Algoritmy_antibiotikoterapii

Глава1

Возбудители инфекционно-воспалительных процессов

Микробы бывают разные, голубые и красные.

КузьмаПрутков, микробиологвдетстве*

Как классифицировать возбудителей

Один из авторов этой книги — заведующая микробиологической лабораторией больницы в 1080 (тысячу восемьдесят) коек. У нее в книжном шкафу стоят 5 (пять) томов определителя микроорганизмов Берджи общим весом около 20 (двадцати) килограммов. 20 кг мелкого английского шрифта на тончайшей бумаге про микробов! Еще у нее в лаборатории стоит компьютерный микробиологический анализатор ценой 40 000 (сорок тысяч) дол-

что делает заведующая лабораторией? Она от руки на бланках ответов к высоконаучной Leclercia adecarboxylata подписывает в скобках «кишечная палочка», к Kluyvera cryocrescens — «клебсиелла», а к Burkholderia cepacia —

кам. А для лечащего врача кишечная палочка привычна, он знает, что она может сделать с больным и как с ней бороться.

Поэтому в этой книге если и упоминаются названия микроорганизмов, то только те, которые, во-первых, реально фигурируют в качестве возбудителей инфекционно-воспалительных процессов. А во-вторых, имеют существенные отличия в антибиотикочувствительности. Во многих случаях обсуждение ведется на уровне семейств микроорганизмов. Потому что дальнейшая детализация зачастую ничего не добавляет для лечения больного. Стафилококки — это понятно. А что такое Staphylococcus hyicus? Вам уже непонятно? Не надо переживать, с точки зрения антибиотикотерапии все

[или оксациллин), либо ванкомицин. А как его там по имени-отчеству, пусть останется внутренним делом микробиологов.

Одним из простейших способов классификации микробов является их окраска по Граму. После этой процедуры возбудитель в микроскопе кажется либо голубым, то есть грамположительным. либо красным, то есть грамотрицательным. Важно ли это для антибиотикотерапии? Да. Дальше будет

но грамотрицательной. (А столь любимый всеми «антибиотик спектра» — персонаж мифический.)

* Кузьма, подвизающийся на поприще отечественной медицины, яляется далеким прапрапра...внуком Козьмы Пруткова, служивого в Пробирной

12

чаются Е. faecalis и Е. faecium. Их необходимо различать. Почти 90 % штаммов Е. faecalis чувствительны к ампициллину. Терапия же ампициллином инфекции, вызванной Е. faecium, может оказаться неэффективной примерно в 50 % случаев. В случае резистентности энтерококков к ампициллину необходимо использовать ванкомицин. Правда, в США за последние 5 лет широкое распространение (по некоторым стационарам до 20 % штаммов) получили ванкомицинрезистентные энтерококки. В России такого пока нет, хотя в некоторых лабораториях за год уже выявляют 1 — 2 энтерококка с промежуточной чувствительностью к этом}' препарату. В зарубежной практике при лечении инфекции, вызванной ванкомицинре

цин с аминогликозидами (что небезопасно, см. главу 6, Ванкомицин] или сочетают фторхинолон, левомицетин и тетрациклин.

Грамотрицательныевозбудители

ся в рутинной отечественной микробиологической практике. Для этого

то гемофильных палочек бывает так много, что они входят в число трех наиболее частых возбудителей пневмоний и бронхитов. Они также высеваются при синуситах и отитах.

Гемофильные палочки нередко продуцируют р-лактамазы, которые разрушают не только ампициллин, но и цефалоспорины первой генерации.

рой генерации или комбинации ампициллина (амоксициллТша) с ингибиторами р-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактамом). Макролиды (за исключением азитромицина) не слишком активны против Haemophilus.

Одной из актуальных проблем современной медицины (а именно гинекологии) является гарднереллез. Gardnerella vaginalis была выделена мик-

ся от других гемофильных палочек.

16

группы, как правило, чувствительны к гентамицину, цефалоспоринам второй и третьей генерации. Комбинированные препараты ампициллина (амоксициллина) с ингибиторами р-лактамаз тоже активны в отношении этих микробов. Протеи второй категории чувствительны к цефалоспоринам начиная с третьей генерации, и то не всегда. Или к резервным антибиотикам против грамотрицательной микрофлоры — карбапенемам, амикацину, ципрофлоксацину.

Протеи выделяются из мочи, часто из раневого отделяемого. Однако однозначно указать их связь с определенным инфекционным процессом не всегда просто. Если из мочи выделяется протей, и его там много, можно считать, что он — возбудитель пиелонефрита у данного больного. А если в ране, кроме протея, одновременно еще имеется, например, стафилококк и клебсиелла? Один очень опытный специалист в частном разговоре высказал мнение, что этот микроб в ране вообще играет роль санитара — гидролизует некротические ткани. И когда рана очищается, он уходит. Без ка- ких-либо системных введений антибиотиков. Конечно, мнение — не доказательство, но наличие «мнений» является индикатором того, что достоверных данных по этому вопросу нет.

Энтеробактер, серрации

Возбудители из рода энтеробактер и рода серрация семейства Enterobacteriaceae встречаются реже, чем патогены из рода кишечной палочки, но сопоставимы по частоте с клебсиеллами или протеем. Серрации в клинике мало. Однако оба этих рода обладают более высоким природным уровнем резистентности к антибиотикам и встречаются при серьезных «госпитальных» инфекциях (сепсис, пневмонии в реанимации, перитониты, тяжелая уроинфекция). При идентификации серрации или энтеробактера больному следует назначать цефалоспорины третьей генерации в комбинации с аминогликозидами, а при необходимости — переводить его на карбапенемы или фторхинолоны.

Неферментирующие

грамотрицательные бактерии

Под столь непривычным названием (специалисты могут вообще использовать жаргонную аббревиатуру НГОБ) скрывается хорошо известная синегнойная палочка, Pseudomonas aeruginosa. И с полсотни других возбудителей из рода Pseudomonas. И не менее десятка патогенов из рода Acinetobacter. Идентифицировать каждого, назвать полным именем-отче- ством требует много времени, усилий и реактивов. Поэтому в рутинной практике микробиолог про себя обзовет патогена «нгобина», а на бланке ответа выпишет: Pseudomonas sp. В общем, синегнойка.

Насколько оправдано подобное упрощение? Можно аккуратно сказать, что оно допустимо с точки зрения практического врача. Все НГОБ обладают сходной структурой чувствительности (а точнее — резистентности книге принято, что они резистентны ко всему, кроме:

1цефтазидима;

2ципрофлоксацина;

18

Ипрактический совет № 3: просушивайте трубки аппаратуры для вентиляции легких.

Иестественно, больной тоже теплый и более чем на 70 % состоит из во-

ды. И у него бывает много вольных открытых пространств. Цистостомы. Мокнущие раневые поверхности. Синегнойная палочка любит жить в таких условиях. И что же, катетер будем лечить Фортумом, Тиенамом или Меронемом? Вообще-то урологи считают, что если они восстановили пассаж мочи и убрали цистостому, то синегнойная инфекция перестает быть проблемой. Правда, оперировать на ее фоне не любят, так как, по наблюдениям некоторых из них, повышается кровоточивость. Хирурги засыпают раневую поверхность с синегнойной палочкой борной кислотой. И говорят, что больные выписываются домой в сроки, отведенные медико-экономически- ми стандартами. Раствор полимиксина представляет собой еще более эф фективный метод борьбы с локальной синегнойной инфекцией.

цессе, вызванном этими возбудителями, необходимо проводить антибиоткотерапию препаратами грамотрицательного резерва.

Как отмечалось выше, группа неферментирующих грамотрицательных бактерий неоднородна. Сейчас существуют работы о том, что механизмы резистентности среди НГОБ (да и других патогенов) к антибиотикам различны. Однако в данной книге, насколько это возможно, мы попробуем свести к минимуму обсуждение подтипов (3-лактамаз или модификаций пенициллинсвязывающих белков (см. главу 5. Карбенициллин, пиперациллин).

Возвращаясь к классификации

Анаэробы

Кроме того, что микроорганизмы бывают голубые* и красные, то есть

жать окрашиваться в 2 разных цвета, быть палочками (в частности, клостридиями) или кокками (такими, как пептококки). И даже быть стрепто-

ка, влагалища и так далее. Поскольку пептококки и пептострептококки (и

* Если быть точным, то при окраске по Граму грамположительные бывают фиолетовыми или синими, в зависимости от красителя и чости восприятия наблюдателя.

':()