầu trong màu và protein niệu.

-Biệt dược: Trolovol®: viên 300mg Depen®: viên 125 và 250 mg.

5.Leflunomide (Arava®)

-Mới được đưa vào sử dụng 10 năm gần đây. Được coi là một loại DMARDs mới Hiện đã có trên thị trường Việt Nam.

-Cơ chế: ức chê tổng hợp pyrimidin cùa con đường chuyên hoà novo.

-Liểu: 100 mg/ngày trong 3 ngày đầu. sau đó duy trì 20mg ngày. Đến khi đạt hiệu quà (6 tháng), có thể dùng liều 10 mg'ngay.

-Cách dùng: dùng đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat.

6.Cyclophasphomide (Cytoxane®)

-Cơ chê: thuộc nhóm ankvlan. Liên kết vói acid nhân và protein bời các mối gãn với các phân từ lớn trong tế bào. Thuốc còn ức chê phản ứng miễn dịch thứ phát.

367

-Chỉ định: lupus, viêm mạch, viêm khớp dạng thấp nặng, bệnh phối kẽ.

-Liêu: — Liểu tấn công: 0,1 — 3,5 mg/kg/ngày (uống một lần duy nhất vào buổi sáng) liên tục đến khi bệnh được kiểm soát thì giảm liều rồi có thê ngừng.

-Liều cao: 10 - 15mg/ kg hoặc 0,5 — lg/m2 cơ thể (phương pháp bolus cyclophosphanud): truyền tĩnh mạch mỗi tháng một lần. Thường kết hợp vởi corticoid.

Chỉ định: lupus có tổn thương thận, mạch máu, thần kinh trung ương.

-Thận trọng: suy thận, vì thuốc đào thải qua thận.

-Tác dụng: làm chậm quá trình xơ hoá ở thận, ngăn ngừa mất chức năng thận, giảm nguy cơ suy thận giai đoạn cuối.

-Tác dụng phụ: khá nhiều: huyết học, suy buồng trứng, vô tinh trùng nếu điều trị kéo dài, viêm bàng quang chảy máu, xơ bàng quang, ung thư bàng quang. Do đó cần làm công thức máu và điều chỉnh liều dựa vào sô’ lượng bạch cầu, tiểu cầu, hematocrit và kiểm tra nước tiểu, soi bàng quang đê tìm những thay dõi ác tính.

7.Cyclosporin A (Neoral® Sandimmune®)

-Cơ chế: ức chê vận chuyển ADN và phòng ngừa sự tích tụ mARN có vai trò tạo ra một sô’ cytokin. Thuốc cũng ức chê các pha ban đầu của sự hoạt hoá tẽ bào T đôi với các đại thực bào, làm giảm tổng hợp các interleukin 2. Thuốc có tác dụng ức chê miễn dịch song không có độc tính đõì với tuỷ xương.

-Chỉ định: các bệnh tự miễn, các thể kháng thuôc của viêm khớp dạng thấp, viêm khốp váy nến.

-Liều: 2-5mg/ kg/ ngày, chia hai lần.

-Cách dùng: dùng đơn độc hoặc kết hợp vởi methotrexat.

-Biệt dược: Neoral® viên 25 và 100 mg; Sandimnume® ông 100 mg.

8.Azathioprin (AZA) (Imuran®) và 6-Mercaptopurrin (6-MP) (urinethol®)

-Cơ chế: ức chê tổng hợp purine.

-Chỉ định: lupus, viêm mạch, viêm khởp dạng thấp nặng.

-Liều azathioprin: 2-3 mg/kg/ngày.

-6-MP: 1-2 mg/kg/ngày

-Biệt dược: Imuran® (Azathioprin) và urinethol® (6—MP): viên 50 mg

9.Các tác nhân sinh học: Etanercept (Enbrel®); infliximab

Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác vối các chức năng của các cytokines hoạt động trong cơ chê bệnh sinh của viêm khởp dạng thấp. Đã được thừ nghiệm và sử dụng tại Mỹ, Pháp và một sô nước khác, chưa có ở nước ta. Trong sô’ này, điên hình nhất là các thuõc kháng TNF.

-Etanercept (Enbrel®): là cấu phần ngoài tê' bào của cơ quan thụ cảm TNF.

368

+Cơ chẽ: chẹn các cơ quan thụ cảm cùa TNF—a hoặc TNF—p. không cho :húng tương tác với các cơ quan thụ cảm TNF trên tẽ bào bê mặt.

+Liều: 10 hoặc 2õ mg hai lần mỗi tuần.

+Cách dùng: đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat.

+Infliximab: là thành phần của kháng thê đơn dòng cô' định ờ người và ờ những .•ùng khác nhau cùa chuột.

+Cơ chế: tác động đặc hiệu trên các dạng hoà tan và qua màng cùa TNF-a

+Liêu: 10 mg/kg truyền tĩnh mạch một liều duy nhất mỗi tháng,

+Cách dùng: đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat.

10.Muối vàng (Solganal®. Ridaura®)

-Cơ chế: chưa rõ. Tác động lên đại thực bào và chức năng cùa bô thể.

-Chì định: viêm khóp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến. Hiện ít được sừ dụng do nhiều tác dụng phụ và hiệu quà kém methotrexat.

-Liều dùng

+ Liều tấn công: 100 mg'tuan. Tiêm bấp mỗi tuần cho đến khi đạt tông liêu là 1.2 đẽn l.õ gam thì chuyên liều duy trì.

Liều duy trì: một mũi ÕO - 100 mg mỗi hai tuần, sau đó một mũi mỗi 3 tuần, rồi một mũi mỗi 4 tuần.

Có thể dùng đường uống: Ridaura® (auranofine): liều duy nhát: 2 viên/ngày kéo dài.

-Tác dụng phụ: ban da. đò da toàn thân, viêm da. ngứa, viêm thận cấp. giảm tiểu cầu. loét miệng. ìa chảy, viêm phôi kẽ càp. viêm thần kinh và múa vờn. nêm gan.

-Biệt dược: Solganal® Õ0 mg. ông Ridaura® (auranofine): viên 3 mg.

369

ĐIỀU TRỊ SINH HỌC (BIOLOGICAL THERAPY)

Trên cơ sở sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh, vê' chức năng cùa mỗi té bào, mỗi cytokine mà hiện nay các thuốc điều trị sinh học đã tạo ra cuộc cách mạng trong việc điều trị các bệnh tự miễn như bệnh nhân viêm khởp dạng thấp, bệnh lupus ban đỏ hệ thống...nhờ hiệu quả cao, tác dụng nhanh, và dung nạp tốt. Nhóm thuốc này bao gồm các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokine hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của các bệnh nói trên. Trong phạm vi bài này, chúng tối trình bày chủ yếu các thuốc điều trị sinh học được ứng dụng nhiều nhất trong bệnh viêm khớp dạng thấp mà việc điều trị theo đích nhắm vào hoạt động của mỗi tế bào, của mỗi yếu tô’ gây tổn thương (các thuốc điều trị theo cơ chế bệnh sinh được tóm tắt ở sơ đồ dưới đây). Nhóm thuốc này đã được ứng dụng trong điều trị các bệnh tự miễn tại các nưởc tiên tiến từ nhiều năm trưởc đây và từ năm 2009, một sô thuấc thuộc nhóm này đã có mặt tại Việt Nam Ngoài cài thiện triệu chứng tại khớp và triệu chứng ngoài khớp trên lâm sàng, thuõc còn hạn chê tổn thương trên X quang (so vói các thuốc điều trị cơ bản kinh điển như methotrexat), hạn chế huỷ khởp, bảo tồn chức năng khớp. Do thuốc giúp kiểm soát tốt bệnh nên ngay cả các bệnh nhân đã sử dụng corticoid dài ngày cũng có thể ngừng hắn hoặc giảm liều corticoid. Thuộc nhóm này có các thuõc ức chê hoặc kháng TNF (còn được gọi là ức chẽ yếu tô’ chông hoại tử khối u), thuốc ức chẽ tế bào B hoặc T như Mycophenolat mofetil (CellCept®) hoặc thuốc ức chê tế bào B (B-cell depletion) như Rituximab (MabThera®, Rituxan ®); ức chẽ các Interleukin 6 như tocilizumab (Actemra ®) v.v...

Đặc điểm chung của nhóm thuốc diều trị sinh học (Biological Therapy)

-Đạt hiệu quả kiểm soát tốt bệnh trên nhiểu phương diện, kiểm soát được bệnh, tránh tổn thương khớp, cải thiện triệu chứng, hạn chê tàn phẽ và nâng cao chất lượng cuộc sông cho bệnh nhân.

-Chỉ định trong các trường hợp bệnh tự miễn (viêm khóp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thông, viêm cột sống dính khớp...) kháng vởi các điểu trị thống thường. Đối vởi bệnh viêm khớp dạng thấp, thường vẫn kết hợp vối methotrexat nếu khống có chống chỉ định. Gần đây nhóm thuốc này được nhiều tác giả khuyên khích sử dụng sởm nhằm tránh huỷ khớp.

-Các thuốc nhóm này nói chung khá an toàn nếu được theo dõi, quàn lý tốt. Tác dụng khống mong muôn đáng ngại nhất của các thuõc này là lao và các nhiễm khuân cơ hội, nhiêm virus (đặc biệt vừus viêm gan B, C), lao, ung thư. Do vậy, trước khi chỉ định thuốc sinh học, cần lưu ý khảo sát phát hiện kịp thời các nhiễm trùng, tình trạng tiêm chủng (Khống nên dùng vac xin sống và bất hoạt đồng thời VỚI các thuôc sinh học), phản ứng quá mẫn, bệnh gan tiên triển và suy gan. Điêu

370