15. Фибриляция желудочков: диагностика, неотложная помощь.

Диагностические ориентиры фибрилляции желудочков: 1. Состояние клинической смерти

2. Электрокардиографические а) при фибрилляции желудочков: - регулярные, ритмичные волны, напоминающие синусоидную кривую; - частота волн 190-250 в мин.; - между волнами нет изоэлектрической линии; - зубцы Р и Т не определяются; б) при мерцании желудочков: - непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению волны; - между ними нет изоэлектрической линии: - частота их 150 - 300 в мин. Причины

фибрилляции желудочков: - органические заболевания сердца (прежде всего, острый инфаркт миокарда); - нарушение гомеостаза (гипо- или гиперкапния, гипокалиемия, диабетический кетоацидоз); - травмы грудной клетки; - лекарственные вещества (сердечные гликозиды, хинидин, лидокаин и др.); - воздействие электрическим током (особенно переменным или удар молнией); - гипотермия (ниже 28° С). Неотложная помощь при фибрилляции желудочков 1. Прекордиальный удар - резкий удар по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой (если дефибриллятор наготове, лучше воздержаться). 2. Тревога (вызов реанимационной бригады). 3. Непрямой массаж сердца, ИВ Л, подготовка к дефибрилляции. 4. Проведение дефибрилляции разрядом 200 Дж. Если фибрилляция желудочков сохраняется - немедленно выполняется второй 300 Дж, при необходимости третий с максимальной энергией 360-400Дж. (Применение сразу высоких значений энергии увеличивает риск постконверсионных осложнений). 5. При неэффективности - внутрисердечно или в/в лидокаин 100-200мг (укорачивает Q-T, чем снижает порог дефибрилляции), или обзидан до 5 мг (уменьшает различия в рефрактерности в различных участках миокарда). 6.

Повторная дефибрилляция. 7. Если фибрилляция желудочков сохраняется - бикарбонат натрия в/в, инфузия лидокаина - 2 мг/мин. (или 100 мг в/в струйно каждые 10 мин.), поляризующая смесь, сульфат магния в составе поляризующей смеси, или отдельно, в/в струйно 1-2г за 1-2мин. (если эффекта нет, повторно через 5-10мин.). 8. Повторная дефибрилляция. 9. Если фибрилляция желудочков сохраняется - продолжить с этапа №7. Может помочь также введение адреналина 1 мг в/в (в западной литературе часто рекомендуется на этапе соответствующем №5 по 1 мг каждые 3-5мин.), хлористого кальция 10%-10,0 в/в. Применяя бикарбонат и препараты калия, важно не допустить развития алкалоза и гиперкалиемии. 10. Если ритм восстановлен - симптоматическая терапия (сосудистые средства); коррекция кислотно-щелочного равновесия; профилактика фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии - лидокаин, сульфат магния, препараты калия.

Внезапная смерть – это смерть, наступившая внезапно, или не позднее 6 часов от начала сердечного приступа в присутствии свидетелей.

В подавляющем большинстве случаев причиной внезапной смерти служит фибрилляция желудочков, реже – асистолия и электромеханическая диссоциация, развившиеся у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), у спортсменов на высоте нагрузки и т.д.

Внешними признаками клинической смерти являются:

• потеря сознания;

• отсутствие пульса на магистральных артериях, тоны сердца не прослушиваются;

• прекращение дыхания (может быть агональное дыхание в течение 30-60 сек);

• быстрое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет;

• однократные тонические судороги;

– при записи ЭКГ – трепетание или фибрилляция желудочков.

Стратегия семейного врача – проведение реанимационных мероприятий в догоспитальном объёме (см.), с последующей немедленной госпитализацией в специализированный стационар.

Тактика семейного врача: экспресс-диагностика причины внезапной смерти, вызов реанимобиля скорой помощи, с параллельным незамедлительным проведением реанимационных мероприятий.

Экстренная помощь:

• положить больного спиной на твердую, ровную поверхность;

• нанести короткий, очень энергичный удар по грудине над областью сердца;

• если эффекта нет (сердечная деятельность не восстановилась), без промедления приступают к закрытому массажу сердца, одновременно – искусственной вентиляции лёгких (предварительно обеспечив проходимость верхних дыхательных путей) при работе одного врача в соотношении 15:2, при наличии помощника – 5:1; ввести лекарственные средства:

• при желудочковой фибрилляции – 1 мл 0,1% р-ра адреналина в/в, увеличивая дозу препарата (1, 3, 5, 7 мг) каждые 3-4 мин. при неэффективности реанимационных мероприятий. Если не осуществлен венозный доступ, адреналин вводится эндотрахеально;

– при наличии дефибриллятора – начальная серия дефибрилляций с энергией импульсов 200 Дж, 200-300 Дж, 360 Дж. При неэффективности, последующие дефибрилляции разрядом 360 Дж проводят через 30-60 сек. после каждого введения адреналина;

• действовать по схеме: препарат → массаж сердца и ИВЛ → дефибрилляция;

• при неэффективности вводится орнид 5 мг/кг, ИЛИ новокаинамид 1 г, ИЛИ амиадорон (кордарон) 150-450 мг в/в, с последующей через 30-60 сек. дефибрилляцией 360 Дж. При необходимости, повторить введение препарата через 15-20 мин.;

• при асистолии – 1 мл 0,1% р-ра адреналина в/в, увеличивая дозу препарата в 2 раза каждые 3-4 мин.; 1 мл 0,1% р-ра атропина в/в, повторяя через 3-5 мин. (до 3 мл); наружная кардиостимуляция;

• при затянувшейся остановке кровообращения в/в вводится бикарбонат натрия (3 мл/кг 4% р-ра).

Дефибрилляцию (или кардиостимуляцию) и введение лекарственных препаратов осуществляют на фоне постоянно проводимых закрытого массажа сердца и ИВЛ.

Реанимацию приостанавливают на 5 сек. к концу 1-й минуты и затем каждые 2-3 минуты, чтобы определить, произошло ли восстановление спонтанного дыхания и кровообращения.