Algoritmy_antibiotikoterapii

посомальный амфотерицин В, но кто это оплатит? И еще один вопрос,

учета которого нельзя вылечить, тем более экономно - предотвращение селекции резистентных штаммов. В главе 5 мы попробуем охарактеризовать антибиотики (в ряде случаев их группы) в соответствии с тремя указанными критериями.

Глава4

Принципы классификации антибиотиков

Антибиотики бывают двух видов: внутри венные и остальные.

КузьмаПрутков, хирург

Антибиотики и синтетические противомикробные средства

Существует много классификаций веществ, от которых умирают микро бы. В частности, эти лекарства делят на антибиотики и синтетически: противомикробные препараты. Предполагается, что первые из них проду цируются некими живыми организмами и ближе к матери-природе, а дру гие — находка химиков. Правда, сегодня трудно найти эффективный анти биотик, к молекуле которого химики не подвесили бы какой-нибудь длин ный радикал или, как минимум, отдельный атом. Если же принять в расчет средний образовательный уровень возбудителей, то можно предположить, что для синегнойной палочки проблематично квалифицированно разобраться в том, от чего именно она погибает: от антибиотика цефтазидима или от синтетического средства ципрофлоксацина. Поэтому в этой книге принято следующее упрощение- любой антимикробный препарат называется антибиотиком.

Антибиотики бактерицидные и бактериостатические

Авторы также хотят облегчить себе жизнь еще одним способом: они не будут упоминать, какой препарат бактериостатический а какой — бакте рицидный. «Цидный» антибиотик или «статический», лечение может быть успешным лишь в случае чувствительности к нему патогена Такой прими тивизм противоречит одному из классических принципов рациональной антибиотикотерапии: «Нельзя комбинировать бактериостатические и бактерицидные антибиотики». Вот мы не знаем, кто из них какой, возьмем и назначим одновременно оба. В результате долгих раздумий над иллюст

рацией нехороших последствий этого грубого нарушения у нг.с получилась примерно такая умозрительная конструкция: «У больного синегнойная ин фекция мочевыводящих путей, резистентная к ципрофлоксацину. Поэтому

32

• бронхолегочную патологию, вызванную внутриклеточными патогенами, лечат макролидами.

То есть речь идет о попытках классифицировать антибиотики по особенностям спектра противомикробной активности. И соответственно, по микробиологическим показаниям к клиническому применению.

Легко объяснить, почему подобная классификация широко не используется. Слишком уж уязвима она для критики. Как это цефазолин только против грамположительной инфекции?! Он разве не эффективен против

ной флоры?! Разве они не активны против оксациллинчувствительных стафилококков?! Ну, активны. Почему это ципрофлоксацин антисинегнойный, а норфлоксацин нет?! Ну, чувствительны к норфлоксацину 50 % штаммов Pseudomonas. А к ципрофлоксацину — 80! А цефазолин мы используем там, где стафилококки есть (маститы, флегмоны, остеомиелиты), а кишечной палочки нет! А там, где есть Е. coli, мы ампициллин с гентамицином даем! Потому что дешевле! И если у больного после третьей генерации цефалоспоринов возникает грамположительная суперинфекция, то ее ничем, кроме ванкомицина, не возьмешь! И нечего тут про МПК и металло-

лен, а к цефамезину резистентен! (Авторы не шутят, мы на самом деле дер-

споры, и не просто все это.

Такую классификацию легко раскритиковать, но она позволяет быстро выбрать необходимый антибиотик в той или иной клинической ситуации. Поэтому далее мы будем указывать, помимо прочего, микробиологические показания к клиническому применению противомикробных средств, игнорируя возможную критику.

Глава 5

Характеристика антибактериальных препаратов

Бери, что хочешь, и плати за это.

ФрэнкГерберт. "ЕретикиДюны»

-лактамные антибиотики

К р-лактамным антибиотикам относятся те препараты, которые разрушаются р-лактамазами. Или не разрушаются некоторыми из них, потому что включают в себя ингибиторы этих ферментов, р-лактамов существует

* Кстати, мы не знаем, как следует относиться к микробиологам в этом Чисто теоретически, цефазолин и цефамезин — одна и та же молекула практике, в лаборатории, могли проверить чувствительность к цефамезину и цефазолину отечественного производства. И подобная биотикограмма может объясняться различием в содержимом флаконов.

34

вают плазмидные и хромосомные. Первые продуцируются в основном «домашними» возбудителями, вторые — распространены в отделениях интенсивной терапии.

Плазмидные — это пенициллиназы (те, что разрушают бензилпенициллин и ампициллин) или что-нибудь такое же мирное, продуцируемое кишечной или гемофильной палочкой, или там Klebsiella pneumoniae. Хочешь, «заингибируй» клавулановой кислотой, сульбактамом или тазобактамом, хочешь — дай цефалоспорин второй или третьей генерации. Больной вы-

38

Хромосомные р-лактамазы продуцируются серрациями, клебсиеллами,

«госпитальными» возбудителями. И некоторые из них разрушают все р-ла- ктамы, включая цефалоспорины и третьей и четвертой генерации, и карбапенемы. В клинической практике не существует ингибиторов хромосомных р-лактамаз.

Тем не менее на рынке есть комбинация «антисинегнойного» пиперациллина с ингибитором плазмидных р-лактамаз тазобактамом. То есть неферментирующая грамотрицательная бактерия у больного разрушает

ло 18 долларов за одну инъекцию. Инъекций (препарат вводится только внутривенно) требуется 3 — 4 в день. Единственное терапевтически обоснованное показание для подобного антибиотика - случаи выработки грамотрицательной микрофлорой плазмидных р-лактамаз «расширенного действия» в умеренных количествах. Если же для патогена отмечена ги-

39

тивность только против стафилококков — не маловато ли° А ведь это почтк вся гнойная хирургия: панариции, флегмоны, маститы, раневая инфекциг: мягких тканей. Оксациллин достаточно успешно используют в педиатрии при гематогенных остеомиелитах, хотя гнойные хирурги во взрослы? стационарах его не любят, поскольку он не создает достаточно высоких концентраций в кости. Добавьте сюда деструктивные пневмонии у ране: здоровых лиц молодого и среднего возраста — основной патоген тоже ста филококк. Этот антибиотик может занимать достаточно почетное месте в клинике, тем более что дешев Однако цефалоспорины первой генерации переносятся больными существенно легче. И спектр антимикробной активности у них несколько шире, и в ткани тот же цефазолин проникает лучше, и вводить его надо только 2 раза в день. А оксациллин — 3-4 раза В общем, если есть в клинике хоть немного денег, врачи предпочитают цефалоспорин. Метициллин — менее удобный исторический предшественник оксациллина.

Отдельно следует обсудить ампиокс, комбинацию ампициллина с оксациллином. Препарат создавался несколько десятилетий назад с идеей сов

в 3 раза меньше, чем в индивидуальной лекарственной форме, и его терапевтические концентрации в очаге инфекции не создаются. Поэтому если необходимо бороться со стафилококковой инфекцией, ампиокс назначать бесполезно.

В главе 1 при обсуждении стафилококков было достаточно много места уделено проблеме оксациллин(метициллин)резистентности. Поэтому здесь лишь кратко повторимся, что резистентность стафилококков к оксациллину — индикатор полирезистентности. Все антибиотики имеют огромную вероятность оказаться клинически бесполезными. Здесь препарат выбора

— ванкомицин. Поэтому в алгоритмах антибиотикотерапии в случае безуспешного лечения грамположительной инфекции оксациллином (и любым цефалоспорином) жестко, без всяких вариантов указано: ванкомицин.

Цефалоспорины первой генерации

В нашей стране наиболее широко употребляются цефазолин (он же цефамезин, он же Кефзол) и цефалексин (его можно принимать внутрь). К пероральным цефалоспоринам первой генерации также относится цефадроксил (Дурацеф). В отличие от цефалексина, его можно принимать 1 — 2 раза в день.

Да, конечно, цефазолин активен против кишечной палочки, а также

му трактовать цефалоспорины первой генерации как антибиотики чения грамположительной инфекции. Они отлично работают птококков и оксациллинчувствительных стафилококков. И при флегмонах, маститах, остеомиелитах, «домашних» пневмониях Цефа

АЛ