новая папка / Benh Hoc Co Xuong Khop Noi Khoa ыыыы

Sự tăng sinh tương bào trong tuỷ xương gây lấn át các dòng tê bào sinh máu bình thường, phá huỷ xương gây tăng calci. tăng acid uric máu và gây ra những rối loạn do tăng tiết Ig bệnh lý.

Sự tăng sinh ác tính lan tràn các tê bào plasmocyt trong tuỷ xương dan đên hậu quả suy giảm cả ba dòng, phá hoại tuỳ xương và có thê gây ra gãy xương tự nhiên. Nhưng hậu quả quan trọng nhất là những tương bào ác tính này sán xuất ra một cách không bình thường các globulin miễn dịch đơn dòng và do đó lượng protein máu cũng tăng lên rất nhiều, thường > 80g/l, có khi > lOOg/1. Tuy nhiên, khi lượng protein bình thường củng không loại trừ bệnh đa u tủy xương vì có thê là một bệnh lý chuỗi nhẹ hoặc bệnh ở giai đoạn sớm.

Bệnh đa u tủy xương đầy đù nghĩa là có cả chuỗi nặng và chuỗi nhẹ. khi chuỗi nhẹ được tổng hợp quá nhiều và do chuỗi nhẹ có trọng lượng phân từ thấp (khoảng 25.000 DAL) chúng lọt qua cầu thận và đi vào trong nước tiểu. Loại protein này được gọi là protein nhiệt tán (protein Bence-Jones). Có hai loại protein Bence- Jones là chuỗi Kappa và chuỗi Lamda.

Bệnh đa u tủy xương typ IgG chiếm khoảng 50%: IgA chiếm khoảng 25%: loại chuỗi nhẹ đơn thuần chiếm khoảng 20%; loại IgM và IgD rất hiếm; loại IgE càng hiếm hơn.

Các nghiên cứu về cytokin cho thấy: vai trò cùa IL—1 có tác dụng kích thích tẻ bào B tông hợp DNA, IL-5 kích thích sự tăng sinh tế bào B và IL6 có vai trò biệt hoá thành tương bào. Các cytokin như GM-CSF. IL-3, IL-1, inteferon a có tác dụng hiệp đồng cùng với IL-6 kích thích khối u tương bào phát triển. Một sô các cytokin khác như IL-1, TNF a, IL-5, TNF p còn kích thích yếu tô hoạt hoá huỷ cốt bào gây nên tình trạng tiêu huỷ xương và gãy xương bệnh lý trong bệnh đa u tùy xương.

Khi nghiên cứu tổn thương nhiễm sắc thể cho thấy một sô’ trường hợp có tàng gen Cmyc, Ras, một sô’ có bất thường nhiễm sắc thể sô’ 2, 13, 14, 22 và tiên lượng ở những bệnh nhân này thường xấu.

Nhìn chung trong bệnh đa u tủy xương chưa có một nguyên nhân, một cơ chê sinh bệnh học nào được khảng định chắc chắn. Có rất nhiều yếu tô nguy cơ. nhiều hiện tượng quan sát nảy sinh trong quá trình nghiên cứu rất phức tạp nhưng chưa được làm sáng tỏ.

in. TRỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH ĐA u TỦY XƯƠNG

Do triệu chứng rài rác ở nhiều cơ quan, nên chúng tôi trình bày cá triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng theo hệ cơ quan.

- Tổn thương xương và tăng caỉci máu

Triệu chứng đau xương thường gặp vởi tỳ lệ cao. khoảng 70 - 80%. Vị tri đau thường là ở cột sông lưng - thát lưng, xương sườn. ít gặp đau ỡ các xương chi... đau tàng lên khi vận động, dùng thuốc giảm đau không mang lại hiệu qua rõ rèt.

Những cơn đau lưng, thắt lưng dữ dội đột ngột thường là dấu hiệu cúa xẹp đôt

■293

sống, thường khởi phát do vận động mạnh. Đau xương thường từng cơn, cỡ tne Kẽo dài nhiều giờ, nhiều ngày hay hơn nữa.

Một dấu hiệu mà bệnh nhân có thể tự nhận ra là thấy chiều cao giảm từ 5 đến 10 cm so với trước, là do các đốt sống bị xẹp. Đây chính là hiện tượng gãy xương tại đốt sông.

Gãy xương bệnh lý khác cũng hay gặp. Các xương bị gãy thường là xương sườn, xương ức (gây biến dạng lồng ngực). Một số ít trường hợp các xương đòn, xương chậu hay xương dài bị gãy ngay cả khi thầy thuốc thăm khám.

Xquang xương cho hình ảnh tổn thương xương với các hình thái: loãng xương đồng đểu hay không đồng đều, tiêu xương hình hốc tròn hay bầu dục. Vị trí thường là các xương dẹt (xương sọ, xương sườn, xương bả vai...), xương cột sông, xương chậu, xương dài. Gây xương hay gặp, nhất là gãy xương sườn, xương đòn, xẹp đốt sống. Tuy nhiên, có tỏi 20% không phát hiện thấy tổn thương xương.

294

Tàng calci máu gặp khoảng 25% là hậu quả của tiêu xương gây tàng calci máu, đó là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến suy thận. Biểu hiện cùa tăng calci máu trên lâm sàng là: tiểu nhiều, buồn nôn, nôn, mất nưởc nặng và có thể hôn mê.

— Rối loạn ở máu và cơ quan tạo máu

+Giảm các tế bào máu ngoại vi: thiếu máu gặp khoảng 80% bệnh nhân, thường là thiếu máu đảng sắc và mạn tính. Tỷ lệ hồng cầu lưới thấp phản ánh thiếu màu không hồi phục, có hiện tượng hồng cầu “chuỗi tiền” do tăng protein máu, bạch cầu bình thường hoặc giảm, ít khi thấy tương bào ra máu ngoại vi. Tiểu cầu giảm nhẹ ở giai đoạn muộn (15%) có thể do cơ chê tự miễn hoặc hậu quả của điều trị hoá chất, ngoài ra còn do bị lấn át bởi các tương bào ác tính.

+Tuỷ đồ: tăng tỷ lệ tương bào > 10% (qua chọc hút tuỷ). Sự tảng sinh của plasmocyt tuỷ có thể lan toả nhưng cũng có khi khu trú kèm với hiện tượng tàng sinh xơ, vì vậy sinh thiết tuỷ xương và làm tuỷ đồ là hai xét nghiệm quan trọng hỗ trợ nhau trong xác định tăng sinh tương bào ác tính. Các tương bào trong tuỷ có hình thái trưởng thành hoặc dạng non chưa biệt hoá hoặc dạng trung gian, có rối loạn cấu trúc.

— Tổn thương thận

Suy thận gặp khoảng 25% các trường hợp là hậu quả của tàng calci màu, tăng acid uric máu, lắng đọng dạng bột ở cầu thận, nhiễm trùng tái diễn ờ đài bể thận, tình trạng thâm nhiễm tương bào... Trong đó lắng đọng protein chuỗi nhe ở thận và tăng calci máu là nguyên nhân chính gây suy thận. Triệu chứng biểu hiện chủ yếu trên các xét nghiệm sinh hoá máu và nước tiếu.

-Tàng protid toàn phần, tăng imunoglobulin đơn clon. tàng độ quánh máu

— Tàng protid toàn phần, tăng lượng globulin là một gợi y quan trọng trong chẩn đoán bệnh đa u tùy xương.

- Tàng đơn dòng imunoglobulin: một dòng cao (IgG>3,õg/dl hoặc IgA>2g/dl) trong khi các dòng khác giảm.

—Tăng độ quành màu: bình thường độ quành của màu là 1.8 so với nước. Khi

295

tăng tới 5 - 6 tương ứng với mức IgM: 40g/l, IgG: 50g/l và IgA: 70g/l sẽ có biêu hiện lâm sàng nhức đầu, rối loạn thị giác và bệnh lý võng mạc. có thể suy tim, các typ IgA, IgG thường có biểu hiện hội chứng này.

-Tăng độ quánh máu biểu hiện bởi tốc độ máu lắng tăng rất cao. Tốc độ máu lắng giờ đầu tăng trên 60 mm là một dấu hiệu gợi ý bệnh Kahler.

-Các rối loạn khác

+Nhiễm khuẩn: hơn 75% bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có 25% nhiễm khuẩn tái diễn. Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong. Thông thường là viêm phổi do Streptococus pneumonie, Staphylococus aureus và Klepsiella pneumonie, sau đó là nhiễm khuẩn tiết niệu do escherichia coli. Sự suy giảm miễn dịch do giảm cốc Ig miễn dịch bình thường là yếu tố quan trọng nhất gây ra nhiễm khuẩn tái phát kinh diễn ở bệnh nhân đa u tủy xương.

+Xuất huyết: gặp ở 15% bệnh nhân đa u tủy xương nói chung và 30% đỗi với type IgA. Nguyên nhân do thiếu oxy và tắc mạch ở vi quản, lắng đọng chất dạng tinh bột quanh mạch máu và bệnh lý đông máu mắc phải, giảm tiểu cầu, có khi suy tuỷ, rối loạn chức năng ngừng tập tiểu cầu.

+Tổn thương thần kinh: tổn thương cột sống gây chèn ép rễ thần kinh hay sự xâm lấn trực tiếp tương bào ác tính vào tuỷ sông, biểu hiện hội chứng rễ. Trong hội chứng tinh bột hoá cũng có sự lắng đọng chất dạng tinh bột ở các dây thần kinh ngoại biên và các rễ thần kinh. Tình trạng mệt mỏi, bất lực, lú lẫn kèm nhức đầu, rốì loạn thị giác và bệnh lý võng mạc có thể do tăng độ quánh máu và tăng calci máu.

+Ngoài ra còn có thể thấy gan to (20%), lách to (5%) và hiếm khi thấy hạch to.

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Các tiêu chuẩn chẩn đoán đêu dựa trên ba đặc trưng cơ bản về: tê bào, sinh hoá, Xquang. Dưới đây trình bày một số tiêu chuẩn thường được áp dụng của một số tác giả trên thê giới, trong đó tiêu chuẩn Tubiana — 1993 thường dễ áp dụng nhất.

1.1. Tiêu chuẩn Tubiana - 1993

Sinh hoá và Xquang — Có protein M trong máu

-Có protein Bence - Jones niệu

-Xquang có loãng xương, tiêu xương.

296

Chẩn đoán xác định khi có một triệu chứng tẽ bào học kèm theo một tnệu chứng sinh hoà hoặc Xquang.

1-2. Tiêu chuăn Bart-Bartogie - 1995

Tiêu chuán chính

-Cc u tương bào trên mẫu sinh thiết tuỳ hoặc sinh thiết tô chức.

— Tăng tỳ lệ dòng rương bào trong tuy >30%

-Tăng nống độ protein M trong mâu hoặc trong nưởc tiêu.

+IgG>3.õg'dl

+IgA>2g. dl hoặc

-Chuỗi nhẹ >lg/24giờ trong nước tiểu

Tiêu chuân phụ

-Tàng tỹ lệ tương bào 10 - 30°c trong tuỷ

— Protein M tăng dưới mức nêu ờ trên

-Tòn thương tiêu xương điển hình trên Xquang

-Giảm các dòng Ig bình thường trong mâu:

-IgG < 0.6g dl

~ IgA < o.lgdl hoặc

-IgM < O.OỠg dl

Chẩn đoán xác dịnh khi có ít nhất một yêu tõ thuộc tiêu chuãn chính và một yếu tò thuộc tiêu chuan phụ hoặc có ít nhất ba yêu tô thuộc tiêu chuàn phụ.

1.3.Tiêu chuán Longo - 1998

Tương bào >10% ờ tuỳ. kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuấn sau:

-Protein M >3 g dl màu. hoặc dương tính trong nước tiẽu.

-Hình ãnh tiêu xương điên hình trẽn Xquang.

2.Chẩn đoán phàn biệt

Do triệu chung cùa bệnh có thè nghèo nàn. tản mat ớ giai đoạn đàu. cần chán đoán phàn biệt với càc nguvên nhân gây thiếu máu. loãng xương, suy thận, tăng calci màu... do các nguyên nhàn khác.

V. ĐIỂU TRỊ

1.Nguyên tắc điều trị

-.Wuc đích điều trị: kéo dài thòi gian sông cho bệnh nhàn, giam hoặc phòng ngừa cac biên chưng cua bệnh: đau xương, gãv xương bênh ly. thiêu mau năng. su\ thận hoặc tăng calci huyêt.

297

- Phác đồ điều trị: có thể sử dụng đơn độc liệu pháp hoá học hoặc kết hợp V liệu pháp xạ trị, phẫu thuật, miễn dịch và các điều trị hỗ trợ khác.

2. Điều trị hoá chất

2.1.Cơ chế tác dụng của hoá chất trong điều trị bệnh da u tuỷ xương

Sơ đồ cd chê' tác dụng của hoá chất lên các pha của chu kỳ tế bào

Cơ chế tác dụng hoã chất lên cãc pha của chu kỳ tế báo

2.2.Các phác dồ điều trị ho á chất

-Phác đồ MP (Melphalan và Prednìsolon)

+ Cách dùng và liều dùng

Melphalan: ,6mg/m2 cơ thể; Prednisolon: 60mg/ m2 cơ thể.

Uống đồng thời hai thuốc trên trong bốn ngày hên tiếp. Cứ sau mỗi bốn tuần lặ lại một đợt. Tổng liêu diễu trị: sáu đợt.

298

+Chỉ định: những bệnh nhân trên 64 tuồi thể trạng yếu.

+ưu nhược điểm: ít tác dụng phụ. đơn gian, dề sừ dụng, kinh phí thấp: song tỳ lệ đáp ứng thấp, thời gian đàp ứng chậm.

- Phác đồ CP (Cỵclophosphamid và Prednisolon)

+Cách dùng và liều dùng

Cyclophosphamid: 400 mg'kg 24h m*: Predmsolon: 60 tr.6 m!

Uống đồng thời hai thuồc trên trong 10 ngày liên tiếp. Lặp lại 4 tuần lđợt'6 đợt

+L u nhược điểm: ít tác dụng phụ. đơn giản, dề sù dụng, kinh phí thấp: song phác đồ CP rất nhanh chóng bị mất hiệu quả vì hiện tượng kháng thuốc.

- Phác đồ VMCP (Vincristin, Melphalan. Cyclophosphamid, Prednisolon)

+Cách dùng và liều dùng

Ngày thử nhất: vincristin: liều Img nr uông (thuốc này chì uõng ngày đầu tiên).

Ngày thứ nhất đến ngày thứ tư. uổng đồng thời ba loại thuốc sau. trong bôn ngày bẽn tiếp: melphalan: 6mg nr: cyclophosphamid: lOOmg m2; prednisolon: 60mg m2

Cứ sau mỗi bôn tuần lập lại một đợt. Tổng liều điều trị: sáu đợt.

+Chì định: bệnh nhân < 6Õ tuổi, the trạng trung bình trỏ lẽn.

+Ưu nhược điểm: kết hợp đa hoá chất, tỳ lệ đáp ứng cao. scng có độc tính cao. nhiêu tác dụng phụ. phải theo dõi điều trị tại bệnh viện.

- Phác đồ VAD (Vincristin. Adriamycin (Doxorubicin), Dexamethason)

+Cách dùng và liều dùng

*Vincristin: Img' nr. uống ngày thứ nhất và ngày thứ ba (Nl: N3).

*Doxorubicin: 9mg m‘ uống trong bôn ngày hên tiếp (N1-N4)

*Dexamethason: 40mg m’ uống trong bôn ngày hèn tiếp (N1-N4). nghi bôn ngày, lại uõng thêm bôn ngày hèn tiếp (N9-N12). sau đó lại nghi bôn ngày, rồi lại uống bốn ngày (N17N20).

Cứ sau mỗi ba tuần lặp lại một đợt. Tòng liều điểu trị: sáu đợt.

+ Chi đinh: những bệnh nhàn không đáp ứng với phác đồ MP hoặc VMCP. hoặc những bệnh nhân có yêu tò tiên lượng xấu. có suy thận.

Ưu nhược đièm: kết hợp đa hoá chất, hiệu quá điểu trị cao. tác dụng nhanh, ít độc với thận: song gày giảm sán tuy. độc với cơ tím. gày rụng toc nhiều

- Phác đồ \ AD cãi tiến (\ incristin. Adriamvcin (Doxorubicin). Dexamethason)

4- Cach dùng từ liều dùng

*Aòriblastm 30 mg m". truyền tính mạch chậm ngày thư nhất (Nl).

*Vincnstin Itng nr truyền tĩnh mạch chậm ngàv thử hai (N2

Uông đồng thời hai thuõc sau trong 5 ngàv liên tiếp: Nì—N5: melphalan smg nr và nredmsolon 40mg nr

299

Cứ sau mỗi ba tuần lặp lại một đợt. Tổng liều điều trị: sáu đợt.

+ ưu nhược điểm: sử dụng phối hợp nhiều thuốc trong thòi gian ngắn (năm ngày) nên việc điều trị nhắc lại được tiến hành nhanh hơn, nhờ vậy mà hiệu quả trong việc tiêu diệt tế bào ác tính tăng hơn.

- Tác dụng không mong muốn của hoá chất

Gây độc trên tuỷ xương: giảm bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu (hầu hêt các loại hoá chất đều có thể gây tác dụng không mong muốn này).

Rụng tóc (Adriamycin, Cyclophosphamid).

Rôì loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, hệt ruột, viêm miệng (adriamycin, cyclophosphanúd, vincristin);

Viêm bàng quang (cyclophosphamid).

3. Các phương pháp điều trị khác

Xạ trị: rất có hiệu quả đối với một tổn thương xương đang đau hoặc có vị trí nguy hiểm (đốt sống), tại một nơi gãy tự nhiên hoặc tại ngay một u xương. Một lần bức xạ 5 gray được áp dụng để giảm đau đối với bệnh nhân có tình trạng xấu, và cao nhất là 30 gray trong trường hợp chống gãy xương.

Phẫu thuật: lấy bởt khối u tại cột sống trong những trường hợp có chèn ép thần kinh.

Sử dụng các tác nhân gây biến đối đáp ứng sinh học: Interferon - a (INF - a) liều 6 - 10 X

106 UI, tiêm bắp ngày 2 - 4 - 6. Vê' cơ chế tác dụng thì chưa rõ nhưng hiệu lực thực tê trên lâm sàng đã được chứng minh. Khi phối hợp INF - a VỚI phác đồ VBMCP thì có thể gây lui bệnh ở 80% các bệnh nhân mà trước đó chưa điều trị gì; trong đó có 30% lui bệnh hoàn toàn.

Ghép tẽ bào góc tự thăn hoặc ghép tế bào góc dị gen: ghép tê bào gốc tự thân có nhiều ưu điểm: không cần phải xét nghiệm tìm sự phù hợp vối người cho, có thê áp dụng cho người có độ tuổi cao, việc làm sạch dịch tủy lấy ra để sử dụng cho người ghép không đòi hỏi quá nghiêm ngặt. Ngoài ra ghép tế bào gô’c tự thân còn đem lại những lợi ích rất thiết thực trong việc phối hợp để nâng cao chất lượng sử dụng hoá trị liệu trong điêu trị bệnh đa u tủy xương. Ví dụ theo Barlogie - 1995 chỉ nhờ có sự trợ giúp của ghép tế bào gốc tự thân mà người ta có thể dùng Melphalan với liều rất cao mà bình thường không dùng được hoặc tia xạ toàn bộ cơ thể đê tạo ra sự lui bệnh ở đa sô’ các bệnh nhân bị bệnh đa u tủy xương kéo dài dai dẳng cũng như đa u tủy xương chưa điều trị mà có tiên lượng xấu.

Sử dụng ghép tê bào gốc dị gen có một số khó khăn: chỉ áp dụng cho bệnh nhân < 55 tuổi, tỷ lệ tử vong do các biến chứng liên quan đến ghép (đặc biệt là ghép chôhg chủ) là khá cao: 25 - 30%. Tuy nhiên, đây cũng là một biện pháp khâ tích cực. Theo sô’ liệu của “Nhóm ghép tê bào gốc tủy châu Au” cho thấy qua việc

300

thực hiện ghép tê bào gốc dị gen ờ hơn 100 bệnh nhân bị bệnh đa u tùy xương, ve sau có khoảng 40% sống khoè mạnh, hoặc chì bị các bệnh tối thiêu sau ghép.

- Điều trị hỗ trỢ: là một biện pháp khõng thê thiêu được bèn cạnh việc điéu trị hoá chất bời nó góp phần đáng kẽ vào thành cống của điều trị.

+Chõng tàng calci máu: calci máu tăng trong bệnh đa u tùy xương là do tê bào u hoạt hoá yếu tô huỳ cốt bào. cản bù nước và điện giải, lợi tiêu, song song với điều trị hoá chất kết hợp. Có thẻ truyền bô sung calcitonin, pamidronate. thâm phân máu.

+Chông nhiễm khuẩn: đây cũng là một biến chứng hay gặp và là một trong nhũng nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhàn, cần dùng kháng sinh phô rộng kết hợp cấy máu. kháng sinh đồ. có thê dùng yếu tô' kích thích sinh bạch cầu hạt G-CSF để tàng sô lượng bạch cầu hạt.

+Chống rôì loạn chức năng thận: chì định tham phân máu trong trường hợp suy thận nặng.

+Các tổn thương xương: tiêu xương, gãy xương gây tàn phế ở người bệnh. Có chì định điều trị bằng phẫu thuật hay tia xạ hoặc cà hai phương pháp. Có thẻ truyền pamidronate (Aredia) 90mg/lần/tháng. Calcitonin có hiệu quà giảm tiêu xương và giảm đau tốt.

+Thiếu máu: truyền khôi hồng cầu hoặc erythropoietin liều 150 - 250UI/kg cân nặng/lần. tiêm dưới da hai lần/tuần.

301

Chương 5

BỆNH VÊ Cơ

LOẠN DƯỠNG Cơ TIẾN TRlỂN

I. ĐẠI CƯƠNG

Dưôi tên gọi loạn dưỡng cơ tiến triển (Dystrophies hoặc muscular dystrophies) là rất nhiều các bệnh về cơ vân do rối loạn di truyền, viêm, nội tiết, chuyển hoá và nhiễm độc, hậu quả là gây suy giảm chức năng vận động kéo dài, biểu hiện bằng triệu chứng yếu cơ. Phần xếp loại tóm tắt dưởi đây sẽ điểm qua các bệnh về cơ vân. Do các nguyên nhân thuộc vê' các chuyên khoa khác nhau, nên các tôn thương cơ sẽ được đề cập đến khi học bệnh học các bệnh này. Trong phạm vi bài này của chúng tôi chỉ đê' cập đến các bệnh vê' cơ thường gặp ngoài các chuyên khoa trên, đó là các bệnh loạn dưỡng cơ do nguyên nhân di truyền. Bảng hệ thõng các bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển dưôi đây cho phép hình dung các bệnh cơ này. Qua đó, chúng ta thấy nhóm bệnh cơ do di truyền rất phong phú, chỉ có một số bệnh thường gặp. Để đáp ứng vởi thực tế lâm sàng, trong phạm vi bài này, chúng tôi chủ yếu trình bày một sô bệnh loạn dưỡng cơ thường gặp. Bệnh loạn dưỡng cơ không có điều trị đặc hiệu. Việc điều trị bao gồm vật lý trị liệu, hô hấp trị liệu, vận tốc trị liệu và các phẫu thuật chỉnh hình. Các thuốc bao gồm corticoid nhằm làm chậm quá trình thoái hoá, chông co giật, nhằm kiểm soát hoạt động của cơ, các thuốc chống miễn dịch nhằm trì hoãn các tôn hại tê bào cơ trơn, khảng sinh trong các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp.

II. XỂP LOẠI CÁC BỆNH NGUYÊN PHÁT CỦA cơ 1. Bênh cơ do di truyền

- Loạn dưỡng cơ

Có khoảng 30 bệnh loạn dưỡng cơ do di truyền đặc trưng bời sự yếu cơ tiễn triển và thoái hoá hệ thống cơ xương có chức năng kiêm soát sự vận động. Một vài thể bệnh có biểu hiện từ nhỏ, một số khác khởi phát ờ tuổi

302