Algoritmy_antibiotikoterapii

Часть2,

Алгоритмы

антибиотикотерапии

во различных стартовых схем лечения антибиотиками. Они максимально

Однако для тех больных, у которых стартовое лечение оказалось безус-

ля следует назначать ванкомицин. Если патоген грамотрицательныи, то альтернативы ограничены цефтазидимом, ципрофлоксацином, карбапенемом, цефепимом и амикацином. Поэтому очень часто обсуждение антибио-

ной септическому процессу, отсылка к ней вовсе не означает клинический сепсис, просто речь идет об универсальном алгоритме смены антимикробных препаратов в случае возникновения полирезистентной инфекции.

Микробиологическая диагностика повышает его эффективность. Так, располагая данными о чувствительности, из пяти средств для лечения

ся назначать по очереди, ориентируясь на клиническую эффективность. Ванкомицин при грамположительной инфекции эффективен всегда. Если же нет, значит, либо инфекция не грамположительная*, либо это вообще не инфекционно-воспалительный процесс. А, допустим, онкологическое заболевание. Или антибиотик назначен слишком поздно и уже развилась полиорганная недостаточность.

Альтернативные антибиотики. Какой выбрать?

Вбольшинстве алгоритмов указано несколько альтернативных анти-

биотиков, которые часто обладают равной эффективностью. Однако они могут различаться по цене и по частоте побочных эффектов.

Клафоран в России существенно дешевле Роцефина, однако последний

* Впрочем, выше уже обсуждалась такая проблема, как ванкомицинрезистент ность. К счастью, для России это не актуально

Глава9

Алгоритмантибиотикотерапиисептическогопроцесса

Универсальнаясхемасменыантибиотиков

Схема1

Когда поступает больной в септическом состоянии, антибиотикотерапию необходимо начинать немедленно. При этом нет возможности дожи-

ции. Поэтому спектр антимикробной активности назначаемых препаратов должен включать практически всех наиболее вероятных возбудителей. От стафилококков до синегнойной палочки. Комбинация антисинегноиного

кий барьер. Ко-амоксициллин в целом по эффективности сходен с цефало-

* Патриархи отечественной антибиотикотерапии рассказывают, что впервые ванкомицин в СССР закупался еще в 60-е годы для клиник кардиохирургии

споринами второй генерации, хотя у этого препарата есть и некоторые особенности. Во-первых, in vitro он более активен в отношении энтерококков, во вторых, он существенно чаще вызывает расстройства со стороны ЖКТ.

Кцефалоспорину второй генерации или ко-амоксициллину следует

добавить аминогликозид для повышения эффективности терапии против грамотрицательнои микрофлоры. При этом достаточно часто можно

можно назначать гентамицин, в противном случае лучше применять тобрамицин. Амикацин в России более активен, чем тобрамицин, но именно поэтому его лучше оставить в качестве антибиотика резерва при

Имеются ли более простые и дешевые альтернативные стартовые схемы лечения септического состояния? «Ампициллин-с-гентамицином» желательно отвергнуть сразу. Принципиальный недостаток этой комбинации —

ют с цефалоспоринов третьей генерации (за рубежом - и с четвертой) и карбапенемов. Формально это возможно. Многие из этих лекарств активны ггютив оксациллинчувствительных стафилококков и грамотрицательнои микрофлоры. В спектр антимикробной активности цефтазидима, цефепима и карбапенемов входит также синегнойная палочка. Однако, хотя

обсуждается ситуация, когда антибиотики ранее не назначались или же использовался» ампициллин-с-гентамицином». и поэтому патогены с высокой вероятностью чувствительны к цефалоспоринам второй генерации. Применение в таком случае более мощных антибиотиков ведет к неоправ-

лечащему врачу: «Опять Дардум давали». И, естественно, угадывает довства при этом, конечно, никакого нет. Просто цефалоспорины четвертой генерации и карбапенемы вполне предсказуемо и устраняют грамотрицательную микрофлору, в том числе нормальную.

И столь же предсказуемо не влияют на энтерококки и оксациллинрезистентные стафилококки, которые и обуславливают дальнейшее течение за-

и снижает его экономическую эффективность. (См. главу 5, Карбапенемы:

главу 7, Пробелы в спектре антимикробной активности; главу 7, Предотвращение селекции резистентных штаммов; таблицу 4).

Во-первых, грамположительные резистентные, энтерококки или оксациллинустойчивые стафилококки (обычные стафилококки будут уже уничтожены).

Во-вторых, грамотрицательные, но поскольку ампициллин или цефазолин не слишком активны в их отношении, высокого уровня резистентности ожидать пока не приходится.

В первом случае назначается ванкомицин (см. главу 1, Стафилококки). Однако на практике не всегда можно гарантировать, что в состав предпо-

для их подавления к ванкомицину можно добавить цефотаксим (или другой цефалоспорин третьей генерации). Первенство следует отдавать все-таки Клафорану потому что в России он более дешев, чем Дардум или Роцефин

(см. главу 5, Цефалоспорины третьей генерации). Хотя в педиатрии можно

он же Бисептол или Септрин. Почему именно Stenothrophomonas maltophilia резистентна ко всему, кроме этого препарата, изучают молекулярные биологи. Мы же просто рекомендуем назначить это лекарство в соответствующих случаях.

К любой из указанных схем можно при необходимости подсоединить противогрибковые препараты. Нистатин и леворин не всасываются со слизистых ЖКТ и используются профилактически. Когда же вдруг выявляется (как правило, после безуспешной затяжной антибиотикотерапии), что возбудителями системной инфекции являются грибы, следует назначить флюконазол (Дифлюкан). Сегодня это наиболее безопасное средство для лечения системных микозов. При необходимости его можно менять на другие, более мощные, но и более токсичные противогрибковые антибиотики.

Назначение метронидазола производится в случае предположения об участии в инфекционном процессе анаэробов. Обычно это абдоминальный и гинекологический сепсис, абсцессы легкого и мозга, подозрение на нагноение скрытой гематомы и ряд других ситуаций.

Глава 10

Алгоритмыантибиотикотерапии «внебольничной» пневмонии

Крупозная пневмония

Сегодня в подавляющем большинстве случаев диагноз «крупозная пневмония» не ставится. Более того, его нет в современных классификациях бронхолегочной патологии. Тем не менее, опытные врачи достаточно часто и успешно лечат определенную категорию больных пневмонией хорошо известным, хотя и забытым бензилпенициллином. Дело в том, что если клиническая картина заболевания соответствует тому, что видели старые доктора (клинически точное описание классической крупозной пневмонии можно найти в первой части романа Алексея Толстого «Хождение по мукам»), то возбудителем является пневмококк. Около 100 % штаммов которого в России чувствительны к бензилпенициллину. Недостатком данного тибиотика является то, что его необходимо вводить 6 раз в сутки. участковых врачей в ряде случаев назначать бензилпенициллин в день, конечно, облегчают жизнь медсестры, однако терапевтически