Algoritmy_antibiotikoterapii

но, аминогликозидов) антибиотика, тем более ампициллина и конечно,

ных анаэробов — Bacteroides Jragilis. (Другие бактероиды намного более мирные и быстро гибнущие создания, особенно если больной получает цефалоспорины второй - третьей генерации или карбапенемы.} Возбудители группы В. Jragilis среди цефалоспоринов чувствительны к латамоксефу и

зовая гангрена (возбудители С. perjringens, С. histolyticum и другие). Она до

лина, и от Меронема. Проблема заключается, во-первых, в молниеносной

биотиками не лечатся. А вот в лечении псевдомембранозного колита, вы-

при обнаружении самого токсина. Легкие и средней тяжести псевдомембранозные колиты лечатся метронидазолом. тяжелые — приемом ванкомиЦина внутрь.

Для характеристики же отечественной практики авторы лучше опишут один конкретный случай.

Доктор пришла в лабораторию обсуждать результаты анализа кала на дисбактериоз. Анализ свидетельствовал о норме, то есть отсутствовала патогенная аэробная флора и присутствовали анаэробы (лакто- и бифидобактерии) в нужной концентрации. А пациент в течение полугода страдал ареей и без эффекта лечил «дисбактериоз» множеством биопрепаратов анамнезе —длительный прием антибиотиков различных групп.

Уважаемые коллеги! Лечить в такой ситуации нужно не «дисбактериоз»,

Препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных наиболее частым грибковым патогеном — Candida albicans, является флюконазол (Дифлюкан). Это связано с его высокой эффективностью, даже при пероральном применении (хотя он выпускается и в инъекционных формах), и хорошей

дозу флюконазола можно увеличить в 2 - 3 раза, и это будет столь же эффе-' ктивно и безопасно. Однако необходимо учитывать, что в онкогематологи-

ко, происходит селекция устойчивых к нему других грибов рода Candida, отличных от С. albicans, например С. krusei.

цин В (здесь «эффективность» понимается как широта противогрибкового

риск смерти больного от прогрессирующего микоза, а на другой — риск летального исхода от токсического действия препарата. Значительно лучше переносится пациентами более чистый амфотерицин В зарубежного про-

зин (Анкотил), который чаще назначают в комбинации с другими антимикотиками, и всасывающиеся из просвета ЖКТ кетоконазол (Низорал) и интраконазол (Орунгал). Кетоконазол дешевле, но токсичнее флюконазола. Основное показание к интраконазолу - аспергиллез.

В России всего несколько лабораторий проводят полную видовую идентификацию грибов, а определение их чувствительности к антимикотикам остается нерешенной проблемой даже в США и Европе. Поэтому если необходимо лечить системный микоз в неспециализированном стационаре, то начинать нужно с флюконазола, поскольку С. albicans является наиболее вероятным возбудителем. Крайний резерв — амфотерицин В.

Внутриклеточные возбудители

Взавершение рассказа о микроорганизмах, вызывающих инфекцион-

В последние несколько лет встречаются оценки, что в 20 — 40 % случа-

ся, что р-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) ногликозиды (тот же гентамицин) не активны против внутриклеточных тогенов. Зато микоплазмы и хламидии чувствительны к макролидам,

Таблица 1

Основные потенциально патогенные микроорганизмы

матично из-за специфичности методов культивирования- В мире всего несколько бактериологических лабораторий выращивают патогены в культуре живой ткани и еще меньше могут проверить антибиотикограмму.

лечащий врач читает в бланке бактериологического анализа про зону угне-

такой стафилококк считается пенициллинрезистентным и ванкомицинчувствительным.

В табл. 2 приведены данные о диаметрах зон угнетения роста наиболее частых патогенов вокруг дисков с некоторыми антибиотиками. Спе-

стандартам США), которые регулярно обновляются. Во-вторых, в Методических указаниях нет данных о диаметрах зон к тем антибиотикам которые в 1983 году еще были недоступны в широкой практике, а то и не существовали, но сегодня имеются в каждой больнице, пусть и в ограниченном количестве.

убеждала одного из авторов, что в ее клинике клиндамицин — высокоэф-

к клиндамицину были устойчивы по разным отделениям около 40 % коагулазоположительных стафилококков (S. aureus) и около 60 % коагулазо

есть, устойчивость к клиндамицину существенно превышала уровень оксациллинрезистентности. Врач просто доверчиво следовала всеобщему убеждению, что линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) — антистафилококковые антибиотики, вместо того, чтобы перепроверить мнения фактами.

Не надо считать, что интерпретация бактериологической информации затруднена только в нашем Отечестве. В 1997 году были опубликованы результаты из 17 лабораторий 9 европейских стран по оценке резистентности

Проблема сбора клинического материала для анализов

Хватит обижаться на микробиологов. Данные об истинной структуре резистентности малодоступны еще по одной причине, которая на этот раз связана с лечащими врачами. Представим гипотетическую ситуацию. Микробиологическая лаборатория в 100 % случаев правильно идентифицирует патогены и не менее правильно определяет их чувствительность биотикам. Можно ли доверять отчету о структуре возбудителей стентности в больнице на основании данных из такой лаборатории?

Как это ни парадоксально, вопрос адресован Вам, уважаемые клиници-

сты. В каком случае Вы направляете материал на бактериологические анализы? Когда перебрали все доступные антибиотики, а с заболеванием справиться не удается? Тогда даже хорошо оборудованная лаборатория фиксирует лишь «госпитальную» инфекцию и выделяет бактерии, резистентные ко всем препаратам, которые назначались ранее. Этому отчету можно доверять, но с пониманием того, что эти микробы и эта резистентность — от тяжелых, долго леченных больных. Микробиологический отчет будет адекватно отражать то, что встречается у большинства пациентов, только если в больнице посевы делаются всем, кто госпитализирован, сразу при поступлении.

Глава3

Оценка эффективности антибиотиков

Микробиология, дурно понятая, увела врача от правды*.

Cruchet. 1955.

Из предыдущей главы следует, что авторы несут в себе некоторый заряд скепсиса. Наверное, следует объяснить чему же мы все-таки доверяем, что

Хотя мы только что обсуждали, что на практике бактериологические ре-

две крупные организации. Первая - NCCLS. Национальный комитет по клиническим и лабораторным стандартам, вторая - FDA, Администрация по контролю качества пищевых и лекарственных продуктов. Комитет (об-

каждого микроба к каждому антибиотику (во многих странах им тоже следуют). Например, если диаметр зоны угнетения роста микроорганизма 16 мм, то чувствительно, а если 15 — то слабо (промежуточно) чувствительно. А если 12 мм — то резистентно.

Администрация (орган правительства США) рассматривает данные микробиологических исследований, материалы клинических испытаний

Обращаем внимание, что, согласно первоисточнику, не микробиология врача не туда, куда следует, а ее дурное понимание.