новая папка / Benh Hoc Co Xuong Khop Noi Khoa ыыыы

một số bệnh tự miễn khác như bệnh tuyến giáp (15%), viêm khớp dạng thấp (4%) và lupus ban đỏ hệ thống (2%).

2.Triệu chứng cận lâm sàng

-Phát hiện kháng thể chông lại thụ thể acetylcholin của màng tế bào cơ trong huyết thanh (AchR): Xét nghiệm này dương tính từ 25 - 100% sô’ bệnh nhân tuỳ theo thế (thể càng nặng, tỳ lệ dương tính càng cao). Có 6ÕCO dương tính đối với nhược cơ thể mắt và 85% với thể nhược cơ lan toà. Kháng thể này có thê dương tính giả ờ bệnh nhân lupus và ỡ người họ hàng khoè mạnh cùa bệnh nhân nhược cơ.

-Phức hợp miễn dịch: có thể phát hiện các phức hợp miền dịch ỡ bàn vận động, chù yếu dùng trong nghiên cứu.

-Enzym cơ: tất cả các enzym tàng trong quá trình huy hoại cơ như creatinin phosphokinase

(CPK). cholinesterase, aldolase, transaminase... hoàn toàn bình thường.

-Điện cơ: có các thay đối đặc biệt gợi ý chan đoán là hiện tượng giảm đáp ứng với các kích thích liên tiếp: các phức hợp điện cơ đầu tiên có hình dạng hoàn toàn bình thường, sau đó biên độ giảm dần. chứng tò sự nhược cơ.

-Các xét nghiệm vê hội chứng viêm hoàn toàn âm tính.

3.Tiến triển

-Tháng đầu: 40 % sô bệnh nhân có tổn thương cơ vận nhãn đơn độc. 40% có tổn thương cơ lan toà. 10 % chỉ tôn thương cơ ờ ngọn chi. 10% chì tổn thương cơ ờ miệng hoặc cơ ỡ miệng kèm các cơ vận nhãn.

-Cuối năm đầu. cơ mắt tôn thương ờ hầu hết các bệnh nhân, chì có khoảng 19% có tôn thương khu trú ờ cơ vận nhãn.

-Ba năm đầu: có khoảng 50° 0 sô’ bệnh nhân tữ vong. Số bệnh nhân còn lại có thé thuyên

giảm.

III. CHAN ĐOÁN BỆNH NHƯỢC cơ 1. Chẩn đoản xác định

Chấn đoán xác định dụa vào các dấu hiệu sau

-Triệu chung nhanh chóng mòi cơ sau vặn động: hiện tượng sụp mi...

-Các nghiệm pháp gày xuất hiện sự mói cơ khi bệnh nhân mờ to mắt hoặc giơ thăng tay trước mật . Nếu dương tinh, hoặc sau vài phút sẽ xuất hiện mói cơ (sụp mi hoặc không giữ được tay thảng).

-Test Tensilon: rất có giá trị đè chẩn đoán nhược cơ.

-Các xét nghiệm khác như điện cơ. test huyết thanh có già trị gợi y chẩn đoán.

313

2.Chẩn đoán phân biệt

-Hội chứng Eaton—Lambert: hội chứng cận ung thư có biểu hiện rối loạn tiền synap (presynap) của dẫn truyền thần kinh vận động.

-Các bệnh có tổn thương cơ khác: viêm da cơ (dermatomyositis), viêm đa cơ tự miễn (polymyositis), hội chứng suy nhược mạn tính.

rv. ĐIỂU TRỊ

Bao gồm thuốc ức chê cholinesterase, prednisolon cách ngày, các thuốc điều hoà miễn dịch (azathioprin, cyclophosphamid, cyclosporin), gamma globulin miễn dịch, cắt tuyến ức, lọc huyết thanh.

1. Điều trị nội khoa

-Thuốc ức chẽ enzym cholinesterase

Thuốc được chỉ định cho mọi thể bệnh, đặc biệt loại có tác dụng kéo dài.

-Kết hợp pyridostigmin bromid và neostigmin bromid.

+Pyridostigmin bromid (Mestinon®) (60 mg/ viên), liều từ 1/2 - 4 viên mỗi lần, uống mỗi 3 — 4 h/ lần.

+Neostigmin bromid (15 mg/ viên), liều 180 mg trước khi đi ngủ

-Nếu hội chứng muscarin rõ, chỉ định 0,4— 0,6 mg atropin uốhg 2-3 lần/ 24h.

-Trường hợp sau mổ hoặc nếu bệnh nhân quá yếu: tiêm pyridostigmin bromid (liều tiêm bằng 1/ 3 liều uống) và neostigmin bromid (bằng 1/5 liều uống).

-Trường hợp có tình trạng nhược cơ nặng thêm khi đã tăng liều anticholinesterase, có thể là cơn cholinergic. Sẽ rất khó phân biệt nhược cơ nặng do bản thân bệnh hay do thuỗc. Đê phân biệt, có thể dựa vào các triệu chứng sau: nếu là cơn cholinergic kết hợp với hội chứng muscarinic, sẽ có kèm các triệu chưng nôn, buồn nôn, co giật bụng, tăng tiết khí quản, nhịp chậm. Nói chung, khi liều thuốc đã cao, bệnh nhân khó thở, cần đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản, hô hấp hỗ trợ, ăn qua đường tĩnh mạch, triệu chứng kháng thuốc sẽ mất sau vài ngày.

-Corticoid

Có hơn 50 — 75 % số bệnh nhân đáp ứng tổt với corticoid liêu cao.

Liêu: 1 mg/kg, uống cách ngày (ngày chẵn uô’ng, ngày lẻ không uống thuốc). Thường phải dùng liều này trong 5-6 tháng, sau đó giảm liều, duy trì liều tối thiêu có hiệu quả.

- Các thuốc ức chẽ miễn dịch

+ Azathioprin

Có hơn 50% số bệnh nhân đáp ứng tốt với azathioprin

Liêu: 150 - 200 mg/ ngày, thường phải duy trì ít nhất 3 tháng trở lên. Lưu ý các tác dụng phụ trên gan, thận, suy tủy của thuôc.

+Cyclosporin A CNeoralS Sandimmume s>)

-Đầu tiên thuốc được dùng trong chống thải ghép. Sau được sử dụng như một thuốc DMARD’s đối với viêm khớp dạng thấp và các bệnh có rôì loạn tự miên khác như nhược cơ nặng. Do thuõc chủ yêu ức chê đáp ứng miễn dịch phụ thuộc của tê bào T, và có thể có hiệu quà trong điều trị nhược cơ nặng. Đa số các trường hợp nhược cơ nặng đáp ứng tốt sau 1-2 tháng điêu trị cyclosporin và đạt hiệu quà tôì đa sau 6 tháng hoặc dài hơn.

-Tác dụng phụ cùa thuốc: tôn thương thận và tăng huyết áp.

-Tránh dùng các thuốc tương tác với cyclosporin.

T Cỵclophosphamid (Cy.oxan sEndoxan S)

-Cơ chê: thuộc nhóm ankylan. còn gọi là các thuổc đọc tê bào (cytotoxic therapy). Thuốc liên kết với acid nhàn và protein bời các môi gắn với các phàn tử lớn trong tê bào. Thuốc còn ức chẽ phàn ứng miễn dịch thứ phát.

-Chi định: nhược cơ nặng.

-Có trẽn 50° 0 số bệnh nhãn đáp ứng tốt hoàn toàn, không còn triệu chứng.

-Lọc huyết tương

Chì định trong thé nặng. Hiệu quà tốt trong nhiều trường hợp.

2. Điều trị ngoại khoa: cắt tuyến ức

-Chì định cắt tuyến ức * Có kèm u tuyến ức

-Dùng thuóc kháng cholinesterase không kết quả

+Bệnh nhàn là nũ tré tuổi, có phì đại tuyến ức và có tỳ giá kháng thè cao - Chóng chì định cát tuyến ức

- The mat đơn thuần

+Các trường hợp có nguy cơ do phẫu thuật, trong đó lưu y nguôi già.

•315

Chương 6

ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN

VÀ MỘT SÔ PHƯƠNG PHÁP ĐIÊU TRỊ

ĐỊNH HƯỚNG CHAN ĐOÁN MỘT TRƯỜNG HỢP

ĐAU KHỚP GÓÌ

I. ĐẠI CƯƠNG

Trong thực tế lâm sàng, các bệnh lý có đau khớp gối rất thường gặp. Đau có thể kèm theo các triệu chứng viêm (sưng, nóng, đỏ), có thể tràn dịch hoặc không. Có thể tổn thương khởp gối đơn thuần hoặc kèm theo các khớp khác. Khai thác bệnh sử và tiền sử tỷ mỉ, khám toàn thân, khám các bộ phận cẩn thận và các xét nghiệm cơ bản đơn giản (máu, nước tiểu) có giá trị định hưởng nguyên nhân. Trong số đó, xét nghiệm về hội chứng viêm có tính chất định hưởng các bệnh lý viêm hoặc ác tính, thường cần thiết thăm dò và xử trí tích cực. Điều trị đau khâp gối là điều trị nguyên nhân.

Khởp gối gồm các thành phần: đầu dưối xương đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè,

II. Sơ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU KHỚP Gối sụn chêm, hệ thống gân cơ dây chằng và bao khởp.

-Khởp:

+Khớp đùi - chày bên

+Khốp đùi - chày giữa

+Khốp đùi - bánh chè - Dây chằng:

Có chức năng giữ cho gối khống bị trượt theo chiều trước sau. Quan trọng nhất là dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau.

Giái phấu khỡp gòĩ

Sụn chèm và sụn khớp

-Sụn chêm: có chức năng giảm bớt sự không tương xứng của các diện khớp và bớt đĩ các va chạm khi t ận động khớp.

-Sụn khớp: bao bọc các đầu xúơng. bào vệ các đầu xương và dàn đểu sức chịu lực lẽn toàn bộ bề mật khớp.

- Màng hoạt dịch

Màng hoạt dịch có chức nâng tiết ra dịch khớp. Dịch khớp có vai trò bôi trơn ó khớp, giam ma sát giữa các bè mặt sụn khớp khi cử động và dinh dưỡng trong C khớp.

-Bao khớp và các cấu trúc cạnh khớp

Các thành phần này tham gia vào sự vận động cùa khớp gối và đảm bảo gôi vững chác ớ tư thẽ động: gân cơ tứ đảu đùi. gân cơ thon, cơ bám gàn. cơ bám màng ớ phía trong, gân co nhi đầu đùi ờ phía ngoài, gân cơ sinh đôi ờ phía sau.

III. TRIỆU CHỨNG LẢM SÀNG, CẬN LẢM SÀNG CỦA ĐAU KHỚP Gối

1.Nguyên nhân gây đau khớp gối

-Chấn thương - biến dạng trục: khớp quá lỏng lèo: chân vòng kiềng (đầu gối vẹo trong

— genu varum): càng chân quay vào trong — trục chân hình chữ 0: chân chũ bát (gối vẹo ra ngoài - genu valgum): cảng chân quay ra ngoài - trục chân hình chũ X: chăn bị xoẩn vận (vỡ sụn chèm).

-Các nguyên nhân khác: viêm (mang hoạt dịch, viêm gàn): thoái hoá: sụn chèm, sụn khớp: bất thường mạch máu: hoại tu vô mạch: ung thu (Ung thư nguyên phát hoặc thử phát cùa xương ỏ khớp gôì. u của tô chức phần mềm quanh khớp gôì); đau do tổn thương lân cận (tổn thương khớp háng có thê đau ờ khớp gòì).

2.Triệu chửng lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

-Tinh chàt đau:

Đau kiêu cơ học: gợi V thoái hoá.

Đau kiêu viêm: nếu kểt hợp với dấu hiệu cứng khớp buôi sáng, gợi ý nguyên nhàn viêm khớp dạng thấp. Nói chung là gợi ý nguyên nhân viêm, nhiễm khuân hoặc ung thư.

-Vị tri đau: tại khớp hoặc các diêm bám tận của gàn.

Tình huòng khỏi phát: tự phát, sau chấn thương trục tièp có thê là chấn thương dụng dập. thậm chí có thê xáy ra đã lâu mà bệnh nhân quèn mất hoặc sau bũa ãn uòng thịnh soạn.... Khi bát đầu. đau có the có tính chất cáp tinh, đột ngột (trong vài giờ. vài ngày) hay dần dần àm ý (trong vài tuần thậm chi vài thang).

- Tiên tnên: đau liên tục hay theo đợt. Đau mạn tinh thương biêu hiện theo từng đợt. xen kẽ nhũng đơt tiên triển và những thời kỳ tạm ôn định, cần khai thac chinh xác thòi gian, cách thúc tiên triển trong ngày và trong tuần.

317

- Đánh giá ảnh hưởng tâm thần tình cảm và xã hội nghê nghiệp của nọi cnuni đau: đau có thể liên quan tối stress, các hoàn cảnh tâm lý: tình trạng tinh thần củi bệnh nhân có thể có ảnh hưởng rất lốn tới triệu chứng đau.

• Triệu chứng thực thê

-Xác định chính xác điểm đau tại điểm bám gân, cơ, xương hay khớp hoặ< thần kinh.

-Xác định xem khớp có sưng hoặc tràn dịch không, có thể sò thấy màng hoại dịch phì đại biểu hiện bằng khối sUng, sờ thấy càng, phát hiện ở phần diện khớj cạnh xương bánh chè.

-Nếu khốp sưng, phải phân biệt với sưng cấu trúc quanh khớp như kén màng hoạt dịch (phía khoeo chân). Khi màng hoạt dịch thoát vị qua bao khớp hoặc do các nang bám màng ở quanh khốp bị giãn tạo thành kén Baker ở vùng khoeo chân. Kén Baker chứa dịch khốp, khi dịch khốp thoát vị xuống các khôi cơ kén Baker thường càng và có khi phình to chiếm toàn bộ hõm khoeo hoặc kéo dài đến bắp chân. Có thề sờ thấy các gai xương hay ở người lớn tuổi trong bệnh thoái hoá khớp.

-Tìm sẹo lỗ rò (lao khớp hoặc nhiễm khuẩn, cốt tuỷ viêm...).

• Triệu chứng toàn thăn và các cơ quan khác

-Triệu chứng toàn thân: tìm kiếm hội chứng nhiễm trùng (viêm khớp mủ, viêm khớp do lao...); sốt kéo dài trong bệnh hệ thông; gầy sút, suy kiệt: trong ung thư, di căn xương

-Có thể phát hiện được khối ở bụng hoặc ở vùng hô' chậu: thận to, u ruột hoặc trực tràng, bàng quang, tiền liệt tuyến, buồng trứng, hạch ngoại biên... Nếu có các triệu chứng rốì loạn chức năng hoặc/và toàn thân mới xuất hiện thì rất gợi ý: gầy sút, rối loạn chức năng dạ dày, ruột, sản phụ, phẽ quản-phổi... Điều này gợi ý triệu chứng đau xương khốp là thứ phát, có thể do ung thư di căn. Trường hợp này thường đau nhiều khốp.

3.Triệu chứng cận lâm sàng

-Xét nghiệm

-Hội chứng viêm sinh học.

-Hội chứng miễn dịch

•Bệnh viêm khớp dạng thấp: yếu tô dạng thấp, kháng thể Anti-CCP

•Bệnh hệ thông khác (lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì...).

•Nhóm bệnh lý cột sông huyết thanh âm tính: HLA (Human leukocyte antigen) B27.

-Bilan phosphocalci: tổn thương khớp gô'i có rối loạn bilan này có thể gặp trong sarcom đầu dưối xương đùi.

-Xét nghiệm dịch khớp

318

Bàng các thõng số xét nghiệm dịch khớp - Định hướng nguyên nhãn

* Ghi chú: RF:ỵếu tô dạng thấp. VKDT: l iêm khớp dạng thấp. VK: n khuân. RF: yêu tô dạng thấp

-Chân đoán hình ánh

+ Chụp Xquang quỵ ưốc: khớp gôì (nên chụp hai bên. thăng và nghiêng).

- Trúờng hợp nghi ngờ tổn thương sụn chêm, màng hoạt dịch, đứt dây chàng chéo: chụp cộng hường từ.

m Trường hợp nghi ngỡ có tôn thương xương (sarcom. lao xương...): chụp cất lớp tá tinh. m Xạ hình xương toàn bộ khung xương chì định khi nghi ngờ ung thư di căn xương. Xạ

hình xương ba pha có thè phát hiện tình trạng viêm.

m Chi định các tị tri khác tùy theo bệnh cành làm sàng: vĩ dụ nghi ngờ viêm khớp gốì là triệu chùng cùa bệnh viêm cột sông dinh khớp cần chụp khớp cùng chậu...

IV. GỢI Ý ĐỊNH HÚỚNG CHAN ĐOÁN MỘT sõ BỆNH CÓ TON THƯƠNG KHỚP GỐI

- Đinh hướng chăn đoán dựa trẽn sô lương khớp tòn thương

Báng định hướng chân đoán dựa trèn số lượng khởp tởn thương

319

- Định hướng chẩn đoán phân biệt thoái hoá và viêm khớp gối

Bảng định hướng chẩn đoán đau khớp gối trong thoái hoá và viêm khớp gối

V. MỘT SỐ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG ĐAU KHỚP Gối THƯỜNG GẬP

1.Tổn thương khớp gối đơn độc

-Viêm khớp nhiễm khuấn (lao khớp hoặc viêm khớp do vi khuân, cốt tuý viêm...)

+Rất thường gặp ở các đối tượng có suy giảm miễn dịch: dùng corticoid kéo dài, đái tháo đường, nhiễm HIV... Bất kỳ khớp nào cũng có thể bị tổn thương. Thường viêm một khớp duy nhất. Với viêm khớp nhiễm khuẩn, triệu chứng viêm cấp tại chỗ thường dữ dội. Với lao khớp thường sưng đau là chính, ít nóng và hầu như không bao giờ đỏ. Giai đoạn muộn có thể có lỗ rò (lao khớp hoặc nhiễm khuẩn, cô't tuỷ viêm...).

+Viêm khốp nhiễm khuẩn thường có đường vào (châm cứu, tiêm tại khớp, đinh gai chọc vào...).

+Cân chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm tẽ bào học và nuôi cấy tìm vi khuẩn. Trường hợp nghi viêm khốp do lao, cần xét nghiệm thêm bilan lao (chụp phổi, BK đờm hoặc dịch vị, hạch đồ nêu có hạch, phản ứng mantoux...).

+Xquang quy ước có thể thấy hình ảnh hẹp khe khớp, huỷ xương vế hai phía (hình ảnh soi gương).

320

2.Thoái hoá khớp

-Thường gặp ờ nữ nhiều hơn ờ nam trên 45 tuôi. Tòn thương khớp gôi: thường lúc đầu một bên. sau đó đau cà hai bèn. Tổn thương khớp kèm theo: có thể đau cá các khớp nhò ờ bàn tay (khớp bàn ngón I. ngón xa. ngón gần) song thường bệnh nhân ít đau các khớp này song đã có biến dạng khớp: có các hạt Heberden (ờ ngón xa) hoặc Bouchat (ờ ngón gần). Đau cơ học. dấu hiệu phá ri khớp < 30 phút. Khớp thường không có dấu hiệu viêm (không nóng đỏ. có thè có tràn dịch).

-Xét nghiệm: máu và dịch khớp: không có hội chứng viêm sinh học.

3.Ton thương khớp gối kết họp với càc khớp khác

-Viêm khớp dạng tháp

Gặp ơ nũ. trung niên. Tôn thương khớp gỏi: thường ca hai bên. Tôn thương khớp kèm theo (có thê xuất hiện trước hoặc sau tổn thương khớp gô'i): sưng đau khớp ngón gần. bàn ngón tay. cô tay. khuyu. cô chân, bàn ngón chăn, hai bèn. Thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buối sáng.

Xét nghiệm: yêu tô dạng thấp (dương tinh khoáng 80°o); Các kháng thê Anti- CCP (Cyclic

Citrullinated Peptide) dương tinh. Xèn chi định nêu chi tôn thương một khớp gối. Có thê cần nội soi đê sinh thiẽt màng hoạt dịch khớp gõi đê chan đoán. Chan đoán theo 7 tiêu chuàn ACR 1987.

-Lupus ban đò hệ thòng

Gập ớ nũ. trẻ tuôi. Tôn thương khớp gối: thường cà hai bên. Tôn thương khớp kèm theo: ít khi đau khớp gôi đơn độc. Thường kèm theo súng đau khớp ngón gần. bàn ngớn tay. cô tay. khuỷu, cô chân, bàn ngon chân, hai bên. Triệu chứng khác: ban hình cành bướm, nhạy cảm VỚI ánh nắng, tôn thương thận, sốt kéo dài. rụng tóc. mất kinh...

Chẩn đoán theo 11 tiêu chuẩn ACR 1982.

-Gút

Gặp ơ nam. trung niên hoặc phụ nữ cao tuôi (hiêm gặp ờ nữ). Tôn thương khớp gôi: thường có tràn dịch. Có tính chất nóng. đo. đau có thê cấp tính. Xhùng đợt đầu thương thuyên giam trong vòng dùoĩ hai tuần. Có thê tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp. Tôn thương khớp kèm theo: có the co đợt sũng đau cấp tính ngôn chăn cai ơ giai đoạn đầu. Giai đoạn sau. tôn thương thường xuất hiện ớ các khớp khac ớ chân, và sau đó là các khớp ó chi trẽn cac khop nho nhỡ ó bàn tay) đôi xung hai bèn. Tuy nhiên, có nhùng truồng họp ơ giai đoạn đầu. chi tôn thương khóp gòi đơn độc. cản xét nghiệm dịch khớp tim tinh thê urat: hoặc test điều tri thư với colchicin đê chan đoán. Xẽu phát hiện được hạt tô phi thì chán đoán dễ dàng hơn.

321

Acid uric máu thường tăng (trên 410 ụmol/1). Tuy nhiên, nếu aid uric mau Dinn thường cũng không loại trừ chẩn đoán. Có thể có kèm các rối loạn chuyên hoá đường và/hoặc lipid máu.

Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Bennett-Wood.

- Viêm cột sống dính khớp

Chủ yếu gặp ở nam giối, trẻ tuổi. Tổn thương khớp gôĩ: sưng đau khớp gõì thường hai bên, kéo dài nhiều ngày. Tổn thương khớp kèm theo: sưng đau khốp khác ở chi dưới (háng, cổ chân hai bên). Thường đau vùng mông và giảm vận động cột sống thắt lưng, đau gót chân hai bên hoặc các điểm bám tận khác. Thường nhanh chóng dẫn đến teo cơ, dính khớp, đặc biệt là khớp háng và cột sõng thắt lưng.

+ Xquang có viêm dính khốp cùng chậu, thường hai bên. Giai đoạn muộn, có hình ảnh cầu xương (cột sống hình cây tre).

322