Algoritmy_antibiotikoterapii

зультатов столь ювелирной работы предусмотрена профилактика послеоперационных осложнений с применением комбинации цефалоспорина второй генерации или ко-амоксициллина с антисинегнойным аминогликозидом (тобрамицин). Такое назначение сведет к минимуму и риск развития уроинфекции, и инфекции в области операции, и послеоперационной пневмонии. К тому же эта схема достаточно безопасна с точки зрения селекции резистентной микрофлоры и не относится к разряду дорогостоящих. В тех редких случаях, когда пневмония все-таки возникнет, ее следует лечить антибиотиками резерва согласно алгоритму 'Универсальная схема».

Терапияпневмониивотделениисосудистойхирургии

Основной патоген, для борьбы с которым назначаются антибиотики в сосудистой хирургии, — стафилококк. В связи с этим большинство пациентов должны профилактически или с лечебной целью получать оксациллин или цефазолин. Однако недостатком данных препаратов является слабая активность против гемофильной палочки и другой грамотрицательной микрофлоры. Поэтому если возникла пневмония, но отсутствуют другие признаки генерализации стафилококковой инфекции, то можно назначить цефалоспорины второй генерации. Они активны в отношении «домашних» грамотрицательных возбудителей. Сходными свойствами обладает амоксициллин с клавулановой кислотой, хотя на его фоне чаще возникают расстройства ЖКТ. У пациентов группы риска (сахарный диабет, другие сопутствующие заболевания) профилактическую антибиотикотерапию, не дожидаясь пневмонии, лучше сразу начать с цефалоепоринов второй генерации. Наиболее экономичный вариант - пероральные цефаклор или цефуроксим аксетил. К р-лактамным антибиотикам для усиления их активности против грамотрицательных микроорганизмов добавляется гентамицин

Если терапия цефалоспоринами второй генерации или колином оказалась безуспешной, то лечение продолжается согласно

ном, а при стафилококковых инфекциях рекомендуется использовать оксациллин или тот же цефазолин. Все эти антибиотики недостаточно активны

с цефалоспорином второй генерации или ко-амоксициллином. При неэффективности данных препаратов следует обратиться к алгоритму «Универ-

сальная схема».

В схемах лечения остеомиелита на определенном этапе в качестве анти-

У него есть пробел в антимикробном спектре — пневмококки. Поэтому прежде чем подозревать «госпитальную» пневмонию, следует реально оценить клиническую картину. Может быть, больной последние десять лет остеомиелит ничем не лечил, все эти годы работал, при госпитализации продолжал

дня добавить к терапии ципрофлоксацином антибиотик, в спектр которого входят пневмококки (цефазолин, макролид). Если процесс в легких будет разрешаться — продолжать лечение. В других клинических ситуациях необходимо подозревать госпитальную микрофлору и использовать соответствующие препараты резерва.

Базовыми антибиотиками для терапии гнойной патологии в аноректальной области служат ампициллин с гентамицином. Такая комбинация перекрывает и пневмококки, и гемофильную палочку. Поэтому «домашние» пневмонии на фоне такого лечения возникают редко. Если инфекционно-

«Госпитальная», или «нозокомиальная» пневмония

Еще раз повторим определение ВОЗ «госпитальной» инфекции (и пневмонии): это тот инфекционно-воспалительный процесс, который

две категории, «ранние « и «поздние». Однако при более внимательном рас

Рекомендации Американского торакального общества

В качестве дополнительной проверки предлагаемых схем лечения «госпитальной» пневмонии можно сопоставить их с Руководством Американского торакального общества (оно переведено на русский язык [17]). Ока-

шения микроэкологии ЖКТ, вплоть до псевдомембранозного колита.) Возторых, за океаном более широко рекомендуются антисинегнойные пенициллины в комбинации с ингибиторами р-лактамаз, например пиперациллин/тазобактам. Из наших алгоритмов они исключены, потому что по

третьих, некоторые американские алгоритмы при высоком риске стафи

вого антибиотика, однако дороже и, соответственно, малоприемлемо отечественных условий. Выражение «возможно» подразумевает отсутст-

104

вой микрофлоры. Наверное, здесь уместно напомнить, что в некоторых клиниках США доля ванкомицинрезистентных штаммов среди энтерококков уже сегодня достигает 20 %.

«Группы риска» или «предшествующая антибиотикотерапия»?

Более существенными, чем расхождения в наборе антибиотиков, пред-

наличия сахарного диабета, абдоминальной операции или предыдущей

мы считаем, что при пневмонии у него вполне можно использовать цефало-

ков. Это и дешевле, и позволяет уменьшить «селекционное давление» антибиотиков резерва на микрофлору.

Можно проанализировать и другой пример — такой фактор риска из ре-

что в таком отделении циркулирует конкретный полирезистентный штамм

Однако в каждой больнице все видят собственными глазами, что эти реанимационные штаммы не взывают заболевание у врача или медсестры. (Если недостаточно аргументированно выглядит ссылка на то, с киваемся каждый день, можно указать, например, весьма отечественную работу, в которой показано, что медицинский является носителем полирезистентных штаммов, вызвавших гнойно-сеп

Глава 15

Алгоритмы антибиотикотерапии бронхитов

Антибиотикотерапияострыхбронхитов*

При острых бронхитах бактериальными возбудителями являются те же

пии обоих клинических состояний весьма сходны (см. главу 10, «Домашние» пневмонии, схема 1), за одним исключением. В случае острого бронхита ле-

ке это проявляется тем, что острые бронхиты нередко успешно лечатся комбинацией гентамицина с ампициллином или цефазолином, цефалоспоринами второй генерации, амоксициллином с клавулановой кислотой.

Тем не менее, при острых бронхитах макролиды выдвигаются на первое

ний. Так, ампициллин с гентамицином и ко-амоксициллин являются оптимальными стартовыми антибиотиками в абдоминальной хирургии, при пиелонефритах и в гнойной хирургии промежностной области. Цефалоспорины второй генерации применяются для стартовой терапии жизнеугрожающих состояний и при более легкой патологии, но у больных группы риска. Если ограничить использование р-лактамов при острых бронхитах, когда вместо них можно применять макролиды, то они дольше сохранят

* Необходимо учитывать, что далеко не во всех случаях при остром значают антибиотики. Приведенные в данном разделе рекомендации к тем ситуациям, когда решение использовать антибактериальные уже принято. На основании каких именно критериев это решение книге не обсуждается.

чности, будет пероральный прием цефалоспоринов второй генерации или

или цефазолина с гентамицином.

В очередной раз укажем на то, что использование фторхинолонов в качестве эмпирической терапии бронхолегочной патологии может привести

кнеудаче. Даже ципрофлоксацин малоактивен против пневмококков —

наиболее распространенных возбудителей острых и хронических бронхитов и «домашних» пневмоний. Вскоре на российский рынок выходят фторхинолоны с антипневмококковой активностью, например грепафлоксацин (Раксар). Подобные препараты могут являться высокоэффективными средствами для стартовой терапии бронхолегочной патологии у больных группы риска, в частности, у пожилых. Однако бесконтрольное массовое

собны утратить свое значение антибиотиков резерва для борьбы с полире-

Глава 16

Алгоритмыантибиотикотерапиивгнойнойхирургии

Стрептодермии, рожистые воспаления

Поскольку возбудителями данной патологии являются стрептококки, чувствительные ко всему (кроме аминогликозидов и фторхинолонов). то больному можно назначить даже бензилпенициллин. Однако его инъекции надо делать 6 раз в день. Цефазолин можно вводить 2 раза в сутки. Л еще проще и дешевле дать больному пероральные антибиотики: макролиды, цефалексин или цефадроксил. Правда, с позиции долговременной политики предотвращения резистентности макролиды лучше оставить в препаратов для лечения острой инфекции дыхательных путей. 'Гак, ляндии удалось снизить резистентность к макролидам за счет ния их использования при инфекциях кожи и мягких тканей.