Algoritmy_antibiotikoterapii

ность лихорадки, одышки и нарушений гемодинамики, никоим образом не связана с вероятным возбудителем. S. pneumoniae может вызывать как массивную долевую пневмонию с коллапсом, так и вялотекущую бронхо-

дителей обуславливает развитие инфекции, нельзя.

Каковы гарантии того, что пневмония «внебольничная», то есть речь идет именно об указанных пато.енах? Ведь уже обсуждалось, что микробиологическая диагностика при посеве мокроты часто запаздывает, или

все, чем через 48 часов после поступления больного в стационар. То есть то, что по определению ВОЗ относится к нозокомиальной, или «госпитальной» инфекции. Там в ряде случаев другой состав патогенов*. Во-вторых, важно учитывать влияние предшествующей антибиотикотерапии.

Так, пациент до поступления в больницу мог получать ципрофлоксацин {Ципробай, Цифран, Ципролет и так далее), мощное средство для лечения грамотрицательной инфекции, включая синегнойную палочку. Однако (почти) любой фторхинолон малоактивен против пневмококков, которые

чаев к ко-тримоксазолу (Бисептол или Септрин). Она же in vitro не очень чувствительна к большинству макролидов. Кроме того, среди Haemophilus встречаются штаммы, которые продуцируют (3-лактамазы (в России около 10 — 15%, зарубежные исследователи приводят цифру от 15 до 30 %) и раз-

этом обеспечить как экономическую эффективность лечения, так и предотвращение селекции резистентных штаммов. В основном из последнего требования вытекает принципиальная позиция авторов: на данном этапе не

* Различают «раннюю» и «позднюю» «госпитальную» пневмонию, последней патогены другие, это рассматривается в главе 14.

фалоспорины второй генерации цефаклор (Цеклор, Альфацет, Тарацеф) и цефуроксим аксетил (Зиннат), а также ко-амоксициллин (Аугментин, Амоксиклав, Клавоцин), комбинации цефазолина или ампициллина с гентамицином.

Специально еще раз обращаем внимание, что ни ампициллин или цефазолин, ни гентамицин по отдельности не обеспечивают необходимой те-

ную палочку. Лишь комбинация этих препаратов гарантированно активна против обоих патогенов.

А вот для большинства макролидов дать столь однозначную оценку — 90 % эффективности при эмпирическом назначении — не удается. Дело в том, что к ним чувствительны пневмококки и внутриклеточные возбудите- 5 ли, но почти все антибиотики данной группы не обладают значительной [активностью в отношении Haemophilus. Существуют рассуждения о том, I что это может компенсироваться высокими тканевыми концентрациями и транспортом макролидов в макрофагах к месту инфекции. Однако в офи-

циальных инструкциях — вкладышах при этом написано: непостоянная активность против гемофильной палочки. Или: умеренная активность. То есть, хотите лечить эмпирически— пожалуйста, но производитель ответственности не несет, он Вас предупредил.

лид) - азитромицин (Сумамед). Его эффективность при эмпирическом назначении в случае «домашней» пневмонии составляет, как и у хороших (3-лактамов, около 90 %. Следует отметить, что прием препарата, согласно

ком пособии Министерства здравоохранения РФ [13]. Результативность короткого курса азитромицина объясняется тем, что лечение все-таки длится те же 10 дней, поскольку в тканях человека терапевтические концентрации антибиотика сохраняются до 7 суток после приема последней дозы. Активность азитромицина в отношении Haemophilus и бранхамелл подтверждена в официальной инструкции по его применению.

Если оценивать экономичность лечения, то наиболее привлекательными являются вовсе не «дешевые» гентамицин с ампициллином или лином. Самые выгодные - современные пероральные препараты.

водились данные о полной стоимости лечения пневмонии в региональной больнице (глава 5, Цефалоспорины второй генерации). В ра-

тому, что терапия оказалась успешной, этиологическим фактором являлся или пневмококк, или Haemophilus, то есть можно было обойтись пероральными Зиннатом, Сумамедом, или Цеклором.)

И еще одно замечание. В данном алгоритме правая сторона для схемы 2 и для схемы 3 внешне, формально выглядит одинаково. Однако в «Уни-

версалъном алгоритме смены антибиотиков» (глава 9) ампиоксу и цефа-

золину соответствует одно продолжение, а цефалоспоринам второй или третьей генерации — другое. Поэтому мы сочли целесообразным вновь привлечь внимание к тому, что при безуспешной терапии разными антибиотиками нельзя механически применять одинаковые схемы смены препаратов.

Глава 11

Европейское и американское Руководства по лечению «внебольничных» инфекций нижних дыхательных путей

В 1998 году были опубликованы европейское [ 15] и американское [ 16] Руководства (Guidelines) по лечению бронхитов и пневмоний, возникших вне стационара. В них рассматривается весь комплекс мероприятий по ведению пациентов с такими заболеваниями, от диагностики до критериев госпитализации. Существенное место отводится и антибактериальной терапии. Несмотря на последнее обстоятельство, после прочтения Руководств в алгоритмы данной книги не было внесено каких-либо изменений. Для объяснения нашей позиции мы хотели бы сделать то, к чему прямо призывают сами авторы Руководств. А именно, учесть некоторые вариации в подходах в разных странах.

•

Аминопенициллины

Эффективность аминопенициллинов

Первое замечание касается эффективности аминопенициллинов. Мы уже писали, что не считаем подобное назначение для эмпирической терапии пневмоний адекватным для наших стационаров. Когда авторов стала анализировать лечение в той больнице, где она то оказалось, что ампициллин при пневмониях неэффективен примерно

Доксициклин

В Руководствах доксициклин фигурирует в качестве допустимого антибиотика для эмпирической терапии. Это оправдано, поскольку, например, в США наиболее распространенные респираторные патогены сохраняют к нему очень хорошую чувствительность. В наших же условиях тетрациклины являются одной из лидирующих групп препаратов по уровню устойчивости микроорганизмов. В лаборатории одной из авторов устойчивость стрептококков — самых чувствительных микробов — в 2 раза больше к тетрациклинам, чем к бензилпенициллину, который используется свыше полувека. Среди других возбудителей до 50 % штаммов могут быть резистентны к доксициклину. Причина — бесконтрольное использование тетрациклина и олететрина в качестве препаратов «домашних аптечек».

«Новые» фторхинолоны

Мы неоднократно писали, что в алгоритмы этой книги заложено предотвращение селекции резистентных штаммов микроорганизмов. Если подходить с такой точки зрения, то фторхинолоны, даже с антипневмококковой активностью, допустимо использовать лишь у пациентов группы риска, но не для эмпирической терапии у всех больных с бронхитом или пневмонией. В противном случае возможно развитие резистентности к антибиотикам реанимационного резерва уже на уровне участкового звена медицинской помощи.

Пенициллинилицефалоспоринтретьейгенерации?

В целом, с нашей точки зрения, основная проблема раздела по антибиотикотерапии американского и европейского Руководств связана с тем, что их рекомендации эффективны только терапевтически (с оговорками, приведенными ранее). А экономическая эффективность лечения и предотвращение селекции резистентных штаммов вообще не учитываются.

Одним из последствий этого является игнорирование проблемы смены антибиотиков при неудаче стартового назначения. Так, если принять на веру схему лечения, вынесенную в заголовок, то следует ожидать одинаковые терапевтические результаты от бензилпенициллина и Роцефина. Однако после пенициллина будут эффективны цефалоспорины второй генерации или ко-амоксициллин. А вот после цефалоспоринов третьей генерации - в половине случаев без ванкомицина не обойдешься. В специальной литературе давно обсуждается взаимосвязь между широким использованием цефалоспоринов третьей генерации и всплеском полирезистентной грамположительной инфекции (см. главу 5, Карбапенемы; главу 7,

в спектре антимикробной активности; главу 7, Предотвращение ции резистентных штаммов; табл. 4). В оставшейся половине надо переходить на карбапенем, амикацин, ципрофлоксацин или

точки зрения, ампициллин с гентамицином у пожилых следует заменять как минимум на цефазолин с гентамицином. А еще лучше давать цефалос •

кую эффективность обеспечивает амоксициллин с клавулановой кислотой,

у пациентов других возрастных групп. Поэтому если не диагностирована

ности против пневмококков. Во-вторых, ради того, чтобы предотвратить

лечения «домашней» пневмонии у пациентов старше 60 лет не распространяется, с нашей точки зрения, на цефалоспорины третьей-четвертой генерации и карбапенемы. Их недостатки в качестве стартовых антибиотиков неоднократно обсуждались выше. Укажем здесь лишь на основную терапевтическую проблему, возникающую при использовании этих препаратов, — риск суперинфекции полирезистентной грамположительной микрофлорой, с которой без ванкомицина не справиться.