Algoritmy_antibiotikoterapii

К гликопептидным антибиотикам чувствительны только грамположительные возбудители. Зато практически все. включая энтерококки и оксациллинрезистентные стафилококки. Подобная микрофлора чаще всего представляет собой суперинфекцию после неудачного лечения цефалоспо-

ных пневмониях, в случае полимерассоциированных инфекций и при бактериальных эндокардитах. Еще одна область применения — псевдо ;лембранозный колит (см. главу 1, Анаэробы).

Из гликопептидных антибиотиков в России на данный момент доступен только ванкомицин. Второй — тейкопланин — проходит в стране процесс

это имеет значение для стран, в которых уже появились ванкомицинрезистентные энтерококки (см. главу 1, Энтерококки).

Тейкопланин несколько уступает ванкомицину в отношении коагулазо отрицательных стафилококков. Среди которых оксалиллинрезистентные штаммы достигают 50 % и которые являются основным этиологическим фактором полимерассоциированных инфекций. Одними из первых тейко ттланин начали использовать французские врачи. Французские микробио /гаги, соответственно, также одними из первых сообщили о появлении ь стационарах резистентных к нему стафилококков. К сожалению, дело не

сграничивается устойчивостью in vitro. Имеются клинические публикации о том, что в некоторых случаях, чтобы спасти больного, приходилось заменять тейкопланин на ванкомицин. В общем, до настоящего времени тейкопланин пока не стал стандартным антибиотиком для лечения резистентной грамположительной инфекции. Возможно, это также обусловленс большей, чем у ванкомицина, стоимостью.

чить и самим оксациллином, и цефазолином. А если патогенами являются полирезистентные стафилококки, рифампицин не замена ванкомицину. Потому что такие микроорганизмы чувствительны к ванкомицину в 100 % случаев, а к рифампицину примерно в 50 %.

лезной этиологии. При его назначении очень быстро вырабатывается ус-

штаммы микобактерий.

52

вом было хорошее проникновение в костную ткань. Однако сегодня многие антибиотики (фторхинолоны, цефалоспорины, фузидиевая кислота) накапливаются в кости не хуже, а то и лучше. В качестве особенностей противо-

виях линкозамиды проигрывают даже оксациллину (см. главу 2, Проблемы интерпретации), не говоря про ванкомицин.

Что касается выраженного влияния на анаэробы, на практике это оборачивается устранением нормальной микрофлоры кишечника. И, соответственно, частыми дисбиозами, вплоть до псевдомембранозного колита. Альтернативный препарат — метронидазол. Он обладает высокой эффективностью против анаэробов, особенно бактероидов. Его безопасность в отношении ЖКТ намного выше, чем у линкозамидов. Вероятно, клиндамицин можно использовать при медиастинитах или в челюстно-лицевой

(те же цефалоспорины второй-третьей генерации или карбапенемы) и метронидазол. Получается, что сегодня значение линкозамидов в лечении ин- фекционно-воспалительных процессов невелико.

Тетрациклины

Тетрациклины в больницах используются сейчас, как правило, лишь для лечения урогенитальной патологии, вызванной внутриклеточными патогенами. Это в основном диктуется спектром их антимикробной активности. С одной стороны, препараты эффективны против внутриклеточных возбудителей, а с другой — к тетрациклинам устойчиво свыше 50 % обычных микробов. (Кстати, в США резистентность респираторных патогенов к тетрациклинам существенно меньше, чем в нашей стране; вытекающие из этого различия обсуждаются в главе 12.) Значительные побочные эффекты также ограничивают использование данных препаратов. Наиболее известны в клинической практике тетрациклин, доксициклин (Вибрамицин), ме-

раза в сутки, метациклин и тетрациклин 3 — 4 раза. Кроме того, для докси-

54

Таблица 3

Микробиологические показания к применению антибиотиков

Глава6

Нежелательные явления при использовании антибиотиков

Дано: размер микроба и размер больного. Вопрос: в кого первым попадет антибио

тиком врач?

Занимательнаяантибиотика. Урок№надцать: «Нежелательныеявления"

Полностью безопасных лекарств не бывает. Даже от физраствора ет плохо, если его вводить много больному с отеком легких. То же * Специальный случай рассматривается в главе 16 Остеомиелиты.

56

Потому что у человека нет той клеточной стенки, синтез которой они ингибируюту микробов. Тем не менее, в клинической практике при назначении этих препаратов приходится встречаться с реальными нежелательными явлениями.

Для ампициллина и амоксициллина (и их комбинаций с клавулановой кислотой или другими ингибиторами р-лактамаз), особенно при приеме per os, характерны выраженные расстройства ЖКТ. Причиной считается высокая активность против энтерококков и анаэробов, то есть нормальной микрофлоры кишечника.

Цефалоспорины первой и второй генерации в целом высоко безопасные средства. Хотя в аннотации одного из них, цефамандола, указано такое нежелательное явление, как угнетение синтеза витамина К. Поэтому этот антибиотик (как и цефоперазон) может вызывать повышенную кровоточивость у резко ослабленных и кахектичных больных. Правда, и Дардум,

иМандол уже несколько лет продаются в России на миллионы долларов,

иавторам неизвестно ни одного, даже устного упоминания о возникновении такой проблемы.

Безопасность собственно молекул цефалоспоринов третьей и четвертой генерации, как и карбапенемов, также достаточно велика. Основные проблемы при их применении обусловлены селективным подавлением грамотрицательных возбудителей. В результате достаточно часто возникает суперинфекция грамположительными патогенами (см. главу 5, Карбапенемы). Кроме того, бывает суперинфекция неферментирующими грамотрицательными бактериями (например, синегнойная палочка), если они не входили в спектр антимикробной активности антибиотиков. Последнее справедливо для цефотаксима, цефтриаксона, цефоперазона. Нельзя забывать и о потенциальной грибковой суперинфекции.

Аминогликозиды

Побочные эффекты аминогликозидов хорошо известны. Это нефротоксичность и нейротоксичость. Последняя включает поражения слуха, вестибулярного аппарата и потенцирование миорелаксирующего действия анестезии. Реально оценить частоту токсических нарушений в клинике не представляется возможным. Все зависит от дизайна исследования, попросту, от того, что и как регистрируют. В одной публикации сообщают, что нефротоксическое действие гентамицина проявляется в 8 % случаев, а тобрамицина — в 4 %. В другой статье указывают 20 % для гентамицина и 10 % для тобрамицина. По амикацину данные также очень противоречивы. Условно можно принять, что наиболее безопасными являются нетилмицин и тобрамицина, гентамицин и амикацин примерно равны, а стрептомицин и канамицин лучше вообще не использовать вне специализированных фтизиатрических учреждений.

В зарубежных клиниках для повышения безопасности аминогликозидов (и некоторых других лекарств) проводят мониторинг концентрации в крови. В России, по понятным экономическим тельствам, этого не делается. Но существуют и дешевые способы

58

Ванкомицин

За ванкомицином традиционно числится 3 группы нежелательных явлений. Это сосудистые реакции, нефротоксичность и ототоксичность. При исследовании лекарства выяснилось, что оно состоит из двух фракций: ванкомицина А и ванкомицина В, Вторая из них есть собственно антибиотик, первая — вызывает побочные эффекты. С этим и связано требование Фармакопеи стран Европейского сообщества по составу фракций: ванкомицина В должно быть не менее 92 % (см. главу 5, Гликгопептпды).

Для современных высокоочищенных форм ванкомицина ото- и нефротоксичность трактуется не столь однозначно. Накопились данные, что большинство нежелательных явлений регистрируется у больных с уже имеющимися нарушениями функций слуха и почек. Либо при совместном назначении препаратов, отрицательно влияющих на указанные органы.

Одна из наиболее «тяжелых» комбинаций — ванкомицин с аминогликозидом. Есть публикации, что нефротоксическое действие этого сочетания

у врачей практически нет иного выбора. Вне опасных комбинаций нефроюксичность высокоочищенных форм антибиотика определить сложно. В качестве иллюстрации укажем работу [10], в которой выявился парадоксальный факт. Показатели функции почек в ходе лечения ванкомицином улучшаются. Если задуматься, то иначе и быть не может: в результате эффективной терапии происходит восстановление тканей после органотоксического действия бактериальных продуктов.

мерно с 20 до 5 %. Одно из объяснений этих осложнений: под влиянием фракции А происходит выброс гистамина. Не следует путать это с аллергией, антитела здесь не вырабатываются. Для уменьшения риска достаточно вводить антибиотик (желательно высокоочищенную форму) медленно, согласно инструкции — то есть в течение не менее одного часа в максимально разведенном виде. Считается, что тогда гистамин, попавший в кровеносное русло, успеет разрушиться. Более того, иногда продолжают терапию ванкомицином даже в случае развития сосудистых реакций. Под прикрытием антигистаминных средств курс лечения доводят до конца.

Макролиды

водят цифру, превышающую 20 %. Однако это не дисбиоз, который столь характерен для ампициллина или амоксициллина с клавулановой кислотой. Дело в том, что метаболиты эритромицина стимулируют мотилиновые рецепторы, повышающие тонус и моторику ЖКТ. В результате на фоне достаточно интактнои микрофлоры может развиться понос. Также случаи, когда из-за спазмов имитация «острого живота» была лной, что хирурги шли на операцию. Для новых макролидов ( лид) частота нарушений ЖКТ находится в пределах 5 %. Это связано с тем

60