Algoritmy_antibiotikoterapii

ратуре существует множество различных предложений по антимикробной терапии при агранулоцитозах, а значит, наиболее рациональные схемы пока не отработаны. Мы будем исходить из того факта, что пневмония при агранулоцитозе - основная причина смерти таких больных. Соответственно

ного спектра — карбапенем или цефепим. Также следует добавить противогрибковый препарат. В ряде публикаций описывают включение в схемы лечения амикацина, однако, в комбинации существенно повышается нефротоксическое действие и ванкомицина, и аминогликозида. Другой способ усиления антибиотикотерапии — назначение ципрофлоксацина. Необходимо оценить возможность его приема внутрь. Это позволит снизить веро-

os окажет и системное действие. Для того чтобы обеспечить в просвете кишечника активность против грамотрицательных бактерий, в том числе неферментирующих, внутрь назначается полимиксин. которые системно не применяется.

Из предыдущего абзаца следует, что больной с пневмонией на фоне

•Первый: насколько оправдана подобная массивная терапия?

•И второй: можно ли что-либо упростить?

Попробуем разъяснить свою позицию. Массивность назначений обусловлена тем, что терять уже нечего; по некоторым публикациям, критерием эффективности антибиотикотерапии служит, например, число больных,

на фоне агранулоцитоза получает цефалоспорин второй генерации или ко-

из антибактериальных препаратов ранее не принимать. Однако в боль-

ет пневмония, то требуется та терапия резервными препаратами, описана выше.

92

рии пациентов грамотрицательные бактерии редко участвуют в развитии деструкции в легких, тем не менее, в назначения можно добавить гентамицин. Если эмпирическая терапия оксациллином, цефазолином или цефалоспоринами второй генерации оказалась неэффективной, то лечение необходимо продолжать согласно алгоритму «Универсальная схема». В случае сохранения грамположительных патогенов он подразумевает использование ванкомицина.

Бывают клинические ситуации, когда ванкомицин целесообразно назначить сразу. Речь идет о деструктивных пневмониях у больных с подключичным катетером (или эндопротезами сосудов). Стартовая терапия гликопептидом обусловлена тем, что основные возбудители при полимерассоциированных инфекциях — коагулазоотрицательные стафилококки, которые примерно в 50 % случаев являются оксациллинрезистентными.

У другого контингента больных, а именно ослабленных людей старшего возраста, в частности, при хронической алкогольной интоксикации, этиологическим фактором острой деструктивной пневмонии нередко бывают клебсиеллы. Хотя нельзя исключить и стафилококки. Поэтому эмпирическая антибиотикотерапия должна сразу начинаться с цефалоспоринов второй генерации или ко-амоксициллина.

Отдельно следует обсудить возможность использования цефалоспоринов третьей генерации для эмпирической терапии острого деструктивного процесса в легких. Если подходить только с точки зрения спектра антимикробной активности, то эти препараты вполне можно использовать. Цефотаксим (Клафоран), цефтриаксон (Роцефин, Лонгацеф, Офрамакс) или цефоперазон (Цефобид, Дардум) перекрывают оксациллинчувствительные стафилококки, а против грамотрицательных возбудителей даже более активны, чем цефамандол или цефуроксим. Однако, как это уже неоднократно обсуждалось, цефалоспорины третьей генерации нередко (а карбапенемы — часто) приводят к селекции полирезистентной грамположительной микрофлоры. То есть врач своими назначениями ведет дело к тому, что для борьбы с энтерококками или оксациллинрезистентными стафилококками придется назначать ванкомицин (см. главу 5, Карбапенемы).

Антибиотикотерапия абсцессов легких и эмпиемы плевры

Если попытаться оценить вероятного возбудителя абсцедирующей пневмонии или эмпиемы плевры, то можно с уверенностью сказать, что микрофлора при этих заболеваниях смешанная. Грамположительная, грамотрицательная, анаэробная и, нередко, все одновременно. Поэтому для эмпирической антибиотикотерапии желательно применять цефалоспори ны второй генерации или амоксициллин с клавулановой кислотой аминогликозид плюс метронидазол. Плюс соблюдение основного гнойной хирургии — дренирование очага тем или иным способом (

94

тонита, по поводу которого только что была сделана экстренная операция Вероятные патогены в брюшной полости — кишечная палочка и другие эн теробактерии, энтерококки, анаэробы. В легких же можно ожидать, как это ни парадоксально, банальные пневмококки, гемофильную палочку и, реже что-нибудь типа кишечной палочки (вследствие транслокации грамотрицательных энтеробактерий из брюшной полости в системный кровоток и затем их вовлечения в патологический процесс в легких). Ведь больной

только что поступил «по скорой помощи», антибиотиков не получал, поэтому возбудителями являются его собственные эндогенные микробы, которые обитают в ЖКТ и в легких. Без особой резистентности. А пневмония развилась не в результате высокой вирулентности микроорганизмов, а потому, что у ослабленного пациента из-за неадекватного обезболивания возникла гиповентиляция и, соответственно, нарушение микроциркуляции р легких. Давно известно, что лучший способ борьбы с послеоперационным:-? пневмониями в отделениях абдоминальной хирургии, во-первых, хорошее обезболивание, во-вторых, раннее вставание. Простые ампициллин с ген тамицином в данном случае обеспечат лечение и локального перитонита, и пневмонии. Более надежно в этой комбинации заменить ампициллин на

мом, цефоперазоном, цефтриаксоном). В условиях, когда хирургическое пособие и комплекс интенсивных мероприятий выполнен адекватно, тяжесть

бактерии (синегноиная палочка, ацинетобактер). Наиболее эффективное эмпирическое назначение по поводу такого абдоминального сепсиса — ванкомицин с ципрофлоксацином или цефтазидимом (плюс метронида зол). При устойчивости к ципрофлоксацину или цефтазидиму ванкомицик можно комбинировать с карбапенемом или цефепимом*. А где же тут пневмония? Наверное, о ней на фоне ванкомицина с ципрофлоксацином (карба пенемом, цефепимом) и метронидазолом можно особенно не беспокоиться Подобное лечение эффективно против всех возможных возбудителей, в том числе локализующихся и в легких. Когда (если) больной встанет и пневмония разрешится.

* Монотерапия этими антибиотиками с высокой вероятностью может к энтерококковому сепсису, при котором все равно потребуется ванкомицин

96

спектр действия которых входят неферментирующие грамотрицательньк бактерии (цефтазидим, ципрофлоксацин, карбапенемы. цефепим). Хотз

сте с ванкомицином, поскольку такое сочетание нефротоксично.

Антибиотикотерапияпневмониивотделенииурологии

Антибиотикотерапия пневмонии на фоне пиелонефрита или мочекаменной болезни

Стартовая терапия пиелонефритов должна быть направлена против основных возбудителей этой патологии: кишечной палочки, энтерококков,

же антибиотики эффективны и в отношении патогенов, вызывающих «домашнюю» пневмонию — пневмококков и гемофильной палочки. Однако пневмония у физически крепких пациентов молодого или среднего возраста после оперативного вмешательства по поводу мочекаменной болезни возникает редко. Чаще она бывает либо у пожилых больных, либо у пациентов с различными факторами риска, например с сахарным диабетом.

с клавулановой кислотой, к которому для усиления активности мотрицательной микрофлоры следует добавить гентамицин. Альтерна-

98

цин, амикацин или карбапенемы. Если пневмония возникла на фоне антисинегнойной терапии ципрофлоксацином или аминогликозидом, то, как это не парадоксально, возбудителем может быть банальный пневмококк. Поэтому прежде чем назначать карбапенемы или ванкомицин, в схему лечения следует ввести амоксициллин с клавулановой кислотой или цефало-

никто не берется утверждать, что в инфекционном процессе кроме синегнойной палочки на катетере и пневмококка в легких не участвуют другие микробы. Поэтому лучше дать антибиотики более широкого спектра.)

цину вышеупомянутых р-лактамов, то речь идет о суперинфекции. Цефтазидим или карбапенемы, скорее всего, привели к селекции устойчивой

буется добавить ванкомицин. Суперинфекция может быть грибковой этио -

тер возбудителей нельзя и, соответственно, трудно выбрать антибиотик эмпирически. Здесь требуется помощь микробиологов, которые должны сказать, грамположительныи или грамотрицат ельный патоген повинен в инфекции. Если же микробиологическое исследование невозможно и эм лирического назначения избежать не удается, надо заменить текущую терапию ванкомицином в комбинации с карбапенемом или цефепимом. В общем, смотри алгоритм «Универсальная схема».

Антибиотикотерапия пневмонии ни фоне урологических реконс труктивных операций

Реконструктивные пластические операции в урологии весьма трудоем • ки и требуют высокой техники от оператора. Поэтому для сохранения р^

* Скоро на рынок выйдут новые фторхинолоны (спарфлоксацин, цин). Они обладают активностью против пневмококков и бактерий. У них также есть антисинегнойная активность, хотя и меньшая, чем у ципрофлоксацина. Однако делать прогнозы об их

пользовании при пневмониях в отделениях урологии пока преждевременно

100